1、感染性心内膜炎王玉璟心血管内科教学内容与要求v授课时数授课时数2学时学时v目的要求：目的要求：掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗 熟悉感染性心内膜炎的病因及发病机制 了解感染性心内膜炎的病理特点v重点：感染性心内膜炎临床表现，诊断标准重点：感染性心内膜炎临床表现，诊断标准v难点：难点：微血管炎，微血栓体征微血管炎，微血栓体征 定义v 感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)定义定义 病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成 受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎 瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形
2、成赘生物 菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖 病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用v 受累部位受累部位 瓣膜为最常受累部位，其次是间隔缺损部位、腱索与心壁内膜 v 赘生物特点赘生物特点 大小形态不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞流行病学v IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，欧洲数据患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，欧洲数据 每年 3/10 万-10/10 万 随年龄升高，70-80 岁老年人为每年 14.5/10 万 男女之比2:1 主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因 v 我国我国IE患病平均年龄增大，风湿性瓣膜病降低患病平均年龄增大，风湿性瓣
3、膜病降低 人口的老龄化，老年退行性瓣膜病增加 人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加,医源性获得性感染性心内膜炎更为常见 静脉用药等导致右心IE患病率增加，风心病发病率下降 有效抗生素的使用、滥用，无心脏病基础或顽固感染性IE增多v 超声检出赘生物明显提高超声检出赘生物明显提高v 我国从病例报告来看，链球菌和葡糖球菌感染居最前列我国从病例报告来看，链球菌和葡糖球菌感染居最前列v 本病死亡率高、预后差本病死亡率高、预后差 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加 初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高分类v按病程分按病程分第八版教材分类/发病机制v 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎链球菌和
4、葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%.亚急性至少占据2/3的病例发病与以下因素有关 血液动力因素：器质性心脏病基础 非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜v 人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 早期人工瓣膜心内膜炎葡萄球菌多见，晚期人工瓣膜心内膜炎草绿色链球菌常见 静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性 致病菌最常来源于皮肤，主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 临床表现v 复杂多样复杂多样感染可造成瓣叶溃殇或穿
5、孔，导致瓣膜关闭不全感染向邻近组织蔓延，可产生瓣环服肿主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉 可导致心绞痛或心肌梗死二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节 炎、心包炎等赘生物脱落后形成的栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死，临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管口径、器官的侧支循环是否丰富等有关小的栓子仅在尸检时才发现。栓塞较大的血管可导致器官缺血或梗死感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿;还可引起感
6、染性血管炎或血管瘤，通常发生在脑动脉、肠系膜动脉、脾动脉、冠脉或肺动脉v 临床表现差异很大临床表现差异很大最常见表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常，脑、肺或脾栓塞等老年患者及免疫抑制状态患者的临床表现常不典型，发热的发生率较低 临床表现v 新出现的反流性心脏杂音新出现的反流性心脏杂音:8085%的患者可闻及心脏杂音的患者可闻及心脏杂音v 不明来源的栓塞不明来源的栓塞v 不明原因的脓毒症不明原因的脓毒症(特别是可导致特别是可导致IE的病原体的病原体)v 发热发热(高龄、抗生素治疗后、免疫抑制状态、病原体毒力弱或不典型可无发高龄、抗生素治疗后、免疫抑
7、制状态、病原体毒力弱或不典型可无发热热)。发热伴以下表现应考虑。发热伴以下表现应考虑IE:心脏内人工材料(如人工瓣膜、起搏器、置人式除颤器、外科修补片或导管等)1E病史瓣膜性或先天性心脏病史其他IE易感因素(如免疫抑制状态或静脉药瘾者等)高危患者近期曾接受导致菌血症的操作慢性心力衰竭证据新出现的传导障碍典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性(微生物学表现可早于心脏表现)血管或免疫学表现:栓塞、Roth斑、线状出血、Janeway损害或0s1er结节局部或非特异性神经学症状和体征肺栓塞和(或)浸润证据(右心IE)不明原因的外周脓肿(肾、脾、脑或脊柱)临床与实验室诊断方法v 血培养血培养
8、:这是诊断这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础的重要方法，也是药敏试验的基础血培养阴性，IE的发生率为2.5%-31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响血培养阴性时应调整检测方法v 超声心动图超声心动图经胸及经食管超声心动图诊断敏感性分别40%-63%和90%-100%主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜瓣周瘘v 组织学、免疫学及分子生物学技术组织学、免疫学及分子生物学技术瓣膜或栓子的病理学检查是诊断IE的金标准，还可指导药物治疗电子显微镜检查敏感性高，但耗时且昂贵直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法也可检测病原体，但有待进一步试验确定其诊断意义对外科切除的瓣膜或赘生物进行
9、组织匀浆并培养，以检测细菌种类织培养阴性的患者，PCR技术可快速可靠检测苛养及不可培养的IE病原体原位 PCR技术具有在组织切片上直接对病原菌定位、定性检测的优点，但组织固定后其敏感性可能会降低PCR方法亦可用于检测血液标本中的致病菌，其阳性结果可作为IE的重要诊断标准，但在临床价值上仍不能超越血培养IE诊断标准及其局限性(推荐使用改良的Duke诊断标准)v主要标准主要标准 血培养阳性 2次独立血培养检测出IE典型致病微生物:草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌 持续血培养阳性时检测出IE致病微生物:间隔12h以上取样时，至少2次血培养阳性;首末次取
10、样时间间隔至少1h，至少4次独立培养中大多数为阳性或全部 3次培养均为阳性 单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相1 IgG抗体 滴度 1:800 心内膜感染证据 心脏超声表现:赘生物、服肿或新出 现的人工瓣膜开裂 新出现的瓣膜反流 Duke诊断标准v 次要标准次要标准易发因素:易于患病的心脏状况、静脉药瘾者发热:体温38血管表现:重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉 菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害免疫学表现:肾小球肾炎、0s1er结节、Roth斑或类风湿因子阳性微生物学证据:血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据v 明确诊断需满足下列明确诊断需满足下列3条之一条
11、之一符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准疑似诊断需有下列2条之一 符合1条主要标准和1条次要标准 符合3条次要标准v 在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断标准敏感性下降，主要依靠临床判断 血培养微生物学诊断流程超声心动图诊断IE的检查流程 v 心脏心脏心力衰竭为最常见并发症心肌脓肿常见于急性患者急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起化脓性心包炎，主要发生于急性患者心肌炎v 细菌性动脉瘤，多见于亚急性患者细菌性动脉瘤，多见于亚急性患者v 转移性脓肿，多
12、见于急性患者转移性脓肿，多见于急性患者v 神经系统神经系统 脑栓塞、脑出血脑细菌性动脉瘤中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎，主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎v 大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见治疗v 抗感染治疗基本要求抗感染治疗基本要求 应用杀菌剂 联合应用2种具有协同作用的抗菌药物 大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度 静脉给药 长疗程，一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎 需6-8周或更长，以降低复发率 抗菌药物应根据药代动力学给药，大剂量应用青霉素
13、等药物时，宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系统毒性反应v 部分患者需外科于术，移除己感染材料或脓肿引流，以部分患者需外科于术，移除己感染材料或脓肿引流，以清除感染灶清除感染灶 抗生素治疗v 经验治疗方案经验治疗方案 在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者 根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体及人工瓣膜心内膜炎 治疗应覆盖IE最常见的病原体v 葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案 宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定 由于青霉素耐药葡萄球菌已达90%以上，故在获知细菌药敏前经验治疗宜首
14、选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类 v 链球菌心内膜炎推荐治疗方案链球菌心内膜炎推荐治疗方案 按照草绿色链球菌对青霉素的敏感程度，治疗方案略有差异 耐药株所致IE:无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素 抗生素治疗v 肠球菌心内膜炎推荐治疗方案肠球菌心内膜炎推荐治疗方案肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现固有耐药，一些有效药物单用仅具抑菌作用，须联合用药，达到杀菌作用并减少复发机会粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，粪肠球菌敏感性更低v 需氧革兰阴性杆菌心内膜炎需氧革兰阴性杆菌心内膜炎应选用具抗假单胞菌活性的青
15、霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢啶院联合氨基糖苷类革兰阴性杆菌对抗菌药的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏 结 果选择用药疗程至少6周，常需6-8周或更长v 心内膜炎也可由心内膜炎也可由 HACEK组细菌引起组细菌引起早年此组细菌对氨苄西林敏感，近年来该细菌中产内酌胶酶菌株渐增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟等第三代头包菌素治疗对非产酶株也可选用阿莫西林、氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素，疗程应为4周，如为PVE者疗程至少6 周，治疗初始联合庆大霉素 2 周。环丙沙星可考虑作为替换药物v 其他病原体：其他病原体：Q热柯克斯体、巴尔通体、热柯克斯体
16、、巴尔通体、.真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎经验治疗(等待血培养结果)葡萄球菌心内膜炎的治疗链球菌心内膜炎的治疗 肠球菌心内膜炎的治疗感染性心内膜炎的外科手术v 主要适用于左心瓣膜主要适用于左心瓣膜IE大约一半的IE患者由于存在严重并发症 需手术治疗活跃期(即患者仍在接受抗生素治疗期间)早期手术指征是心力衰竭、感染无法 控制及预防栓塞事件 活跃期接受手术治疗存在显著的风险年龄本身不是禁忌证v 手术病死率、致残率及术后并发症手术病死率、致残率及术后并发症手术病死率在5%-15%术后瓣膜功能障碍发生率为7%二尖瓣成形术死亡率低至2.3%，术后远期再感染率仅为1.8%，明显优于二尖瓣置换导致死亡的原因
17、主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、难治性败血症、凝血障碍、卒中术后急性并发症常见的有需应用补充凝血因子治疗的凝血障碍、因出血或心包填塞导致的二次开胸需要血液透析的急性肾衰竭、卒中、低心排综合征、肺炎因切除主动脉根部脓肿导致房室传导阻滞需行起搏器置人术前心电图显示左束支传导阻滞的，术后常需要置人埋藏起搏器 预后评估v IE院内死亡率在院内死亡率在9.6%-26%,影响预后的主要因素影响预后的主要因素 临床基础状态 是否存在并发症 伴心力衰竭、心脏局部结构毁损、肾功能衰竭、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、菌血症性休克、局部无法控制的感染(心肌或瓣周脓肿，假性动脉瘤)以及巨大的赘生物(10 mm)等，预后不
18、良 感染的微生物种类 常规抗生素治疗后仍持续发热以及血培养阳性持续10d 以上者预后差 金黄色葡萄球菌、霉菌、革兰阴性杆菌、血培养不易发现的某些少见微生物(尿气球菌)、人类免疫缺陷病毒(HIV)合并感染等往往病情严重，预后差v 如果在上述如果在上述3个方面各有个方面各有1个以上危险因子，死亡或致残个以上危险因子，死亡或致残的风险高达的风险高达70%以上以上 感染性心内膜炎的预防v基础心脏病的防治基础心脏病的防治v预防和减少菌血症发生预防和减少菌血症发生 严格遵循无菌操作规范 有创医疗检查和操作时，对高危人群预防性应用抗生素 口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌 泌尿、生殖和消化道
19、手术或操作预防药物应针对肠球菌 其他操作时的抗生素应用参考卫生部相关规定出院后的转归随访v 感染再发感染再发:2.7%-22.5%“复发”是指导致IE的病原体和上次IE相 同“再感染”是指IE的病原体和上次感染的病原体不同 复发间隔时间要短于再感染，初次感染后6个月内再发的多为复发，6个月后再发的多为再感染 建议IE菌株保存至少1年v 心力衰竭及需要心瓣膜手术心力衰竭及需要心瓣膜手术v 长期死亡率长期死亡率:主要决定因素主要决定因素 年龄、合并症和心力衰竭 尤其未手术患者，以上对死亡率的影响甚于感染本身 晚期死亡患者中仅6.5%是由于感染再发v 随访随访 应教育患者，了解IE的相关症状和体征 抗感染结束后第 1、3、6、12 个月进行临床评估、血液检查(白细胞计数、C反应蛋白)及经胸超声心动图检查
