1、阑尾疾病阑尾疾病 温州市人民医院普外科孙跃胜目的要求目的要求v掌握急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗。v熟悉特殊类型阑尾炎的临床特点和处理原则。v了解急性阑尾炎的病因、病理分型、并发症及其处理；慢性阑尾炎的病因、病理、诊断和治疗。v学会阑尾切除术的操作步骤。Contents解剖生理概要解剖生理概要 1急性阑尾炎急性阑尾炎 2特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎 3慢性阑尾炎慢性阑尾炎 4阑尾肿瘤阑尾肿瘤 5解剖解剖生理概要v阑尾阑尾(appendix)为一狭窄盲管结构，为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠，是三条结肠带的会合点；是三条结肠带的会合点；v长约长约2-
2、20cm不等，一般为不等，一般为6-8cm，直径约直径约0.5-0.7cm；v阑尾系膜为三角形皱襞阑尾系膜为三角形皱襞v阑尾动脉是无侧支的终末动脉，是阑尾动脉是无侧支的终末动脉，是回结肠动脉的分支回结肠动脉的分支v阑尾静脉回流：阑尾静脉阑尾静脉回流：阑尾静脉回结肠回结肠静脉静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉门静脉门静脉v由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在第神经传入，传入的脊髓节段在第10、11胸节胸节 解解 剖剖 解剖生理概要v阑尾黏膜由结肠上皮构成，可分阑尾黏膜由结肠上皮构成，可分泌少量粘液，与盲肠相通泌少量粘液，与盲肠相通v参与参与B细胞的产生
3、和成熟，有一细胞的产生和成熟，有一定免疫功能；定免疫功能；v有丰富的淋巴组织，对防止病毒有丰富的淋巴组织，对防止病毒感染有一定作用；感染有一定作用；v淋巴组织出生后出现，淋巴组织出生后出现，12-20岁岁高峰（高峰（200个淋巴滤泡），个淋巴滤泡），30岁岁后逐渐减少，后逐渐减少，60岁后完全消失；岁后完全消失；v黏膜深部有噬银细胞，是阑尾类黏膜深部有噬银细胞，是阑尾类癌的组织学基础癌的组织学基础 功功 能能 1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位解剖生理v腹部外科常见疾病腹部外科常见疾病v是最常见的急腹症是最常见的急腹症v18861886年年Fitz
4、Fitz首先命名首先命名v18891889年年McburneryMcburnery手术手术治疗治疗v变化多端，诊断困难变化多端，诊断困难急性阑尾炎（acute appendictis）病 因v阑尾管腔阻塞 1.淋巴滤泡增生60%、粪石35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。2.阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。v细菌入侵 多为G和厌氧菌。v其他 阑尾过长、扭曲、便秘、神经反射等 病理 v单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀，浆膜表面充血，失去正常光泽并有少量纤维素性渗出物，各层组织均有充血、水肿和中性多核白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最为显著，粘膜上尚可出现小的溃疡，腔内可有少
5、量炎性渗出液。病理v急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎 阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，并有脓性或纤维素性渗出物附着。各层组织除充血、水肿和大量中性白细胞浸润外，常有壁间小脓肿，粘膜面可有溃疡和坏死，腔内常有积脓。腹腔内有少量混浊渗液。病理v坏疽性阑尾炎 阑尾管壁已全层或部分坏死，外观呈暗紫色或黑色，表面及其周围有大量脓性、纤维素性渗出物，阑尾腔内积脓。如为嵌顿梗阻，则嵌顿远端坏死；如炎症波或阑尾系膜血管血栓形成，则整个阑尾坏死，并为大网膜包裹。约2/3病例可见穿孔，细菌和脓液通过坏死区或穿孔进入腹腔。临床病理分型（1）急性单纯性阑尾炎（2）急性化脓性阑尾炎（3）坏疽及穿孔性阑尾炎（4）阑尾周围脓肿
6、3.（1 1）（2 2）（3 3）（4 4）转归 炎症消退炎症局限化炎症扩散临床表现v转移性右下腹痛转移性右下腹痛 腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68 小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失，即转移性右下腹痛转移性右下腹痛，是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80的病人具有一这特点。v其他其他 恶心呕吐等胃肠道症状、弥漫性腹膜炎时出现麻痹性肠梗阻、腹胀等症状，畏寒发热等全身症状。体征v右下腹局限性压痛v腹膜刺激征：右下腹压痛、反跳痛Blumberg征、腹肌紧张v右下腹肿块间接体征v罗氏征
7、（结肠充气试验）：v腰大肌征v闭孔肌征：结肠充气试验(Rovsing征)用一手压住左下腹部降结肠部 再用另手反复压迫近侧结肠部 结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位 引起右下腹痛感者为阳性 腰大肌试验左侧卧位后将右下肢向后过伸 引起右下腹痛者为阳性 说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处 闭孔内肌试验（Obturator征）仰卧位 将右髋和右膝均屈曲90 并半右股向内旋转 如引起右下腹痛者为阳性 提示阑尾位置较低 靠近闭孔内肌 辅助检查vWBC,WBC,中性粒细胞为主，是重要参中性粒细胞为主，是重要参考指标考指标v尿常规尿常规:尿中可出现少量白细胞或尿中可出现少量白细胞或红细胞红细胞vX X线检
8、查线检查:无特异性，主要用于鉴别无特异性，主要用于鉴别诊断诊断vB B超、超、CTCTv腹腔镜检查腹腔镜检查鉴别诊断 v肝后位：胃-十二指肠溃疡；急性胆囊 炎；右下肺炎v盆位：附件炎；宫外孕；卵巢囊肿扭转v回肠前、后位：急性肠系膜淋巴结炎；局 限性回肠炎；急性美克尔憩室炎 v盲肠后位：右侧输尿管结石v异位妊娠破裂异位妊娠破裂 治疗原则 传统阑尾切除术昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院治疗原则v腹腔镜下阑尾切除术昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院昆明医科大学附属延安医院v适应症适应症 1.1.早期单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期早期单纯性阑尾炎及急
9、性阑尾炎早期阶段阶段 2.2.病人不接受手术治疗病人不接受手术治疗 3.3.有手术禁忌症者有手术禁忌症者v措施措施 选择有效的抗生素治疗选择有效的抗生素治疗 2.非手术治疗 术后并发症v出血v切口感染v粘连性肠梗阻v残株炎v粪瘘v门静脉炎新生儿、小儿急性阑尾炎v小儿大网膜发育不全.v1病情发展快且较重v2右下腹体征不明显v3穿孔率较高v处理原则：早期手术妊娠期急性阑尾炎v1.压痛点上移v2.压痛、肌紧张、反跳痛均不明显v3.大网膜不易包裹v4.腹膜炎不易被局限v5.炎症刺激子宫，易引起流产或早产v处理原则：早期手术 老年人急性阑尾炎v1.病人主诉不强烈v2.临床表现轻而病理改变重v3.易致阑尾
10、缺血坏死或穿孔v处理原则：一旦诊断明确，及时手术 慢性阑尾炎v病因v治疗阑尾肿瘤v阑尾类癌 源于阑尾的嗜银细胞 占阑尾肿瘤的90%。v阑尾腺癌v阑尾囊性肿瘤 1.粘液囊肿2.假性粘液囊肿v阑尾炎如何预防：1.增强体质讲究卫生。2.注意不要受凉和饮食不节。3.及时治疗便秘和肠道寄生虫。阑尾炎的误诊及预防v阑尾炎的误诊，易发生在三类人：小孩、孕妇和老人。小孩子对于症状缺乏主动、清晰的表达，且孩子生长发育不完全，症状不典型，增加了诊断难度。并且，由于儿童抵抗力差，阑尾炎容易迅速发展成穿孔或坏死。妊娠妇女由于子宫扩张，会把阑尾“向上顶”，使其离开原先的位置，不利于确诊。而且如不及时治疗，很容易形成弥漫
11、性炎症。对于老人来说，由于腹壁肌肉力量降低，对压痛反应不明显，也容易导致阑尾炎被误诊。具体原因（临床）v 病史询问不详细 由于首诊医师未仔细询问病史，遗漏了有重要价值的病史，轻率做出诊断，5例球部溃疡病人有反酸、喛气及餐前痛病史，4例盲肠癌病人有大便习惯改变及大便性状改变史，3例肾周感染病人有腰部胀痛病史，1例肠系膜淋巴结炎近期有上呼吸道感染病史，1例睾丸扭转病人有右侧阴囊及腹股沟区疼痛未采集到，从而造成误诊。v体格检查不全面 由于首诊医师及手术医师未细致全面的体格检查，未获得重要的阳性体征，2例十二指肠球部溃疡穿孔患者都有不同程度的右上腹压痛、反跳痛，肝浊音界改变，1例肾周感染有腰部叩痛，1
12、例急性重症型胰腺炎有左上腹压痛、反跳痛，1例睾丸扭转有右侧睾丸肿胀、触压痛、牵拉实验阳性，1例肠系膜淋巴结炎在改变体位后压痛位置改变均未获得，引起误诊。v1.辅助检查不完善 所有病例均缺乏钡剂灌肠透视支持，1例急性重症型胰腺炎亦未进行血尿淀粉酶、胰腺超声、CT检查，2例盲肠癌亦未行肿瘤相关生化检查、肠镜，从而盲目主观诊断。2.过分依赖辅助检查 2例十二指肠球部溃疡穿孔均未见膈下游离气体，1例急性重症型胰腺炎腹部彩超未见异常，没有注意辅助检查的假阴性可能，以致误诊。v误诊预防 v (1)在询问转移性右下腹痛的病史时，应明确右下腹痛是转移性的，不是扩大，亦不是腹内其他病灶所致腹痛向右下腹扩散，而是
13、原发部位的疼痛消失;阑尾梗阻发展到感染成立，需要一定的时间，腹痛转移的时间长可达12天，短的亦不能少于2 h。v v(2)阑尾炎发病早期，临床表现不明显，阑尾区的压痛是诊断的关键，对于起病急，病程短，又不能充分肯定或排除阑尾炎的患者，不要急于手术，可观察一段时间，因为急性阑尾炎患者在6 h内和624 h内进行手术切除治疗，其阑尾发生穿孔的几率没有实质性差别。v(3)细致、系统的体检，实验室检查，诊断性腹腔穿刺抽液检查和超声等完善的辅助检查对诊断有一定的帮助。有一部分病例临床症状及体征不典型，或阑尾位置变异，诊断时应与一些非外科急腹症和其他脏器病变所致引起的腹痛加以鉴别。对可疑的急性阑尾炎患者进
14、行CT检查，其特异度为95%，敏感度为100%。随着腹腔镜技术的成熟与普及，临床上应用腹腔镜或后穹隆镜检查诊断阑尾炎，确诊后才行阑尾切除术。v(4)手术切口选择应慎重，通过询问病史、体检等检查，有不支持阑尾炎诊断的，或可疑病例，应选择经腹直肌探查切口，更利于术中变化。v(5)术后严密观察患者病情变化，做到积极有效地处理。复习题v最多见的外科急腹症是v急性阑尾炎最常见的病因是v急性阑尾炎致病菌多为v阑尾切除术后最常见的并发症是v急性阑尾炎最常见的重要体征vMcBureny点v急性阑尾炎的并发症有哪些?v阑尾炎切除术后并发症有哪些?v急性阑尾炎应与哪些疾病相鉴别?思考题v阑尾手术适应证v1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。2、化脓性或坏疽性阑尾炎。3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个 月治愈的可做手术。谢谢谢谢
