1、第十章 青青 光光 眼眼Glaucoma温州市人民医院温州市人民医院眼科教研室眼科教研室 黄海虹黄海虹青光眼是仅次于白内障的第二位致盲眼病。第一位的不可逆致盲眼病。学习目的和重点：学习目的和重点：1掌握急性闭角型青光眼的诊断、鉴别诊断及其紧急处理原则。2熟悉青光眼的发病机理，认识青光眼早期诊断、早期治疗的意义。3了解慢性单纯性青光眼。临床病例互动 患者，女性，54岁，突发剧烈头痛伴眼痛，恶心呕吐，夜间急诊科就诊。1.我们应该考虑什么？2.要做些什么辅助检查？首先考虑：1.心脑血管疾病？2.偏头疼？3.急性胃肠炎？千万不要忽略千万不要忽略 眼部的表现及检查眼部的表现及检查 甚至有给予山莨菪碱，阿
2、托品等治疗反而加剧病情的情况发生。眼部检查：视力0.08，结膜混合充血，角膜雾状水肿，瞳孔6mm，竖椭圆形，对光反射消失，晶体表面有混浊斑。测量眼压：61mmHg我们应该考虑什么？我们应该考虑什么？青光眼是一组以青光眼是一组以和和为为共同特征的疾病。共同特征的疾病。眼压升高的水平眼压升高的水平 视神经对压力损视神经对压力损害的耐受性害的耐受性 眼压：眼球内容物作用于眼球壁的压力。正常值是11-21mmHg正常眼压的生理意义：正常眼压的生理意义：保持眼球固有形态；恒定角膜曲率；维持屈光介质的透明性；保证房水、血液的正常循环。概念概念特征特征 高眼压高眼压 视野缺损视野缺损 视力下降视力下降 视乳
3、头萎缩视乳头萎缩青光眼定义青光眼定义EXITq 年龄年龄 q 低血压低血压q 糖尿病糖尿病 q 心血管病：动脉硬化心血管病：动脉硬化q 近视、远视近视、远视 定义定义:正常眼压从临床角度看：不引起视正常眼压从临床角度看：不引起视神经损害的眼压水平神经损害的眼压水平 1021mmHg 8mmHg 5mmHg 高眼压症高眼压症(ocular hypertension)正常眼压青光眼正常眼压青光眼(normal tension glaucoma,NTG)眼眼 压压睫状突睫状突后房后房瞳瞳孔孔前房前房小梁小梁 网网Schlemm管管 集合管集合管睫状前静睫状前静脉脉青光眼的病理生理青光眼的病理生理过程
4、过程房水循环途径房水循环途径眼压高低的眼压高低的3 3个因素：个因素：a a、房水生成速度房水生成速度b b、房水通过小梁的阻力房水通过小梁的阻力c c、上巩膜静脉压上巩膜静脉压机械学说机械学说缺血学说缺血学说青光眼视神经损害机制青光眼视神经损害机制青光眼的诊断青光眼的诊断 眼压眼压 房角房角 视野视野 视盘视盘原发性青光眼原发性青光眼 闭角型青光眼闭角型青光眼 开角型青光眼开角型青光眼 继发性青光眼继发性青光眼 发育性青光眼发育性青光眼青青 光光 眼眼 分分 类类第二节第二节 原发性青光眼原发性青光眼闭角型青光眼闭角型青光眼(angle-closure glaucoma,ACG)开角型青光眼
5、开角型青光眼(open angle glaucoma,OAG)由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久性粘连，房水外流受阻，引梁网产生永久性粘连，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。起眼压升高的一类青光眼。Acute angle-closure glaucoma急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼解剖因素解剖因素发病机理发病机理发病诱因发病诱因病 因未阐明，但眼球局部解剖结构变异，被未阐明，但眼球局部解剖结构变异，被公认为主要发病因素（小眼球、小角膜、公认为主要发病因素（小眼球、小角膜、前房浅、房角窄、合并远视眼等）前房浅、房角窄、合并远视眼等）性别：女多于男性
6、别：女多于男3 3：1 1 年龄：多大于年龄：多大于4040岁岁 双眼先后或同时发病双眼先后或同时发病情绪波动、疲劳、气候突变、长时间在暗处情绪波动、疲劳、气候突变、长时间在暗处眼剧烈胀痛、头痛、恶心、呕吐、虹视、眼剧烈胀痛、头痛、恶心、呕吐、虹视、视力下降视力下降暗室、俯卧、暗室加俯卧、读书、散暗室、俯卧、暗室加俯卧、读书、散瞳试验瞳试验发作期发作期急性大发作急性大发作间歇期间歇期慢性期慢性期绝对期绝对期先兆期小发作先兆期小发作临床临床前期前期 一眼急性发作而另外一眼急性发作而另外一只眼未曾发作一只眼未曾发作 未曾急性发作过，但未曾急性发作过，但具有浅前房、虹膜膨隆、具有浅前房、虹膜膨隆、房
7、角狭窄，有青光眼家族房角狭窄，有青光眼家族史、激发试验阳性者史、激发试验阳性者为一过性或反复的小发作，休息或睡眠后为一过性或反复的小发作，休息或睡眠后可缓解，多不留下永久性损害。可缓解，多不留下永久性损害。虹视、视力下降、眼胀、头痛、恶心虹视、视力下降、眼胀、头痛、恶心眼压眼压4040mmHgmmHg、角膜轻度水肿、瞳孔稍角膜轻度水肿、瞳孔稍散大、光反应迟钝散大、光反应迟钝有剧烈头痛、眼痛、有剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪、视力严重下降、畏光、流泪、视力严重下降、恶心、呕吐恶心、呕吐1 1、眼压、眼压5050mmHgmmHg2 2、眼前段混合性充血，角膜上皮水肿，角、眼前段混合性充血，角膜上皮水肿
8、，角膜后色素沉着，瞳孔散大、对光反应消失，膜后色素沉着，瞳孔散大、对光反应消失，浅前房，房水闪辉浅前房，房水闪辉。3 3、病情缓解后症状减轻、视力好转、前段留下永久性、病情缓解后症状减轻、视力好转、前段留下永久性损害如损害如KPKP、虹膜萎缩虹膜萎缩、色素脱失、后粘连、瞳孔形态、色素脱失、后粘连、瞳孔形态异常、异常、房角广泛粘连房角广泛粘连、青光眼斑青光眼斑等等EXITEXIT 有明确的小发作史有明确的小发作史 房角开放或大部分开放房角开放或大部分开放 不用药或用少量缩瞳剂即可稳定不用药或用少量缩瞳剂即可稳定在正常水平在正常水平1、小发作后自行缓解，小梁未有损害。、小发作后自行缓解，小梁未有损
9、害。2、可有视野缺损。、可有视野缺损。急性发作后，房角广泛粘连（通常急性发作后，房角广泛粘连（通常180）眼压中度升高眼压中度升高 视野缺损视野缺损 青光眼视盘凹陷青光眼视盘凹陷持续高眼压、失明持续高眼压、失明典型症状典型症状体症体症 眼部充血眼部充血 特征性浅前房特征性浅前房 角膜水肿角膜水肿 瞳孔散大瞳孔散大 眼压升高眼压升高暗室试验暗室试验诊诊 断断急性虹膜睫状体炎急性虹膜睫状体炎 角膜角膜 前房前房 房角房角 瞳孔瞳孔 虹膜虹膜 对侧眼对侧眼颅脑疾病或偏头痛颅脑疾病或偏头痛急性胃肠炎急性胃肠炎鉴别诊断鉴别诊断Chronic angle-closure glaucoma慢性闭角型青光眼慢
10、性闭角型青光眼症状症状 不明显不明显前房浅前房浅 房角窄房角窄眼底有视乳头凹陷眼底有视乳头凹陷视野缺损视野缺损眼压在眼压在40mmHg左右左右临床表现临床表现同急闭同急闭3 3、眼底：视盘早期正常、晚期萎缩、眼底：视盘早期正常、晚期萎缩4 4、2424小时眼压高峰达小时眼压高峰达3535mmHgmmHg以上，反复发作后房角渐渐闭塞以上，反复发作后房角渐渐闭塞5 5、眼压描记：、眼压描记：c c值可有下降值可有下降6 6、视野：可有缺损、视野：可有缺损1 1、病史：反复发作史、病史：反复发作史视蒙、虹视视蒙、虹视可缓解可缓解2 2、多不充血，浅前房，眼压高时可有角膜水、多不充血，浅前房，眼压高时
11、可有角膜水肿、瞳孔可有散大肿、瞳孔可有散大Primary open-angle glaucoma原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼尚未完全明了尚未完全明了,可能与遗传有关可能与遗传有关房角开放房角开放小梁网小梁网Schlemm管系统病变管系统病变原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼症状症状 无自觉症状无自觉症状眼压眼压 24小时眼压曲线小时眼压曲线眼前节眼前节 无明显异常无明显异常临临 床床 表表 现现眼底眼底 C/D临临 床床 表表 现现EXIT视野视野 旁中心旁中心 鼻侧阶梯鼻侧阶梯 弓形弓形 环形环形 管状视野管状视野 颞侧视岛颞侧视岛其他其他 CSF ERG VEP OCT 色觉检查
12、色觉检查 临临 床床 表表 现现眼压升高眼压升高视乳头损害视乳头损害视野缺损视野缺损房角开放房角开放诊诊 断断原发性青光眼的治疗原发性青光眼的治疗治疗目的治疗目的:保存视功能保存视功能治疗方法治疗方法:1.降低眼压降低眼压 药物药物 手术手术 2.视神经保护治疗视神经保护治疗 改善视神经血循环改善视神经血循环 控制节细胞凋亡控制节细胞凋亡降眼压药物降眼压药物（1）解除瞳孔阻滞手术）解除瞳孔阻滞手术激光虹膜切开术激光虹膜切开术周边虹膜切除术周边虹膜切除术常用抗青光眼手术常用抗青光眼手术（2）解除小梁网阻塞的手术）解除小梁网阻塞的手术氩激光小梁成形术氩激光小梁成形术（argon laser tra
13、beculoplasty,ALT)小梁切开术小梁切开术 （trabeculotomy)房角切开术房角切开术(goniotomy)常用抗青光眼手术常用抗青光眼手术（3）建立房水外引流通道的手术（滤）建立房水外引流通道的手术（滤过性手术）过性手术）小梁切除术（小梁切除术（trabeculectomy)非穿透性小梁术非穿透性小梁术(nonpenetrating trabecular surgery)激光巩膜造瘘术激光巩膜造瘘术(laser sclerostomy)房水引流装置植入术房水引流装置植入术(implantation drainage device)常用抗青光眼手术常用抗青光眼手术睫状体冷凝
14、术睫状体冷凝术(cyclocryotherapy)睫状体光凝术睫状体光凝术(cyclophotocoagulation)睫状体透热术睫状体透热术(cyclodiathermy)（4）减少房水生成的手术）减少房水生成的手术常用抗青光眼手术常用抗青光眼手术1、缩小瞳孔、缩小瞳孔 毛果芸香碱毛果芸香碱2、降低眼压、降低眼压 醋氮酰胺醋氮酰胺 噻吗心胺噻吗心胺 高渗剂高渗剂3、手术治疗、手术治疗 解除瞳孔阻滞手术解除瞳孔阻滞手术 滤过性手术滤过性手术 原发性闭角型青光眼治原发性闭角型青光眼治疗疗药物治疗药物治疗 安全眼压安全眼压 12%毛果芸香碱毛果芸香碱 噻吗心安噻吗心安 左旋肾上腺素左旋肾上腺素
15、碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂激光治疗激光治疗 激光小梁成形术激光小梁成形术滤过性手术滤过性手术原发性闭角型青光眼治原发性闭角型青光眼治疗疗定义定义 药物难以控制眼压药物难以控制眼压 常规手术预后不佳常规手术预后不佳病因病因 青少年青少年 无晶状体无晶状体 新生血管新生血管 手术多次失败手术多次失败 人工晶体人工晶体治疗治疗抗代谢药物应用抗代谢药物应用 5-FU 丝裂霉素丝裂霉素房水引流装置应用房水引流装置应用难治性青光眼的治疗难治性青光眼的治疗病因病因 神经节细胞凋亡神经节细胞凋亡药物药物神经营养因子神经营养因子基因治疗基因治疗钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂抗氧化剂抗氧化剂神经保护性治疗神经
16、保护性治疗第三节第三节 继发性青光眼继发性青光眼青光眼睫状体炎综合征外伤相关性青光眼晶体相关性青光眼糖皮质激素性青光眼新生血管性青光眼虹膜角膜内皮综合征 中年男性多见中年男性多见 高眼压（高眼压（5050mmHgmmHg以上）以上）角膜后羊脂状角膜后羊脂状KPKP 前房轴深正常、房角无粘连、无闪辉、前房轴深正常、房角无粘连、无闪辉、缓解后可复发缓解后可复发 噻吗洛尔、激素、乙酰唑胺治疗噻吗洛尔、激素、乙酰唑胺治疗EXITEXITEXIT先天性青光眼是在胎儿发育过程中，前房角发先天性青光眼是在胎儿发育过程中，前房角发育异常，小梁网育异常，小梁网-SchlemmSchlemm系统不能发挥有效的系统不能发挥有效的引流功能，而使眼压升高的一类青光眼。引流功能，而使眼压升高的一类青光眼。婴幼儿型青光眼：畏光，流泪，眼睑痉挛。3岁，眼球增大，角膜水肿，小儿烦躁哭闹，角巩膜葡萄肿。青少年型青光眼：一般无症状，直到明显的视功能损害，甚至，废用性斜视才就诊。青少年青少年 病因同上病因同上 发生于青少年，表现似慢单发生于青少年，表现似慢单 眼压波动较大眼压波动较大 30 30岁以下进行性近视应排除青光眼岁以下进行性近视应排除青光眼 眼底多豹纹状、视盘萎缩眼底多豹纹状、视盘萎缩 视野缺损视野缺损 房角：虹膜附着高位，色素较多房角：虹膜附着高位，色素较多 治疗：同慢单治疗：同慢单
