1、口腔颌面部炎症infections of oral and maxillofacial regions概述口腔颌面部感染是致病微生物入侵引起的颌骨、颌周及颜面软组织的炎症性疾病，多为化脓性感染，常见致病菌以葡萄球菌和链球菌为主，偶见厌氧菌所致的腐败坏死性感染。感染途径：牙源性、腺源性、血源性、医源性、创伤性口腔颌面部感染的特点口鼻腔与外界相通，长期潜伏细菌，易于发生炎症。牙源性 odontogenic 感染是口腔颌面部特有的感染,在口腔颌面部感染中最为常见。口腔颌面部存在较多的筋膜间隙，是感染蔓延的通道。颌面部静脉瓣膜少，炎症易通过血液逆流累及颅脑，发生海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎和脑脓肿。危险
2、三角。口腔颌面部外露，容易因外伤继发感染。口腔颌面部感染易引发淋巴结炎，进而扩散发生腺源性炎症，儿童多见。下颌智齿冠周炎pericoronitis of impacted mandibular wisdom teeth定义：下颌第三磨牙萌出过程中，牙冠周围软组织发生的炎症，好发于18-25岁。致病机理:第三磨牙因颌骨位置不足无法正常萌出，牙冠部分被龈瓣（gingival flap）覆盖形成盲袋（blind pocket），食物残渣进入后不能及时清除，发生细菌性感染。临床表现症状：磨牙后区持续疼痛，放射到耳颞部，可有不同程度的开口受限和吞咽困难，伴有口腔异味，全身有不适、发热等症状。检查：可见第
3、三磨牙萌出不全，周围软组织红肿、触痛，可有脓性分泌物，重者累积舌腭弓和咽侧壁，局部淋巴结肿大。下颌智齿冠周炎并发症1炎症沿下颌骨外斜线（external oblique ridge）向前扩散，在第一磨牙龈颊沟处形成流注脓肿。2炎症向前形成颊部蜂窝织炎，破溃成面瘘。3炎症扩散引起各间隙感染：嚼肌、翼颌、咽旁、颌下、舌下、颊、颞间隙等。4炎症入血引起败血症、脓毒败血症。下颌智齿冠周炎治疗急性期局部冲洗（0.1%利凡诺、3%双氧水）、上药（2%浓台液或碘甘油）。如果脓肿形成，需要切开引流。辅以全身抗生素治疗。慢性期及时拔除阻生或错位的第三磨牙。口腔颌面部间隙感染定义：是口腔、颜面、颌周及口咽区软组织
4、筋膜间隙中的化脓性炎症的总称。炎症弥散时称为蜂窝织炎cellulitis，局限时称为脓肿abcess。病因：牙源性感染、腺源性感染、外伤继发感染、血源性感染、医源性感染。多为混合性感染，以链球菌和葡萄球菌多见，厌氧性微生物引起腐败坏死性感染。口腔颌面部间隙感染临床表现：局部红肿热痛、功能障碍，表浅脓肿可触及波动感，深层者很难触及波动感，可有凹陷性水肿和局部压痛点。全身出现高热、寒战、白细胞增高等症状。治疗：全身抗生素治疗及支持疗法。局部形成脓肿时应及时切开引流，促进炎症消散，防止边缘性颌骨骨髓炎、海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症。眶下间隙感染infraorbital space该间隙位于眶下方，
5、上颌骨前壁与表情肌之间。上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，外界为颧骨，内界为鼻侧缘，中心为尖牙窝。内有眶下神经血管、眶下淋巴结、内眦动脉、面前静脉。感染多来自上颌尖牙及第一双尖牙 或上颌切牙的根尖化脓性炎症，较少源于鼻侧和上唇底部的化脓性炎症。肿胀以眶下区为中心，前牙区前庭沟丰满，有波动感。容易出现海绵窦血栓性静脉炎。嚼肌间隙感染masseteric space该间隙位于嚼肌与下颌支外侧骨板之间。前界为嚼肌前缘，后界为下颌升支后缘，下界为下颌骨下缘。感染多来源于下颌智齿冠周炎、下颌磨牙根尖周炎。表现为整个腮腺嚼肌区弥散性肿胀，压之有凹陷性水肿，无波动感。可出现张口受限、甚至牙关紧闭。感染扩散向
6、后至腮腺、向上至颞下间隙、向内至翼颌间隙。感染可导致下颌骨外侧面边缘性颌骨骨髓炎。翼下颌间隙感染pterygomandibular space该间隙位于翼内肌和下颌支内侧骨板之间。上为翼外肌，下为翼内肌下端附着的下颌角内侧缘，前界为颞肌及其附着的下颌升支前缘，后界为下颌升支后缘和腮腺。内有下齿槽神经血管和舌神经，前方有颊长神经。翼下颌间隙与颞下、颞、颊、颌下、舌下及咽旁间隙相通。翼下颌间隙感染感染常源于下颌智齿冠周炎和下颌磨牙的根尖周炎，少数为医源性感染（下齿槽神经阻滞麻醉）。面部肿胀不明显，口内见翼下颌皱襞红肿，压痛，患者张口受限、甚至牙关紧闭。口底蜂窝织炎cellulitis of the
7、 floor of the mouth是口底弥散性多间隙感染，包括双侧颌下、双侧舌下及颏下间隙感染。可以是化脓性感染，也可以是腐败坏死性感染（卢德维咽峡炎Ludwigs angina）口底蜂窝织炎弥漫性肿胀，上可达面颊部，下可至锁骨水平，甚至达胸部。化脓性感染可触及波动感，腐败坏死产气者可触及拈发音。口底出现广泛肿胀，舌体被抬高，出现双重舌现象。语言不清、进食吞咽受阻、甚至出现呼吸困难、有窒息危险。全身出现高热、寒战、白细胞增多等症状。但腐败坏死性感染者全身中毒症状重，体温可以不高。口底蜂窝织炎局部及时切开衣领形切口或倒“T”形切口，分离肌肉筋膜，使各间隙充分引流。全身使用抗生素，输液，给氧，
8、防止出现窒息或中毒性休克。急性化脓性腮腺炎acute suppurative parotitis多见于严重的全身性情况，如胃肠道大手术等原因造成的体液大量丧失，长期高热脱水等，金葡、链球菌等致病菌由腮腺导管逆行感染。多为单侧发病。慢性腮腺炎（儿童复发性腮腺炎、慢性阻塞性腮腺炎）急性发作时也可发生急性化脓性腮腺炎，但症状较轻。急性化脓性腮腺炎炎症初期表现为以耳垂为中心的肿胀、压痛，腮腺导管口红肿，可有脓性分泌物。炎症进展时肿胀范围扩大，疼痛加重，可出现持续跳痛，水肿可扩散至同侧眼睑、颊部、颈上份，由于腮腺被致密的筋膜包绕，表面不易扪及波动感。全身出现高热、脉速、头疼、寒战等症状。急性化脓性腮腺炎
9、全身抗生素治疗，纠正体液平衡。局部根据压痛点、可凹性水肿、以及穿刺诊断判断有无脓肿形成，一旦确诊应尽快切开引流。急性化脓性腮腺炎与流行性腮腺炎鉴别多为单侧多为双侧导管口有脓导管口无脓中性粒细胞比例高 淋巴细胞比例高可反复发生终身免疫细菌感染病毒感染儿童复发性腮腺炎recurrent parotitis in childhood病因不清局部因素:与儿童期腮腺发育不全，局部免疫功能低下，腮腺导管平直(易发生逆行感染)，先天性发育异常全身因素：全身免疫力低下有关。儿童复发性腮腺炎临床表现：青春期前发病。单侧或双侧，双侧同时或交替发病。局部以肿痛为主，导管口不红肿，挤压有白色絮状物；全身多无明显症状。
10、腮腺碘化油造影，可见末梢导管点状扩张。发病有明显周期性，发病后2天左右肿胀达高峰，持续几天或几周后自行消退。随年龄增长，发作频率减少，甚至自愈。少数发展为成人复发性腮腺炎。儿童复发性腮腺炎治疗：对症保守治疗在发病间期坚持腮腺按摩，从后向前，促进分泌物排出。多吃酸味食品，促进腮腺分泌。碘化油造影有一定的治疗作用。颌下腺炎病原菌为金葡和链球菌，致病原因主要是颌下腺导管狭窄或涎石（sialolith）堵塞引起的逆行感染。急性期患侧肿胀、疼痛，下颌部皮肤红肿、压痛，颌下区界限不清。颌下腺导管口发红，挤压有脓性分泌物。触诊或X线检查可及结石。急性期主要是抗炎治疗，慢性期及早摘除结石或摘除整个腺体。颌骨骨
11、髓炎osteomyelitis of the jaws定义：指各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓的炎症。颌骨骨髓炎分类以致病因素分为：化脓性、特异性（颌骨结核、颌骨梅毒）、放射性以部位分为：中央性和边缘性以病理反应分为：以化脓为主、以增生为主（硬化性颌骨骨髓炎）化脓性颌骨骨髓炎 pyogenic osteomyelitis of the jaws多由牙槽脓肿、牙周炎、智齿冠周炎等牙源性感染而来，婴幼儿上颌骨可由血源性感染而来。病原菌主要为金葡、其次为链球菌。病变始发于颌骨中央的骨松质和骨髓者，称为中央性骨髓炎；病变始发于骨膜和骨皮质的，称为边缘性骨髓炎。中央性骨髓炎多由
12、牙根尖周炎发展而来，患者持续剧烈疼痛，并沿三叉神经分布区放射痛，患牙及邻牙松动、叩痛，龈颊沟丰满，面颊肿胀。若累及下齿槽神经则出现下唇麻木。若治疗不及时，龈颊沟脓肿破溃，形成瘘管，探查瘘管可及粗糙面或活动死骨。严重者有大块死骨形成或发生病理性骨折。边缘性骨髓炎嚼肌间隙或翼颌间隙脓肿未及时排除，则会溶解骨膜，使骨密质的营养中断，形成小块死骨。化脓性颌骨骨髓炎治疗：急性期全身应用抗生素，局部切开引流或拔除松动牙。慢性期以清除死骨、拔除病灶牙为主。放射性颌骨骨髓炎radioosteomyelitis of jaws头颈部恶性肿瘤放疗过程中，颌骨因射线照射，发生坏死并继发感染。病因：放射、创伤、感染放
13、射性颌骨骨髓炎表现放射性颌骨骨髓炎病程进展缓慢，虽然经放疗后骨组织活力低下甚至已经坏死，但可以长期无症状，仅在拔牙后或局部有创伤后创口不愈合才被发现。发病初期为持续性针刺样剧痛，随后出现粘膜皮肤破溃、颌骨外露，继发感染后长期溢脓,经久不愈。放射性骨坏死的最大特点是死骨界限不清，长期不能分离。放射性颌骨骨髓炎治疗全身给予抗生素治疗、支持治疗；局部使用双氧水或抗生素液冲洗；对于死骨应逐步、分次去除。放射性颌骨骨髓炎预防放疗前的牙周洁治、治疗病灶牙、去除口腔内金属修复体。放疗后3年内禁止拔牙。舍格伦综合征Sjgren Syndrome SS由淋巴细胞介入，主要破坏外分泌腺的慢性炎症性、全身性自身免疫
14、性疾病。多见于中年女性，平均发病年龄4050岁舍格伦综合征临床表现眼部表现：泪液减少导致干燥性角膜结膜炎，出现眼部异物感、摩擦感。口腔表现：口干，严重者导致咀嚼吞咽困难，检查见口腔粘膜干燥发红、舌乳头萎缩等，可伴有腮腺肿大。伴有猖獗龋。结缔组织病：类风湿性关节炎、皮肤结节性红斑舍格伦综合征诊断1干燥性角结膜炎（keratoconjunctivitis sicca）：不明原因持续眼干3个月以上；施墨试验（Schirmers test）15mm/15min；泪膜破裂试验及角膜荧光染色阳性舍格伦综合征诊断2 口腔干燥症（xerostomia）:不明原因持续口干3个月以上；嚼蜡实验，唾液总流率6ml/6min；双侧腮腺造影异常；下唇粘膜活检：局灶性淋巴细胞浸润舍格伦综合征诊断3 与SS相关的结缔组织病：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等4免疫学检查：抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）舍格伦综合征分型原发性SS：同时有干燥性角结膜炎和口腔干燥症，但无慢性结缔组织病继发SS：有结缔组织病，同时有干燥性角结膜炎和（或）口腔干燥症可能SS：干燥性角结膜炎和口腔干燥症二者只有其一。舍格伦综合征治疗无根治疗法，对症给予人工泪液、漱口液等。
