1、 hemolytic anemia HA 第一临床医学院内科教研室定义：溶血溶血 hemolysis 指红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。溶血性贫血溶血性贫血 hemolytic anemia 指红细胞破坏速度（溶血程度）远远超过造血代偿能力时，出现的贫血。定义溶血性疾病 指发生溶血而骨髓能够代偿，可以不出现贫血。溶血性黄疸指溶血而产生的黄疸。定义n原位溶血 (无效性红细胞生成 ineffective erythropoiesis)骨髓内幼红细胞在释入血循环前已在骨髓内破坏，常伴有黄疸。见于：MDS、巨幼贫等临床分类 溶血性贫血 先天性（或遗传性）获得性 临床分类n发病机制红细胞自身异常所致红细
2、胞外部异常所致临床分类临床上多按发病机制分类：（一）红细胞自身异常所致的（一）红细胞自身异常所致的HA。1、红细胞膜异常 （1）遗传性红细胞膜缺陷遗传性球形红细胞增多症等遗传性椭圆形细胞增多症临床分类（2）获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI)锚连膜蛋白异常阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）临床分类2、遗传性红细胞酶缺乏：（1）戊糖磷酸途径酶缺乏 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、（2）无氧糖酵解途径酶缺陷 丙酮酸激酶缺乏等。临床分类3、遗传性珠蛋白生成障碍（1）血红蛋白病(hemoglobinopathy)：珠蛋白肽链结构异常 不稳定血红蛋白病 血红蛋白病S、D、E等 珠蛋白肽链数量异常
3、地中海贫血 临床分类4、血红素异常（1）先天性红细胞卟啉代谢异常 红细胞生成性血卟啉病（2）铅中毒临床分类（二）红细胞外部异常所致的（二）红细胞外部异常所致的HA 1、免疫性溶血性贫血 （1）自身免疫性溶血性贫血 （2）同种免疫性溶血性贫血 新生儿溶血性贫血、血型不合的输血反应、临床分类2、血管性溶血性贫血（1）微血管病性溶血性血栓性血小板减少性紫癜 DIC（2）瓣膜病变（3）血管壁受到反复挤压 3、生物因素 蛇毒、疟疾、黑热病等。4、理化因素 大面积烧伤、中毒、苯肼等 铁重新利用RBC血红素卟啉游离胆红素 珠蛋白 肝肠循环 肝脏血液（少部分）排出体外粪胆原结合胆红素（胆道）肾、尿胆元 MM系
4、统分解Hb大部分少部分肠道少量还原破坏正常生理衰老红细胞的清除发病机制及实验室检查粪胆原肾骨髓血管外溶血血管外溶血血管内溶血血管内溶血结合珠蛋白珠蛋白单核高铁 Hb高铁血红素血浆游离Hb白蛋白高铁血红素白蛋白肠道肝肾尿胆原巨噬系统血结素RBCRBC+1300mg/L(0.51.5g/L)胆道结合胆红素未结合胆红素血液肝肠循环发病机制及实验室检查（一）红细胞破坏、血红蛋白降解1、血管内溶血 红细胞在循环血流中被破坏，见于血型不合输血、输注低渗溶液、PNH。（1）血清游离血红蛋白40mg/L。（2）血清结合珠蛋白0.5g/L（3）血红蛋白尿 尿潜血（+），尿蛋白（+）（4）含铁血黄素尿（Rous试
5、验)慢性血管内溶血发病机制及实验室检查2、血管外溶血 红细胞被单核吞噬细胞系统、主要被脾所破坏。遗传性球形细胞增多症 温抗体自身免疫性HA发病机制及实验室检查血红蛋白 珠蛋白 血红素 铁 卟啉 游离胆红素血管外溶血实验室检查（1）血清胆红素 游离胆红素（2）尿常规 尿胆原增多（3）24小时粪胆元和尿胆原增多发病机制及实验室检查（二）骨髓中红系造血代偿性增生外周血：网织红细胞比例 0.05-0.2。n骨髓增生，红系比例增高；n髓腔扩大，骨皮质变薄发病机制及实验室检查（三）红细胞具有缺陷或寿命缩短1、红细胞膜的异常 （1）红细胞膜支架异常 （2）红细胞膜对阳离子通透性发生改变 （3）红细胞膜吸附有
6、凝集抗体、不完全 抗体或补体。（4）红细胞膜化学成分改变发病机制及实验室检查2、血红蛋白的异常（1）Hb 分子结构异常分子间发生聚集或形成结晶红细胞膜硬度增加。（2）不稳定Hb病、G6PD酶缺乏Hb被氧化破坏海因小体（坚硬珠蛋白变性小体）形成。发病机制及实验室检查n3、外部因素 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血：DIC在微血管内形成纤维蛋白条索，当循环的红细胞被粘附到网状结构的纤维蛋白条索上以后，由于血流不断冲击，引起破裂；创伤性心源性溶血性贫血创伤性心源性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿行军性血红蛋白尿发病机制及实验室检查1、红细胞的形态改变实验室检查 溶血性贫血的一般实验室检查溶血性贫
7、血的一般实验室检查 红细胞破坏增加的检查 红细胞生成代偿性增生的检查胆红素代谢（非结合胆红素升高）网织红细胞计数（升高）尿分析（尿胆原升高）外周血涂片（出现有核红细胞）血清结合珠蛋白（降低）骨髓检查（红系造血增生）血浆游离血红蛋白（升高）红细胞肌酸（升高）尿血红蛋白（阳性）乳酸脱氢酶（升高）外周血涂片（破碎和畸形红细胞升高）红细胞寿命测定（缩短）临床表现据发病的速度和病程分急性、慢性（一）急性溶血性贫血（如急性血管内溶血）1、起病急骤 2、严重的腰背及四肢酸痛、寒战、高热等 全身症状。3、贫血、黄疸、Hb尿。4、休克、急性肾衰竭、DIC。临床表现（二）慢性溶血性贫血 1、起病缓慢、症状轻微。2
8、、贫血、黄疸、肝脾大三个特征。3、长期高胆红素血症可并发胆石症、肝 功能受损，下肢慢性溃疡。4、特殊表现：如地贫外貌、小腿溃疡长 期不愈合等。诊断和鉴别诊断（一）诊断 1、诊断步骤 （1）确定是否溶血性贫血 （2）确定溶血部位（血管内、血管外）（3）寻找溶血的原因诊断和鉴别诊断 2、诊断（1）病史：家族史、地区性、理化因素接触史、明确的感染史。（2）急慢性HA的临床表现，红细胞破坏增多，红系代偿增生，红细胞缺陷寿命缩短HA诊断和鉴别诊断溶血部位血管内溶血：异型溶血，PNH血管外溶血：自身免疫性HA，红细胞膜异常诊断和鉴别诊断3、病因诊断实验室检查：RBC形态学检查红细胞脆性试验Coombs t
9、est自身免疫性溶血性贫血诊断和鉴别诊断三溶试验，毒蛇因子溶血试验PNH 异丙醇试验，Heinz小体不稳定血红蛋白病Hb电泳，肽链分析地中海贫血G6PD活性测定，高铁血红蛋白原试验G6PD缺乏症 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验n原理原理:是测定红细胞对不同浓度是测定红细胞对不同浓度 低滲氯化钠溶血的抵抗能低滲氯化钠溶血的抵抗能 力力 n 渗透脆性减低渗透脆性减低 渗透脆性增高渗透脆性增高方法：方法：0.60.40.2NaCl 参考值参考值 n开 始 溶 血：开 始 溶 血：0.4 2%0.4 6%（4.24.6g/L）NaCL 完 全 溶 血：完 全 溶 血：0.2 8%0.3 4%（2
10、.83.4g/L）NaCLn临床意义临床意义 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫血、缺铁性贫血 Hereditary pherocytosis Osmotic Fragility诊断和鉴别诊断（二）鉴别诊断1、有贫血及网织红细胞增多者，失血性，缺铁性和巨幼细胞贫血恢复早期。2、兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者，无效红细胞生成。3、患有非胆红素尿性黄疸而无贫血者，家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）。4、有幼粒幼红细胞性贫血5、肝、胆疾病治疗（一）去除病因及诱因（二）药物治疗（糖皮质激素及免疫抑制剂）适应证：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、P
11、NH。（三）慎重输血 AIHA及PNH只能输生理盐水洗涤3次的红细胞，否则可加重溶血。治疗（四）脾切除适应证：1、遗传性球形红细胞增多症 首选脾切 2、难治的AIHA 3、部分海洋性贫血及丙酮酸激酶所致的 贫血。（五）碱化尿液、利尿、输液（六）并发症防治：休克、肾衰、心衰等。治疗其它：基因治疗 酶诱导剂：苯巴比妥加速胆红素代谢 光疗：新生儿溶血红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD)红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症红细胞内戊糖磷酸途径 遗传性缺陷X染色体（Xq28）伴性不完全显性遗传G6PD的酶活性减低还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸NADPH还原型谷胱甘肽GSH 活性降低 海因小体红细
12、胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症实验室检查1、高铁血红蛋白还原试验 75%2、红细胞海因小体生成实验5%3、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性测定红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症临床表现（1）家族史（2）HA的临床表现、实验室检查（3）抗人球蛋白试验（-）红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症类型：1、蚕豆病2、药物诱发治疗：1、去除诱因2、对症支持治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征发病机制造血干细胞的PIG-A基因位于X染色体
13、上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击由于PIG-A基因突变而导致造血干细胞膜上GPI缺乏，使其锚定蛋白异常。随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞均带有GPI锚定蛋白减少或缺乏。引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血诊断要点（一）临床表现n1.慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）n2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染n3.再障-PNH综合征（
14、二）实验室检查：n1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少n2.骨髓象：红系增生n3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+n4.蔗糖溶血试验：+n5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血试验：+n6.含铁血黄素尿（Rous试验）：n7.膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏n8.染色体核型异常:+8诊断与鉴别诊断 睡眠有关 间歇性 血红蛋白尿 酸溶血试验（酸溶血试验（Ham试验）：阳性试验）：阳性 流式细胞术 CD55 CD59表达下降治疗1、支持治疗输血雄激素铁剂治疗2、控制溶血发作右旋糖酐碱化尿液糖皮质激素3、血栓形成的防治4、造血干细胞移植自身免疫性溶血性贫血自身免疫
15、性溶血性贫血 n因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种获得性溶血性贫血。n温抗体型AIHAn冷抗体型AIHA 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型 温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见温抗体型AIHA n原发性：病因不明n继发性：感染、自身免疫性疾病、恶性淋巴增殖性疾病、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体常见药物：青霉素、头孢菌素病 因1.发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作2
16、.贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4.继发性者，有原发病的表现，易忽视本病5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现6.特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征临床表现实验室检查n1.血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞n2.骨髓象以红细胞系增生为主n3.血清胆红素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%）之间，以间接胆红素为主n4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治
17、疗有效诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n如有溶血性贫血，直接Coombs试验阳性，近4个月内无输血或可疑药物服用史；冷凝集素效价正常，可以考虑温抗体型AIHA的诊断。nCoombs试验阴性，但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效，除外其他溶血性贫血(包括先天性溶血性疾病、非免疫性因素导致的溶血性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿)，可诊断为Coombs试验阴性的AIHA。n排除各种继发性AIHA的可能，无病因查到者诊断为原发性AIHA。n继发性AIHA必须依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。治疗n(一一)病因治疗病因治疗 有病因可寻的继发性AIHA患者应治疗原发病。n(二二)控制溶血发作1.糖皮质激素2.脾切除3.其他免疫抑制剂4.其他n(三三)输血
