1、老年人钙化性瓣膜病老年人钙化性瓣膜病 老年心血管内科老年心血管内科 刘艳丽刘艳丽 副教授副教授主要内容主要内容概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理及病理生理病理及病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗讲授目的和要求讲授目的和要求 了解了解老年钙化性瓣膜病的病因、发病机老年钙化性瓣膜病的病因、发病机制、病理及病理生理制、病理及病理生理 熟悉熟悉老年钙化性瓣膜病的临床表现及治老年钙化性瓣膜病的临床表现及治疗原则疗原则 掌握掌握老年钙化性瓣膜病的诊断标准及鉴老年钙化性瓣膜病的诊断标准及鉴别诊断别诊断 疾病概述疾病概述 老年钙化性瓣膜病老年钙化性瓣膜病（c
2、alcified valvular calcified valvular diseasedisease）是由于瓣膜老化、退行性变和钙是由于瓣膜老化、退行性变和钙质沉积引起单个或多个瓣膜的结构异常质沉积引起单个或多个瓣膜的结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌），导（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌），导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。亦称为老致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。亦称为老年退行性瓣膜病或老年心脏钙化综合征。年退行性瓣膜病或老年心脏钙化综合征。疾病概述疾病概述 可以引起老年人充血性心力衰竭、心律失常、可以引起老年人充血性心力衰竭、心律失常、传导功能障碍、晕厥和猝死的重要原因之一。传导功能障碍、晕厥
3、和猝死的重要原因之一。6060岁以上老年人瓣膜钙化占岁以上老年人瓣膜钙化占67%67%以上，以上，9090岁岁以上占以上占100%100%。疾病概述 钙化以主动脉瓣及二尖瓣（环）最多见钙化以主动脉瓣及二尖瓣（环）最多见 前者多见于男性，男前者多见于男性，男:女女=4:1=4:1 后者多见于女性，男后者多见于女性，男:女女=1:2.4-4.0=1:2.4-4.0病 因病病 因因瓣膜钙化性损害的因素：瓣膜钙化性损害的因素：骨钙转移性沉积骨钙转移性沉积 碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常 瓣膜自身退行性变化瓣膜自身退行性变化 性别性别 瓣膜承受的压力瓣膜承受的压力发病机制发病机制 病理及病理生理病
4、理及病理生理 瓣膜钙化的病理解剖瓣膜钙化的病理解剖 瓣膜钙化的程度瓣膜钙化的程度 瓣膜钙化的病理生理瓣膜钙化的病理生理瓣膜钙化的病理解剖瓣膜钙化的病理解剖瓣膜钙化的病理解剖瓣膜钙化的病理解剖 主动脉瓣病变主动脉瓣病变主要从瓣膜的主动脉侧的基底开始，沿主动脉环沉积，并逐渐向瓣膜游离缘扩散。二尖瓣病变二尖瓣病变主要累及二尖瓣环，其次为二尖瓣后叶心室面及瓣周结构。瓣膜钙化的程度瓣膜钙化的程度 分级：分级：0级：镜下未见钙盐沉积，伴或不伴瓣膜纤维结缔组织变性；级：局灶性细小粉尘状钙盐沉积；级：局灶性密集粗大状钙盐沉积；级：弥漫性或多灶性密集粗大粉尘钙 盐沉积，部分融合成小片状；级：无定形钙斑形成。瓣膜
5、钙化的程度瓣膜钙化的程度 分度（瓣膜僵直与钙化程度）：分度（瓣膜僵直与钙化程度）：轻度：瓣膜轻度增厚、变硬，局灶性点片状轻度：瓣膜轻度增厚、变硬，局灶性点片状钙盐沉积；钙盐沉积；中度：瓣膜增厚、硬化变形，瓦氏窦有弥漫中度：瓣膜增厚、硬化变形，瓦氏窦有弥漫性斑点状或针状钙盐沉积性斑点状或针状钙盐沉积,瓣环呈多灶性钙化；瓣环呈多灶性钙化；重度：瓣叶明显增厚、硬化变形，瓦氏窦内重度：瓣叶明显增厚、硬化变形，瓦氏窦内结节状钙盐沉积，瓣环钙化灶融合成结节状钙盐沉积，瓣环钙化灶融合成“C”C”形，形，或钙化累及周围的心肌组织。或钙化累及周围的心肌组织。瓣膜钙化的病理生理瓣膜钙化的病理生理 正常主动脉瓣口面
6、积正常主动脉瓣口面积3.0cm3.0cm2 2 1.0cm1.0cm2 2为为轻度轻度狭窄狭窄 0.75-1.0cm0.75-1.0cm2 2为为中度中度狭窄狭窄 0.75cm0.75cm2 2为为重度重度狭窄狭窄 心功能不全、心绞痛、晕厥心功能不全、心绞痛、晕厥瓣膜钙化的病理生理瓣膜钙化的病理生理 正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积4-6cm4-6cm2 2 1.5cm1.5cm2 2为为轻度轻度狭窄狭窄 1.0-1.5cm1.0-1.5cm2 2为为中度中度狭窄狭窄 1.0cm1.0cm2 2为为重度重度狭窄狭窄 肺动脉高压、右室衰竭肺动脉高压、右室衰竭临床表现临床表现主动脉瓣狭窄（主动脉瓣
7、狭窄（Aortic stenosisAortic stenosis）二尖瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全（Mitral stenosisMitral stenosis）二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（Mitral insufficiencyMitral insufficiency）临床表现临床表现主动脉瓣狭窄的症状：主动脉瓣狭窄的症状：呼吸困难呼吸困难 心绞痛心绞痛 晕厥晕厥心功能不全原因心功能不全原因 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄左室后负荷增加左室后负荷增加心室肥厚、心室肥厚、增大，室壁增厚而顺应性下降增大，室壁增厚而顺应性下降左室舒张末左室舒张末压增高压增高左房后负荷增加左房后负荷增加左房肥厚左房肥厚 以上
8、导致左心扩大、左室功能衰竭以上导致左心扩大、左室功能衰竭心绞痛原因心绞痛原因 心肌氧耗增加心肌氧耗增加：左室肥厚、室内收缩压增高、：左室肥厚、室内收缩压增高、射血时间延长射血时间延长 冠脉灌注减少冠脉灌注减少：心肌毛细血管床减少及舒张：心肌毛细血管床减少及舒张期期“主动脉主动脉-左室压差左室压差”降低降低晕厥原因晕厥原因 心肌缺血加重心肌缺血加重左室收缩泵功能下降左室收缩泵功能下降心输心输出量减少出量减少 运动直接或触发心内压力感受器反射运动直接或触发心内压力感受器反射周围周围血管扩张血管扩张 并发严重心律失常并发严重心律失常心搏量进一步减少心搏量进一步减少 以上致脑供血不足，多发生于活动中以
9、上致脑供血不足，多发生于活动中临床表现临床表现 主动脉瓣狭窄的体征：主动脉瓣狭窄的体征：主动脉瓣听诊区闻及喷射性、吹风样、粗糙主动脉瓣听诊区闻及喷射性、吹风样、粗糙的收缩期杂音伴或不伴震颤，由于的收缩期杂音伴或不伴震颤，由于GallavardinGallavardin效应，放射至心尖部，呈乐音效应，放射至心尖部，呈乐音样，可向腋下传导样，可向腋下传导 S2S2降低降低临床表现临床表现主动脉瓣狭窄的体征：主动脉瓣狭窄的体征：心律失常：房颤多见，可出现窦性心动过缓、心律失常：房颤多见，可出现窦性心动过缓、窦性停搏等病态窦房结综合征及房室传导阻窦性停搏等病态窦房结综合征及房室传导阻滞滞 体循环栓塞体
10、循环栓塞 脉压差增大（收缩压正常，舒张压降低）脉压差增大（收缩压正常，舒张压降低）临床表现临床表现钙化性二尖瓣膜病的症状：钙化性二尖瓣膜病的症状：可终身无症状可终身无症状 疲乏疲乏 呼吸困难呼吸困难 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎临床表现临床表现钙化性二尖瓣膜病的体征：钙化性二尖瓣膜病的体征：心尖搏动向左下移位；心腰部心界向左扩大；心尖搏动向左下移位；心腰部心界向左扩大；S1S1降低，心尖区可闻及降低，心尖区可闻及3 3级吹风样级吹风样SMSM，向左腋，向左腋下及肩胛下区传导，伴或不伴震颤；心尖区下及肩胛下区传导，伴或不伴震颤；心尖区隆隆样舒张期杂音伴或不伴震颤隆隆样舒张期杂音伴或不伴震颤 心律
11、失常：房早、房颤等房性心律失常及房心律失常：房早、房颤等房性心律失常及房室传导阻滞室传导阻滞实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查 心电图心电图 超声心动图：为评价瓣膜功能、指导治疗、超声心动图：为评价瓣膜功能、指导治疗、判断预后、选择手术适应证以及手术方式提判断预后、选择手术适应证以及手术方式提供准确的客观依据。供准确的客观依据。X X线和线和CTCT检查检查 心导管术心导管术诊断标准诊断标准 年龄年龄6060岁岁 有典型的瓣膜狭窄或关闭不全的心脏杂音有典型的瓣膜狭窄或关闭不全的心脏杂音 超声心动图有典型的瓣环、瓣膜基底部和超声心动图有典型的瓣环、瓣膜基底部和瓣体钙化，而瓣尖和瓣叶交界处很
12、少被波瓣体钙化，而瓣尖和瓣叶交界处很少被波及及诊断标准诊断标准 X X线或线或CTCT有瓣膜或瓣环的钙化影有瓣膜或瓣环的钙化影 除外风湿性、梅毒性等其他原因所致的瓣除外风湿性、梅毒性等其他原因所致的瓣膜病变膜病变鉴别诊断鉴别诊断杂音鉴别：杂音鉴别：ASAS若收缩期杂音传到心尖区，应与若收缩期杂音传到心尖区，应与MIMI、TITI、VSDVSD鉴别鉴别 MIMI的收缩期杂音应与的收缩期杂音应与TITI、VSDVSD、主、肺动、主、肺动脉瓣下狭窄鉴别脉瓣下狭窄鉴别 MSMS的舒张期杂音应与左向右分流的先心病的舒张期杂音应与左向右分流的先心病（如（如VSDVSD、PDAPDA等）、左房粘液瘤鉴别等）
13、、左房粘液瘤鉴别鉴别诊断鉴别诊断病因鉴别：病因鉴别：老年性风湿性心瓣膜病老年性风湿性心瓣膜病 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 用超声心动图可助确诊用超声心动图可助确诊治治 疗疗 内科药物治疗内科药物治疗 瓣膜置换术瓣膜置换术 球囊瓣膜成形术球囊瓣膜成形术 其他其他治疗原则治疗原则 去除易患因素（高血压、冠心病、糖尿病去除易患因素（高血压、冠心病、糖尿病等）等）,控制心瓣膜结构钙化性退变控制心瓣膜结构钙化性退变 防治心衰、心律失常、感染性心内膜炎、栓防治心衰、心律失常、感染性心内膜炎、栓塞等并发症塞等并发症
14、 定期随访，观察钙化病变进展情况，为有手定期随访，观察钙化病变进展情况，为有手术指征的患者选择合理的手术方式（介入或术指征的患者选择合理的手术方式（介入或换瓣）及时间换瓣）及时间内科药物治疗内科药物治疗（1 1）改善钙磷代谢：可延缓瓣膜的钙化性退）改善钙磷代谢：可延缓瓣膜的钙化性退行性变行性变（2 2）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂（3 3）心力衰竭者应限制钠盐摄入，应用洋地）心力衰竭者应限制钠盐摄入，应用洋地黄制剂或其他正性肌力药物、血管扩张剂，黄制剂或其他正性肌力药物、血管扩张剂，主动脉瓣狭窄应小心使用利尿剂主动脉瓣狭窄应小心使用利尿剂内科药物治疗内科药物治疗（4 4）心绞痛可给予硝酸酯类药物
15、、钙通道）心绞痛可给予硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂和阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂（5 5）有频发房早、房颤，可给予抗心律失）有频发房早、房颤，可给予抗心律失常药物治疗，尤其是主动脉瓣狭窄应积极常药物治疗，尤其是主动脉瓣狭窄应积极治疗。缓慢心律失常和房室传导阻滞者，治疗。缓慢心律失常和房室传导阻滞者，特别是有晕厥者应及时安置人工心脏起搏特别是有晕厥者应及时安置人工心脏起搏器。器。瓣膜置换术瓣膜置换术 手术指征：手术指征：（1 1）钙化性主动脉瓣狭窄：）钙化性主动脉瓣狭窄：跨瓣压差跨瓣压差50mmHg,50mmHg,瓣口面积瓣口面积0.75cm0.75cm2 2为为“金指标金指标”；临床发生晕厥或严
16、重呼吸困难，临床发生晕厥或严重呼吸困难，LVEFLVEF0.50.5瓣膜置换术瓣膜置换术 手术指征：手术指征：（2 2）二尖瓣环钙化伴严重二尖瓣反流：）二尖瓣环钙化伴严重二尖瓣反流：有症状者；有症状者；左室收缩末期容量指数（左室收缩末期容量指数（LVESVILVESVI）50ml/m50ml/m2 2，LVEFLVEF0.50.5，平均肺动脉压，平均肺动脉压20mmHg20mmHg，左室收缩末期内径（，左室收缩末期内径（LVESDLVESD）45mm45mm。瓣膜置换术瓣膜置换术 预后：预后：*年龄、心功能、跨瓣压差、合并症年龄、心功能、跨瓣压差、合并症 *死亡原因：低心输出量综合征、严重室性
17、死亡原因：低心输出量综合征、严重室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症、心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症、肾功能衰竭肾功能衰竭治治 疗疗 球囊瓣膜成形术（球囊瓣膜成形术（PBAVPBAV）：老年钙化性狭窄）：老年钙化性狭窄性瓣膜病的重要介入治疗手段性瓣膜病的重要介入治疗手段 其他：高频超声消融瓣膜钙化斑块治疗钙化其他：高频超声消融瓣膜钙化斑块治疗钙化性主动脉瓣狭窄性主动脉瓣狭窄病例分析病例分析 患者男性，患者男性，7575岁，因岁，因“活动后胸闷、气促活动后胸闷、气促3 3年余，年余，晕厥晕厥1 1次次”入院。入院。3 3年余前开始反复出现活动后胸年余前开始反复出现活动后胸闷、气促，步行
18、闷、气促，步行200200米即可出现，曾到当地医院就米即可出现，曾到当地医院就诊，诊断诊，诊断“冠心病冠心病”予药物治疗（具体不详）但予药物治疗（具体不详）但效果欠佳。昨日无明显诱因下出现晕厥效果欠佳。昨日无明显诱因下出现晕厥1 1次，经当次，经当地医院抢救后意识清醒。既往有地医院抢救后意识清醒。既往有1010年高血压病史，年高血压病史，血压最高达血压最高达168/70mmHg168/70mmHg，有，有5 5年年2 2型糖尿病史，有型糖尿病史，有高脂血症病史，无嗜烟、酒史。高脂血症病史，无嗜烟、酒史。病例分析病例分析 查体：查体：T36.8T36.8，P70P70次次/分，分，R20R20次次/分，分，Bp150/68mmHgBp150/68mmHg，神情，两肺呼吸音清，无干湿性罗，神情，两肺呼吸音清，无干湿性罗音，心界左下扩大，音，心界左下扩大，HR88HR88次次/分，律不齐，心音强分，律不齐，心音强弱不等，弱不等，L3L3可闻及可闻及3/63/6级喷射性级喷射性SMSM，A2A2减弱，腹软，减弱，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。病例分析病例分析1.1.该患者的诊断？该患者的诊断？2.2.诊断依据？诊断依据？3.3.鉴别诊断？鉴别诊断？4.4.还需完善什么检查？还需完善什么检查？
