1、黄黄 疸疸诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断池州市人民医院池州市人民医院消化内科消化内科 王彬彬王彬彬v黄疸黄疸(jaundice)(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。粘膜和巩膜发黄的症状和体征。v正常总胆红素（正常总胆红素（TBilTBil）1.71.717.1mol/L17.1mol/LvTB=CB+UCBTB=CB+UCB其中结合胆红素（其中结合胆红素（CB,DBCB,DB）0 03.42mol/L3.42mol/L，非结合胆红素非结合胆红素（UCB,IDBUCB,IDB）1.71.713.68mol/L13.68mo
2、l/L胆红素在胆红素在17171 134.2mol/l34.2mol/l，临床不易察觉，称为，临床不易察觉，称为隐性黄隐性黄疸疸，超过，超过34.2mol/l34.2mol/l时出现时出现黄疸黄疸 v假性黄疸假性黄疸：食物：食物、药物、脂肪堆积药物、脂肪堆积黄疸与隐性黄疸的定义正常黄疸代谢v由血液中衰老红细胞和旁路形成的由血液中衰老红细胞和旁路形成的UCB,进入肝细进入肝细胞并与葡萄糖醛酸结合形成胞并与葡萄糖醛酸结合形成CB。v此种此种CB随胆汁排入肠内，变为尿胆原，后者大部随胆汁排入肠内，变为尿胆原，后者大部分氧化为尿胆素从粪便排除，称粪胆原，一部分尿分氧化为尿胆素从粪便排除，称粪胆原，一部
3、分尿胆原由肠吸收入回归肝内。胆原由肠吸收入回归肝内。v回至肝内的大部分尿胆原再转变为回至肝内的大部分尿胆原再转变为CB,又随胆汁排又随胆汁排入肠内。形成胆红素的入肠内。形成胆红素的“肠肝循环肠肝循环”，所余小部分，所余小部分尿胆原则经体循环由肾排除。尿胆原则经体循环由肾排除。南华附一医院感染科肝病研究中心v病因发病学病因发病学溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸先天性非溶血性黄先天性非溶血性黄疸疸黄疸分类 按胆红素性质非结合胆红素升高为 生成过多 摄取障碍 结合障碍结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积 内、外胆管阻塞v病因：病因：凡能引起溶血的疾病都可导致溶血性黄疸。凡
4、能引起溶血的疾病都可导致溶血性黄疸。v先天性溶血性贫血先天性溶血性贫血海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症v后天性获得性溶血性贫血后天性获得性溶血性贫血自免性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血自免性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病等蚕豆病等v机制机制 ：正常肝脏每天可将正常肝脏每天可将40-50g40-50g血红蛋白转变为胆红素血红蛋白转变为胆红素，最高可产最高可产生生1.5g1.5g胆红素（正常量的胆红素（正常量的5 5倍）倍）红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量产生，超过肝细胞的红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量产生，超过肝细胞的摄取、结合与
5、排泌能力；摄取、结合与排泌能力；缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用肝细胞处理肝细胞处理胆红素能力下降。胆红素能力下降。溶血性黄疸南华附一医院感染科肝病研究中心v临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不同程度贫血和血红蛋白尿。严重者出现急性肾衰。同程度贫血和血红蛋白尿。严重者出现急性肾衰。v实验室检查：实验室检查：血清血清TBTB增加，以增加，以UCBUCB为主，为主，CBCB基本正常；尿胆原增加，基本正常；尿胆原增加，粪胆素增
6、加，尿胆红素正常。粪胆素增加，尿胆红素正常。急性溶血时有血红蛋白尿，隐血阳性。急性溶血时有血红蛋白尿，隐血阳性。血液检查：贫血、网织红细胞增加、骨髓红细胞系列血液检查：贫血、网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等增生旺盛等溶血性黄疸v病因：病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。v发病机制：发病机制：肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，泄功能降低，血中血中UCBUCB增加。增加。未受损的肝细胞仍能
7、将未受损的肝细胞仍能将UCBUCB转变为转变为CBCB。CBCB一部分仍一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经毛细胆管从胆道排泄，一部分CBCB因肝细胞损害肿因肝细胞损害肿胀，汇管区水肿，小胆管胆栓形成而使胆汁排出受胀，汇管区水肿，小胆管胆栓形成而使胆汁排出受阻，返流进入血阻，返流进入血血中血中CBCB增加。增加。肝细胞性黄疸南华附一医院感染科肝病研究中心v临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者有出血倾向。v实验室检查：血中CB与UCB均增加。黄疸肝炎时CBUCB；尿中CB定性试验阳性，尿胆原增高。血液检查有不同程度的肝功能损害。肝细胞性黄疸v病因病因：肝内性：原发性胆汁型肝
8、硬化、胆汁淤积性肝炎等。肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病肝外性：胆总管结石，炎性狭窄，蛔虫，肿瘤等壶腹部癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管发病机制发病机制由于胆道阻塞，压力升高，胆管扩张，小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。阻塞性黄疸南华附一医院感染科肝病研究中心v临床表现：临床表现：皮肤呈暗黄色甚至呈黄绿色，并出现皮肤搔皮肤呈暗黄色甚至呈黄绿色，并出现皮肤搔痒及心动过速，尿色深，粪便变浅甚至为白痒及心动过速，尿色深，粪便变浅甚至为白陶土色。陶土色。v实验室检查
9、：实验室检查：血清血清CBCB增加，尿胆红素阳性，尿胆原及粪胆增加，尿胆红素阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如，素减少或缺如，ALPALP和胆固醇增高。和胆固醇增高。阻塞性黄疸先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸Gilbert综合征综合征Dubin-Johnson综合征综合征Roter综合症综合症Crigler-Najjiar综合征综合征v常染色体显性或隐性遗传v肝细胞对Bil摄取、结合、排泄缺陷v无溶血证据、肝功能正常v血Bil升高呈间隙或波动性v症状轻微、预后v（未）结合胆红素增高型先天性非溶血性黄疸vGilbertGilbert综合征：综合征：v肝细胞摄取肝细胞摄取UCBU
10、CB障碍及微线粒体内葡萄糖障碍及微线粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中醛酸转移酶不足，致血中UCBUCB升高而出现升高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其它肝功能也正常，预后良好。它肝功能也正常，预后良好。先天性非溶血性黄疸vDubin-JohnsonDubin-Johnson综合征：综合征：v肝细胞对肝细胞对CBCB向毛细胆管排泄障碍，导向毛细胆管排泄障碍，导致血中致血中CBCB增高。增高。先天性非溶血性黄疸vRoterRoter综合症综合症v肝细胞的摄取（间接胆红素）和将结合肝细胞的摄取（间接胆红素）和将结合胆红素排泌到胆管的作用有先天性障碍，胆红素排
11、泌到胆管的作用有先天性障碍，导致间接和直接胆红素增高。导致间接和直接胆红素增高。v肝组织检查细胞中无黑褐色颗粒。肝组织检查细胞中无黑褐色颗粒。v预后好预后好先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸鉴别(一)Gilbert Rotor Dubin-Johnson遗传 显性 隐性 隐性基本缺陷 摄取障碍 贮存障碍 排泄障碍 酶不足 摄取障碍起病 20岁后 20岁前 20岁后全身状况 良好 良好 良好症状 轻微 轻微 轻微肝脾肿大 少见 无 可有血清TB 68 M 3486 M 3486 M血清CB 10%50 50先天性非溶血性黄疸鉴别(二)Gilbert Rotor Dubin-Johnson尿胆红
12、素 -+胆囊造影 正常 正常 显影不良肝活检 正常 正常 色素沉着 (黑肝)尿粪卟啉 正常粪卟啉 65%80%预后 良好 良好 良好溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一)溶血性 肝细胞性 阻塞性 UCB CB 正常 CB/TB 30%35%尿胆红素 -+尿胆原 轻度 或缺如 ALT 正常 可 )溶血性 肝细胞性 阻塞性 r-GT 正常 ALP 正常 PT 正常 延长 延长vitK反应 差 好 总胆固醇 正常 轻度或 血浆蛋白 正常 A、G 正常溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二)v部位部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。v假性黄疸假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜、南瓜、西红
13、柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。老年人球结膜下有脂肪堆积，呈黄色，但分布不均匀。v色泽色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：黄黄疸的识别疸的识别v年龄和性别：年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黄疸幼年：先天性非溶血性黄疸儿童与青壮年：病毒性肝炎儿童与青壮年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、结石、肿瘤中老年：肝硬化、结石、肿瘤v接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接肝毒
14、性药物和化学物接 触史触史v过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后后v妊娠：妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊娠：妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症妊高症v家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者疾病者黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：病史v发热：发热：病毒性肝炎、肝硬化伴进行性肝细胞坏死病毒性肝炎、肝硬化伴进行性肝细胞坏死低热低热胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡高热高热恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤间歇热间歇热 v腹痛：腹痛
15、：肝区隐痛或胀痛肝区隐痛或胀痛病毒性肝炎、肝癌病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛局部阵发性绞痛胆石症、胆道蛔虫症胆石症、胆道蛔虫症上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解胰头癌胰头癌 v消化不良消化不良:病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤v皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：症状v尿、粪颜色的改变：尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作溶血性黄疸急性发作 尿色呈酱油色，粪色加深尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 尿色加深，粪色浅黄尿色加深，粪色浅黄胆汁淤积性黄疸胆汁淤
16、积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅或呈尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色白陶土色v病程：病程：病毒性肝炎病毒性肝炎 一般一般2 24 4周自行消退周自行消退胆石症胆石症 间歇性间歇性癌肿癌肿 进行性加深进行性加深药物性药物性 出现较快，消退也快出现较快，消退也快 黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：症状v肝脏肝脏急性肝炎急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛肝硬化肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒肝癌肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛肝脏显著增大，硬而有压痛急性肝坏死急性肝坏死-肝浊音界缩小肝浊音界缩小胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压肿大伴明显压痛痛v脾脏：脾脏：肝硬化伴门脉高压肝硬化伴门脉高压-脾肿大脾肿大溶血性黄疸溶血性黄疸-脾大脾大黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：体征v肝功能代谢试验v免疫学试验v血液学检查vB超、CT或MRI检查、MRCPvERCPvPTC:经皮肝穿刺胆道造影术v腹腔镜检查和肝穿刺活检v剖腹探查v治疗性试验黄疸的诊断和鉴别诊断：黄疸的诊断和鉴别诊断：实验室及其他检查黄疸的诊断与鉴别
