1、医疗安全（不良）事件报告制度（试行）1.目的为规范医院不良事件的主动报告流程，增强全院员工风险防范意识，鼓励全院员工积极主动上报不良事件，及时发现安全隐患。将获取的信息进行分析反馈，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行持续质量改进，逐步形成“质量优先、安全第一”的医院质量安全文化。 2. 适用范围本制度适用于医院及各分支机构3.参考文件医疗事故处理条例、医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发20114号）、医疗机构管理条例等法律、法规。4. 具体内容4.1医疗安全（不良）事件的定义和等级划分4.1.1定义医疗安全（不良）事件是指是指医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。在临床诊疗活
2、动中及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医院员工人身安全的因素和事件均称为不良事件。4.1.2等级划分不良事件按事件的严重程度分四级：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。4.2医疗安全（不良）事件的报告原则
3、4.2.1级和级事件属医疗质量安全事件，属于强制性报告范畴，实行逢疑必报的原则，具体应遵照国务院医疗事故处理条例、国家卫生和计划生育委员会医疗质量安全事件报告暂行规定以及我院相关规定执行。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。4.2.2 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。4.2.2.1自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。4.2.2.2保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络等种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。4.2.2.3非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚
4、的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4.2.2.4公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。4.2.3除当事人员或科室负责人，任何人员均可作为报告人。4.3医疗安全（不良）事件的上报及处理流程4.3.1发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，当事医务人员除立即采取有效措施，防止损害后果进一步扩大外，并立即向所在科室负责人报告。4.3.2上报流程4.3.2.1、级事件：当事人员或科室负责人应立即向主管职能部门（夜间、节假日向医院
5、总值班）电话报告，并在事后48小时内书面上报至主管职能部门（医疗事件报告系统）。4.3.2.2、级事件：报告人在发现事件时，可以以任何形式（书面、电话、网络等）及时上报至主管职能部门（医疗事件报告系统）。4.4激励措施4.4.1 主动报告的奖惩机制4.4.1.1对于主动报告医疗安全（不良）事件的科室或个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量改进，给予相应的奖励。4.4.1.2 科室年报告例数将与年终科室考核挂钩。4.4.2已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医院相关规定执行。医院医疗安全预警制度1.目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强
6、化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，特制定本制度。2. 适用范围本制度适用于医院及各分支机构3.参考文件中华人民共和国侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、病历书写基本规范及国家卫计委、自治区卫计委相关法律法规及行业规范。4.具体内容4.1医疗风险的定义医疗风险是指在医疗服务过程中，发生因医疗失误或过失导致的病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的风险。4.2医疗风险范围医院的各个工作部门、各个工作环节都存在潜在的医疗风险，可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素。无论不良后果是否发生以及
7、患者是否投诉，均属预警监控范围。4.3建立医疗技术风险预警机制原则医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细节找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。4.4建立医疗技术风险预警机制要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。4.5医疗技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。4.5.1一级预警项目4.5.1.1 医疗文书4.5
8、.1.1.1门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。4.5.1.1.2未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。4.5.1.1.3 未在规定时间内完成住院病历、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。4.5.1.1.4 凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。4.5.1.1.5 意外死亡病历未24小时内及时讨论并未上报医务处或总值班。4.5.1.1.6 未及时完成医院规定的各种医患协议类文书。4.5.1.2工作纪律4.5.1.2.1对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在规定时间内到达现场诊查患者。4.5.1.2.2医务人员在为患者诊治
9、、发药过程中聊天、打手机。4.5.1.2.3门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。4.5.1.2.4违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。4.5.1.2.5 违反医疗保险的有关规定。4.5.1.3医疗保障4.5.1.3.1抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。4.5.1.3.2设备、器材未定期检测或维修不及时而影响使用。4.5.1.3.3医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。4.5.1.3.4特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。4.5.1.3.5调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单
10、包注明。4.5.1.3.6营养餐有异物。4.5.1.3.7造成患者投诉的医疗收费错误。4.5.1.4其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。4.5.2二级医疗安全预警项目4.5.2.1医疗文书4.5.2.1.1手术未进行术前讨论。4.5.2.1.2造成病历等资料损失或丢失。4.5.2.2工作纪律4.5.2.2.1工作人员擅自离岗。4.5.2.2.2首次开展的新技术、新业务未通过医院专家委员会讨论并未经医务处批准而擅自实施。4.5.2.2.3将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。4.5.2.2.4不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。4.5.2.3医疗保障4
11、.5.2.3.1药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。4.5.2.3.2调配中草药不是用计量器具而估计取药。4.5.2.3.3 血、尿、粪等检查标本遗失。4.5.2.3.4计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。4.5.2.4诊疗规范4.5.2.4.1门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。4.5.2.4.2会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。4.5.2.4.3三级医师查房不及时或记录签字不及时。4.5.2.4.4需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。4.5.2.4.5对病危患者未作床旁交接班或未将危、重病人
12、的病情、处理事项记入交班纪录。4.5.2.4.6医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。4.5.2.4.7术后病人观察不细致，未能及时发现病情变化。4.5.2.4.8因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系，转入科室无正当理由拖延转入。4.5.2.5一年内被两次一级医疗风险警示。4.5.3三级医疗安全预警项目 4.5.3.1医疗保障4.5.3.1.1错发、漏发药物。4.5.3.1.2供应过期灭菌器械或不合格材料。4.5.3.1.3由于严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。4.5.3.1.4医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。4.5
13、.3.1.5检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。4.5.3.2诊疗规范4.5.3.2.1危重病人到达急诊科后，未及时抢救。4.5.3.2.2门、急诊医务人员对危重病人未执行首诊负责制。4.5.3.2.3门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。4.5.3.2.4病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。4.5.3.2.5对疑难病例未及时提请科内、科间、全院会诊或转院建议。4.5.3.2.6临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。4.5.3
14、.2.7重大疑难危重的择期手术在术前未上报医务处。4.5.3.2.8麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人，手术病人返回病房24小时内未诊查病人。4.5.3.2.9手术医师在术后未及时诊查手术病人。4.5.3.2.10护士未正确执行医嘱，但尚未造成患者人身损害。4.5.3.2.11采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。4.5.3.2.12处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。4.5.3.3一年内发生两次二级风险警示。4.6医疗技术风险预警处置程序4.6.1立案4.6.1.1自查立案 医务处、护理部、门
15、诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。4.6.1.2投诉立案院办公室、纪检监察处、医务处、护理部、纠纷办等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。4.6.2处理程序4.6.2.1属于自查立案的，应当按照医院有关规定，限期整改并做好记录。4.6.2.2属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉科室，按照医院有关规定限期整改。4.6.2.3被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出说明，按照医院有关规定，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。
16、4.6.2.4经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。4.6.3处罚对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则，根据警示等级、情节轻重与后果按照医院的相关制度进行相应的奖励和处罚。医院病历书写规范与管理制度1. 目的为加强我院病历的管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制定本规定。2. 适用范围本制度适用于医院及各分支机构3. 参考文件中华人民共和国侵权责任法（中华人民共和国主席令第二十一号）、医疗机构管理条例（国务院令149号）、医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院令第351号）、病历书写基本规范（国家卫计委）医疗机
17、构病历管理规定（国家卫计委2013年版）4. 具体内容4.1病历的书写4.1.1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。4.1.2医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。4.1.3病历书写内容要客观、真实、准确、及时、完整，突出重点，层次分明、语句通顺、用词恰当，疾病诊断、手术等名称书写应符合国际疾病分类（ICD-10）的规范要求。4.2病历的保管4.2.1门（急）诊病历原则上由患者负责保管。住院病历由我院病案室负责保管
18、。4.2.2患者住院期间，住院病历由所在科室统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离科室时，应当由科室指定的专门人员负责携带和保管。4.2.2.1患者出院后，住院病历由病案室统一保存、管理。任何人不得随意修改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、窃取、抢夺病历。4.3病历的借阅与复印4.3.1除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。4.3.2其它医疗机构或医务人员因科研、教学需查阅、借阅病历的，需向医务处提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应及时归还
19、，不得泄露患者隐私。4.3.3可受理下列人员和机构复印或查阅病历资料的申请：4.3.3.1患者本人或者其委托代理人4.3.3.2死亡患者法定继承人或其代理人4.3.4受理复印或者查阅病历申请时，应提供以下有关证明材料，并对申请材料进行审核：4.3.4.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；4.3.4.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；4.3.4.3申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；4.3.4.4申请人为死亡患者法定继
20、承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。4.3.5可以为申请人提供复印住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗同意书、特殊(治疗）检查同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。4.3.6公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办案、医疗保险等需要，提出查阅或者复印病历资料要求的，经办人需提供以下证明材料，复印患者部分或者
21、全部病历：4.3.6.1经办人有效身份证明及工作证4.3.6.2介绍信4.3.6.3保险机构因商业保险等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的，还应提供保险合同复印件、患者本人或代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。4.3.7公、检、法及负责医疗事故技术鉴定部门、保险先行赔付需提前复印病历的，可以对已完成病历先行复印，医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。4.3.8复印完的病历要加盖病案室公章方有效，并按自治区物价管理规定收取一定工本费。 4.4病历的封存与启封4.4.1依法需要封存病历时，应当在医疗机
22、构和患者本人或其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认、复印，对已完成病历进行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分病历进行封存，封存后病历的原件可以继续记录和使用，封存病历复印件由医疗安全管理办公室或总值班进行保管。4.4.2开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。4.5病历的保存4.5.1住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。门（急）诊病历的保存参照国家相关规定执行，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。临床输血管理制度1. 目的为规范、指导全院各科室科学、合理用血。2.适用范围本制度适用于医院及各分支机构3.参考文件中华人民共和国献血法、医疗机构临床
23、用血管理办法、临床输血技术规范4.具体内容4.1输血前告知制度4.1.1临床医师实施输血治疗前，必须向患者或其法定委托代理人告知输血目的、输注同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或其法定委托代理人的同意，并在输血治疗同意书上签字（患方与经治医师共同签署）。4.1.2无家属签字或无自主意识患者的紧急输血，应报医务处(节假日、夜班报总值班)备案后方可输血，并记入病历。4.1.3输血治疗同意书必须随病历保存。4.1.4患者每次输血前均应实施输血前告知。4.2用血申请及分级管理制度4.2.1申请输血的患者应进行输血前相关检查，包括ABO+RHD血型鉴定、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体筛
24、查。4.2.2申请用血应详细填写临床输血申请单，连同受血者血样于预定输血日期前1日送交输血科备血，择期手术患者，主管医师应做好术前出血评估。4.2.3申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送输血科进行交叉配血试验。如果用血量超过800 mL以上，标本须酌量增加。4.2.4急诊手术用血可立即将血型复查和申请单送至输血科，但患者必须先有初检血型。4.2.5受血者配血实验的血标本必须是输血前3天内的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配血试验。4.2.6申请单上要写明用血时间，非急救病人用血提前一天申请备血：4.2.6.1同一患者一天申请备血量少于8
25、00毫升的，由具有中级以上职称的医师提出申请，上级医师核准签发后方可申请备血。4.2.6.2同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上职称的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后方可申请备血。4.2.6.3同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任审核，报医务处备案后方可申请备血。4.2.7新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板）必须提前至少三天与输血科预约，以便血站及早预约、分离、洗涤、分装；临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用。4.2.8术前自身贮血由临床科室提前三天送申请
26、单至输血科，输血科医师负责采血和贮备，主治医师负责采血过程中的医疗监护。手术室内自身输血由麻醉科医师及手术医师负责实施。4.2.9择期手术患者未备血造成术中输血延误或无法供血时，所产生的后果由临床科室各级医师负责。4.3输血标本采集接收制度4.3.1确定输血后，护士根据输血申请单当面核对受血者的姓名、姓别、年龄、床号、血型和诊断等信息后，再采集血样。操作要求：一人一次一管。采集的血液标本上粘贴正确的条形码。4.3.2血标本应采集3-4ml，溶血、脂血标本应重新采集。4.3.3采集血标本时，不得在输液通道中采血，应在另侧肢体血管采血。4.3.4由医护人员或专门人员，将血样与输血申请单运送到输血科
27、，输血科工作人员核对信息无误后接收标本。4.4输血科检验及发血制度4.4.1输血科接收输血申请单与血型复查标本后，工作人员必须严格按标准操作规程认真做好患者血型复检、患者抗体筛检试验及交叉配血试验。供血者血型复检必须在交叉配血试验之前就完成。4.4.2常规患者完成血型复检、抗体筛检试验及交叉配血试验后，方可发血（急诊抢救患者紧急输血时除外）；手术备血患者完成血型复检、抗体筛检试验后，血型复查血样保存至血样冰箱，待患者术中用血时再配发血。4.4.3银洁服务与护理服务部门委派有相应医疗资格证书且经过专业培训的人员取、送血。发血人员与取送血人员必须认真核对患者基本信息、申请血制品名称、数量、血袋编码
28、、血型、血液有效期、血液外观等；取送血人员与临床收血人员必须再次核对以上信息，并在血液制品运送登记簿上签字，临床收血人员还需在输血记录单上签字。4.4.4凡血袋有下列情形之一，一律不得发放、领取：4.4.4.1标签破损，字迹不清；4.4.4.2血袋有破损，漏血；4.4.4.3血液中有明显凝块；4.4.4.4血浆呈乳糜状或暗灰色；4.4.4.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；4.4.4.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。4.5输血前监护4.5.1由两名医护人员逐一核对交叉配血报告单和血袋标签上的内容；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。4.5.2确认受血
29、者：输血前，医护人员应严格执行“三查十对”，三查即查血的有效期、血液质量、输血装置是否完好；十对即对患者床号、姓名、性别、住院号、登记号、血型、交叉配血试验结果、供血者血袋编码、血液成分、血量。4.5.3使用合乎国家标准的一次性输血器。4.5.4严格执行输血的无菌操作程序。4.6.输血中监护4.6.1血液从输血科取出后30min内进行输血，不得加温；输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈振动；除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。4.6.2严格控制一般输血的速度：输血的前15分钟应缓输(每分钟为2毫升，约30滴)，15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。4.6.3输
30、血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道。4.6.4输血的全过程应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤应注意有无输血不良反应。4.6.5若发现可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医生及输血科并迅速采取措施，缓输或停输血液及做出治疗处理。4.7输血后监护4.7.1输血完毕，血袋交由输血科保管处理，输血科收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋集中放置于4冰箱内，于24小时后以医疗垃圾处理。4.7.2受血者的输血申请、交
31、叉配血单等原始记录必须保存十年以备追踪。4.7.3临床医师应将患者输血全过程及时记录于病历中，并进行输血后疗效评价。4.7.4如有输血反应，临床医师应逐项填写患者输血反应回报单并送输血科保存。如怀疑输血不良反应与采供血机构有关，必须书面报告输血科，由输血科报告采供血机构，严重的输血不良反应报医务处，由医务处报告上级卫生行政部门。三级查房制度1. 目的为了确保各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量和各级医师的医疗水平，特制定三级医师查房制度。2. 适用范围本制度适用于医院及各分支机构3. 参考文件中华人民共和国侵权责任法（中华人民共和国主席令第二十一号）、医疗机
32、构管理条例（国务院令149号）、医疗事故处理条例（中华人民共和国国务令第351号）、病历书写基本规范（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会）4. 具体内容4.1三级医师及查房时间4.1.2住院患者实行主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。4.1.3主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。4.1.4对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4.1.5对新入院患者，住院医
33、师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。4.2三级医师查房规范及内容4.2.1查房前要做好相应的准备工作，住院医师要了解本次查房的患者数量及病情，准备好查房时需要的病历资料。4.2.2查房时，所有医师衣着整洁，站姿正确，不得交头接耳。各级医师按照规范站位：主查房者站立于患者头右侧，住院医师站立于患者头左侧，与主查房者相对，主治医师站立于患者脚左侧，副主任医师站立于患者脚右侧，护士长（责任护士）站立于床尾，其余相关人员站立于周围，与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
34、4.2.3查房内容4.2.3.1住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。4.2.3.2主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。4.2.3.3主任医师（副主任医师）查房，要
35、解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。4.2.3.4查房过程中，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。首诊负责制度1. 目的为保障医疗安全，确保医疗质量，杜绝科室间和医生间相互推诿患者的现象，特制定本制度。2. 适用范围本制度适用于医院及各分支机构3.参考文件医疗机构管理条例（国务院令第149号）病历书写基本规范（原卫生部）、宁夏医科大学附属医院工
36、作制度汇编及国家卫计委相关规定。4.定义4.1首诊科室是指病人就诊的第一个科室，首诊医师是第一个接诊病人的医师。首诊负责制度是指首诊医师（门诊、急诊及住院）不得以任何理由拒诊病人，应热情接待，仔细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对患者进行施救等，包括：科学诊断、有效治疗、联系会诊、联系转科的责任。此外，根据病人的特殊情况有：报告相关部门、隔离控制及流行病学调查的责任等。4.2首诊负责制度4.2.1对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗，尤其急、危、重、疑难病人待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责安排，并与相关科室联系，落实好接收科室。4.2.2对诊断尚未明确的病
37、人，在未确认接收科室之前首诊科室和首诊医师应对病人全面负责，及时请上级医师或有关科室医师会诊。确定为他科病人后，首诊医师应及时完成所在科室的病情及交接注意事项的记录，向接收科室医师交接病人。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。4.2.3如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。4.2.4如病人因特殊情况需转外院治疗，按转院制度执行，首诊医师需先征得上级医师和本科室负责医师同意，同时报告医务处或医院行政总值班。4.2.5医务处对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理
38、。凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成经济损失者，由科室和当事人承担责任。 “危急值”管理制度1. 目的为加强临床检验（查）“危急值”的管理，确保危急值及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院及各分支机构3.参考文件：无4.具体内容4.1定义“危急值”是指检验（查）结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验（查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。4.2报告程序各医技科室在确认检验（查）结果
39、出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，同时在信息系统上进行详细记录，包括危急值检验（查）项目名称、结果、临床联系人姓名、检验（查）者姓名并将检验（查）结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，认真填写详细临床科室危急值接收登记本，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。4.2.1医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检验（查）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验（查）标本是否有错，检验（查）项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检验（查）过程各环节无异常的情况下，立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在信息
40、系统上逐项做好“危急值”报告登记。4.2.2临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，在临床科室危急值报告登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生，做好下一步的救治工作。4.2. 3主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验（查）结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。4.2.4主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。4.2.5门诊检验（查）结果出现“危急值”时，医技科
41、室工作人员及时通知门诊办公室并做好记录，门诊工作人员接到“危急值”报告后，在门诊患者危急值登记本上作好记录，根据患者所留就诊信息，电话通知患者和接诊医师，告知患者检验（查）结果出现“危急值”，及时到经治医师处就诊，接诊医师应及时处理。4.3各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务处联系，以便逐步规范医院“危急值”报告制度。4.4医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。4.5“危急值”报
42、告项目及范围(见附件)。 附件：危急值”报告项目及范围1.医学实验中心危急值项目项 目范 围单 位HGB 60 200g/LWBC1.5 50109/LPLT 50 600109/LPT8 20PT 抗凝治疗时 30sINR 0.5 INR2.0FIB1.0 10g/LAPTT20 80sK2.6 6.0mmol/LNa 120 160mmol/LCa1.5 3.5mmol/LGLU 2.8 28.0mmol/LUREA20.0mmol/LCREA770mol/LAMY血500U/L微生物危急值项目PCT10ng/mL血、骨髓培养阳性；脑脊液培养阳性；结核菌培养阳性；细菌培养鉴定确认是：布氏杆
43、菌、沙门氏菌、志贺氏菌、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌及中华人民共和国传染病防治法规定的甲、乙类病原菌。结核涂片阳性、脑脊液涂片阳性。布氏杆菌凝集试验阳性。备注：WBC、HGB、PLT值血液疾病第一次结果，稳定以后除外。UREA、CREA值肾脏疾病第一次结果，稳定以后除外。2.血药浓度危急值项目甲氨蝶呤给药时间高值24h150mol/L36h3mol/L42h1mol/L48h0.4mol/L54h0.25mol/L3.心电图室危急值项目3.1心电图、动态心电图检查过程中出现急性心肌梗死、室性心动过速（尤其是尖端扭转性室速）、心室扑动、颤动、心脏停搏、快速型心房颤动伴预激综合征、频发室性早搏并QT间
44、期延长、窦性停搏3.0秒、严重电解质紊乱表现。3.2运动平板试验过程中出现剧烈心绞痛、急性心肌梗 死、晕厥、血压明显下降、室性心动过速、心室扑动、颤动、心脏停搏、严重的房室传导阻滞。4.超声心动图危急值项目表项目 范围/单位1.主动脉内径 50mm2.主动脉夹层动脉瘤3.左室舒张末期内径 75mm4.左房内径 55mm5.左室射血分值 20%6.大量心包积液伴有荡击征 30mm7.心包填塞8.心脏外伤9.急性心肌梗死10.缩窄性心包炎11.不明原因的急性肺动脉高压12.人工瓣（机械瓣、生物瓣）功能异常13.人工瓣瓣周脓肿14.感染性心内膜炎15.新生儿完全性肺静脉异位引流16.心腔内/心包内占
45、位性病变5.超声科危急值项目1. 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；2. 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；3. 考虑急性坏死性胰腺炎；4. 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；5. 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；6. 超声检查发现动脉夹层；7. 肠套叠；8. 睾丸扭转。6.病理科危急值项目6.1病理检查结果是临床医师未能估计到的病变，有可能引起不良后果者。6.2人为原因写错病理诊断，有可能引起不良后果者。例如：把病人甲报告误写为病人乙报告。6.3恶性肿瘤出现切缘阳性。6.4常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。6.5送检标本及病理申请单不符合。7.放射科危急值项目 主动脉夹层、食管异物、支气管异物、肺动脉栓塞、颅内动脉瘤、肠套叠、机械性肠梗阻、消化道穿孔。危重病人抢救管理制度1.目的明确各级行政管理及医护人员在危重病人抢救过程中的职责、制度及流程，及时、迅速、有效地抢救病人生命，提高抢
