1、1/19/20231脂肪性肝病是脂肪性肝病是21世纪肝病领域面临的世纪肝病领域面临的新挑战新挑战1/19/202321/19/20233脂肪肝的概念脂肪肝的概念 是指由于各种病因引起的肝细胞脂肪变和脂是指由于各种病因引起的肝细胞脂肪变和脂肪储积肪储积,脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏过度脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏过度沉积的临床病理综合征。沉积的临床病理综合征。正常肝脏含脂量正常肝脏含脂量2-4%2-4%，当肝细胞内脂质蓄积，当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的超过肝湿重的5%5%，或组织学上每单位面积见，或组织学上每单位面积见1/31/3以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。1/
2、19/20234脂肪肝的分类脂肪肝的分类1.1.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝（并发（并发/继发酒精性肝炎、肝继发酒精性肝炎、肝纤维化、肝硬化纤维化、肝硬化,统称酒精性肝病）统称酒精性肝病）2.2.非酒精性脂肪肝（非酒精性脂肪肝（NAFLD)NAFLD)单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎（非酒精性脂肪性肝炎（NASHNASH)脂肪性肝纤维化脂肪性肝纤维化 脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化3.3.急性脂肪肝急性脂肪肝（包括：妊娠急性脂肪肝、药物（包括：妊娠急性脂肪肝、药物如四环素中毒等如四环素中毒等)1/19/20235分分 型型 轻型脂肪肝轻型脂肪肝 含脂肪占含脂肪占5%-10%5%-10%，每单
3、位面积有，每单位面积有 1/31/3以上肝细胞脂肪变性以上肝细胞脂肪变性 中型脂肪肝中型脂肪肝 含脂肪占含脂肪占10%-25%10%-25%，每单位面积有，每单位面积有2/32/3以上肝细胞脂肪变性以上肝细胞脂肪变性 重型脂肪肝重型脂肪肝 含脂肪占含脂肪占25%25%以上。几乎所有肝细以上。几乎所有肝细胞脂肪变性胞脂肪变性1/19/20236脂肪肝危险因素脂肪肝危险因素肥胖肥胖 体重指数体重指数(身高身高/体重体重2)24高胆固醇高胆固醇 5.9mmol/L高甘油三酯高甘油三酯 1.7mmol/L高血压高血压 3次次测量值均测量值均正常标准值正常标准值糖尿病糖尿病 糖尿病史糖尿病史+空腹血糖空
4、腹血糖 6.1mmol/L肝功能异常肝功能异常 ALT40/L1/19/20237病病 因因单纯性肥胖单纯性肥胖营养不良营养不良糖尿病糖尿病酒精中毒酒精中毒高脂血症高脂血症内分泌障碍内分泌障碍中毒中毒(CCl4、氯仿、乙硫氨酸、氯仿、乙硫氨酸)激素激素(雌激素、皮质类固醇雌激素、皮质类固醇)妊娠妊娠小肠分流术后小肠分流术后长期胃肠外营养长期胃肠外营养化疗后及放射性肝炎化疗后及放射性肝炎1/19/20238临床表现临床表现无症状无症状食欲减退、上腹不适、恶心、呕吐、食欲减退、上腹不适、恶心、呕吐、厌食或腹胀厌食或腹胀肝区胀痛；黄疸肝区胀痛；黄疸(少数少数)肝肿大；脾肿大肝肿大；脾肿大(少数少数)
5、肝硬化肝硬化急性或亚急性肝坏死表现急性或亚急性肝坏死表现1/19/20239病病 理理 根据脂肪浸润程度和范围，分为弥漫性根据脂肪浸润程度和范围，分为弥漫性和局灶性脂肪肝和局灶性脂肪肝1/19/2023101/19/2023111/19/2023121/19/202313肝活检肝活检 是确诊脂肪肝最有效方法，并可明确单纯性脂是确诊脂肪肝最有效方法，并可明确单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，有无肝纤维化及肝硬化，肪肝与脂肪性肝炎，有无肝纤维化及肝硬化，但此种方法是侵入性检查，病人不愿接受。取但此种方法是侵入性检查，病人不愿接受。取样少，取样误差大。穿刺标本不能代表全肝状样少，取样误差大。穿刺标本不能代表
6、全肝状况，尤其不能反映不均匀性脂肪浸润患者不同况，尤其不能反映不均匀性脂肪浸润患者不同部位的脂肪浸润情况。部位的脂肪浸润情况。1/19/202314影像学检查影像学检查 B超 CT MR1/19/202315超声检查 目前临床上目前临床上B超检查已作为诊断脂肪肝超检查已作为诊断脂肪肝的首选方法的首选方法:简便、快捷、经济、无创伤简便、快捷、经济、无创伤 B超可检出肝脂肪含量达超可检出肝脂肪含量达30%以上的脂以上的脂肪肝肪肝;肝脂肪含量达肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达超声诊断敏感性可达90%1/19/202316超声表现 肝大，肝实质表现肝大，肝实质表现“光亮
7、肝光亮肝”，肝轮廓不清，肝轮廓不清，变圆钝。肝内血管明显变细而显示减少，肝内变圆钝。肝内血管明显变细而显示减少，肝内血管与肝实质回声水平接近，回声反差消失。血管与肝实质回声水平接近，回声反差消失。根据肝内回声强弱与结构显示程度仅可将脂肪根据肝内回声强弱与结构显示程度仅可将脂肪肝分为轻度、中度和重度，而没有一个明确的肝分为轻度、中度和重度，而没有一个明确的界定及量的概念界定及量的概念 1/19/202317轻度脂肪肝，显示为肝实质回声比右肾实质回声稍强，肝内血管显示清晰。1/19/202318中度脂肪肝，肝内血管显示模糊。1/19/202319重度脂肪肝，肝内血管显示不清。1/19/202320
8、CT检查 诊断肝脂肪浸润并进行分度诊断肝脂肪浸润并进行分度,优于优于B超超检查检查 可不受腹部脂肪和结肠等含气脏器的干可不受腹部脂肪和结肠等含气脏器的干扰，可清晰地显示肝、胆、胰的形态、扰，可清晰地显示肝、胆、胰的形态、结构结构1/19/2023211/19/202322CT表现 平扫显示肝的密度降低，比脾的密度低。平扫显示肝的密度降低，比脾的密度低。由于肝的密度降低，衬托之下肝内血管密度相由于肝的密度降低，衬托之下肝内血管密度相对高而清楚显示，但走向、排列、大小、分支对高而清楚显示，但走向、排列、大小、分支正常。正常。弥漫性脂肪浸润表现全肝密度降低，局灶性浸弥漫性脂肪浸润表现全肝密度降低，局
9、灶性浸润则表现肝叶或肝段局部密度降低。润则表现肝叶或肝段局部密度降低。1/19/202323CT 分级 轻度轻度 肝肝/脾脾CT比值比值1 中度中度 肝肝/脾脾CT比值比值0.7，肝内血管，肝内血管显示不清显示不清 重度重度 肝肝/脾脾CT比值比值0.5，肝内血管，肝内血管清晰可见清晰可见1/19/2023241/19/2023251/19/2023261/19/2023271/19/202328Fatty sparing1/19/202329MRMR检查检查 同同-反相位反相位T1WI:准确发现肝内脂肪有无浸润，准确发现肝内脂肪有无浸润，而且也能检测含脂肪的病灶而且也能检测含脂肪的病灶 1H
10、-MRS:定量检测人肝脂肪变的脂肪含量定量检测人肝脂肪变的脂肪含量 1/19/202330屏气屏气T1双回波成像，双回波成像，in phase 和和out of phase水和脂肪进动频率相位方向一致时的图像，即水和脂肪进动频率相位方向一致时的图像，即in in phase,phase,和水和脂肪进动频率相位方向相反时的和水和脂肪进动频率相位方向相反时的图像，即图像，即out of phaseout of phase in phase in phase图像，图像，TETE时间是时间是4.2ms 4.2ms Out of phase Out of phase图像，图像，TETE时间为时间为2.2
11、ms 2.2ms 采用屏气扫描，一次屏气，采用屏气扫描，一次屏气，151520sec20sec，同时采，同时采集到集到 in phase in phase 和和 out of phase out of phase 的图像的图像 1/19/202331最主要的临床意义是诊断最主要的临床意义是诊断脂肪肝脂肪肝或判断肝局灶性病变是否含有脂或判断肝局灶性病变是否含有脂质。质。out of phase 图像信号减低图像信号减低In phaseOut of phase1/19/2023321/19/2023331/19/2023341H-MRS 功能成像功能成像 无创研究活体组织代谢、生化改变及化合物定无
12、创研究活体组织代谢、生化改变及化合物定量的方法。量的方法。利用体内奇数质子原子核的自身磁性及在外加利用体内奇数质子原子核的自身磁性及在外加磁场作用下的磁化和振动，产生磁共振信号，磁场作用下的磁化和振动，产生磁共振信号，并经傅里叶转换形成频率曲线（波谱）。并经傅里叶转换形成频率曲线（波谱）。1/19/202335 软件测定水峰软件测定水峰(4.7 ppm)(4.7 ppm)和脂质峰和脂质峰(1.0-1.5(1.0-1.5 ppm)ppm)的峰下面积，以公式的峰下面积，以公式 FatMRS=FatMRS=脂峰下面脂峰下面积积/(/(水峰下面积水峰下面积 +脂峰下面积脂峰下面积)100%100%，计
13、，计算肝细胞内脂肪含量算肝细胞内脂肪含量(intrahepatic content(intrahepatic content of lipidof lipid，IHCL)IHCL)。1/19/2023361/19/2023371/19/202338 超声可以定性诊断脂肪肝，但对轻度脂肪肝不敏感，漏诊率高，对检查者的依赖程度也高，不能作出程度分级，更无法量化脂肪含量 CT平扫可有效地检测脂肪肝，测量 CT值虽然可以对肝脏脂肪变性程度做出粗略分级，但是单纯测定肝脏 CT值并不能准确检测肝内脂肪含量，并且 X线有电离辐射，对人体有损害，不宜作为普查和随访的检查方法 小小 结结1/19/202339 MR无电离辐射，软组织分辨率高，可在分子水平上对肝内脂肪进行检测和量化，具有很大的潜力。随着功能性磁共振技术的不断发展，特别是化学位移同/反相位序列和 MR波谱序列的应用，脂肪肝早期诊断的准确性显著提高，使得脂肪肝的定量评价成为可能。1/19/202340
