1、1大家好大家好脑出血病人的护理查房 兴义市人民医院兴义市人民医院NICU axx3一.定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中部脑卒中2030，本病好发于，本病好发于5065岁，男女岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。和不同的意识障碍。4二二.病因病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合大约半数是因高血压所致，以高血压合并
2、小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。治疗等。5三.临床表现 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时
3、血压偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。由于出血部位和出血脑强直、瞳孔缩小或扩大。由于出血部位和出血量的不同，临床表现各异。如下表：量的不同，临床表现各异。如下表：6部位部位昏迷昏迷 瞳孔瞳孔眼球运动眼球运动运动感运动感觉障碍觉障碍偏盲偏盲癫痫发癫痫发作作壳核壳核 较常见较常见正常正常 偏病侧偏病侧主要为主要为轻偏瘫轻
4、偏瘫常见常见 不常见不常见丘脑丘脑 常见常见小，光反小，光反射迟钝射迟钝 向下内偏向下内偏斜斜偏身感偏身感觉障碍觉障碍短暂出现短暂出现不常见不常见脑叶脑叶 少见少见 正常正常 正常或偏正常或偏病侧病侧轻偏瘫轻偏瘫或偏身或偏身感觉障感觉障碍碍常见常见常见常见脑桥脑桥早期出早期出现现针尖样针尖样 水平侧视水平侧视麻痹麻痹 四肢瘫四肢瘫 无无 无无小脑小脑 延迟出延迟出现现小，光反小，光反射存在射存在晚期受损晚期受损共济失共济失调步态调步态无无 无无7四四.辅助检查辅助检查1、血液检查：可有白细胞计数增高，重症脑出、血液检查：可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增血急性
5、期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍示有凝血功能障碍2、数字减影脑血管造影（、数字减影脑血管造影（DSA）：怀疑脑血）：怀疑脑血管畸管畸形，形，Moyamaya病、血管炎等可行病、血管炎等可行DSA检查，检查，尤尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，病因，预防复发。预防复发。8 3、影像学检查：影像学检查：CT检查：是临床确诊脑出血的检查：是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚
6、，可显形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。指导治疗。四四.辅助检查辅助检查94、MRI检查：检查：急性期对幕上及小脑出血的价值不如急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于，对脑干出血优于CT，病程，病程45 w后不能辨认后不能辨认脑出血时，脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流
7、空现象。出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。因。四四.辅助检查辅助检查10五.诊断要点 50岁以上有高血压病史者，在情绪岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫，失语等体征，应考虑症状，伴偏瘫，失语等体征，应考虑本病。本病。CT等检查等检查KE明确诊断。明确诊断。11六六.治疗治疗 脑出血急性期治疗原则是：脑出血急性期治疗原则是：安静卧床，脱水降颅压，防治继安静卧床，脱
8、水降颅压，防治继续出血，加强护理，防治并发症续出血，加强护理，防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残，以挽救生命，降低死亡率，残疾率，减少复发。疾率，减少复发。12 1.急性期尤其是发病后急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。小时内应避免搬动。卧床休息卧床休息2-4周，保持病室安静，减少探视，避免周，保持病室安静，减少探视，避免情绪激动。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等情绪激动。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高
9、，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。易吸出时立即气管切开。六六.治疗治疗13 2.保持水、电解质平衡和营养。有意识障碍，保持水、电解质平衡和营养。有意识障碍，消化道出血宜禁食消化道出血宜禁食24-48小时，病后每日入液小时，病后每日入液量可按前一日尿量量可按前一日尿量500 ml计算，如有高热、计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，防止低多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，防止低钠血症，以免加重脑水肿。明显头痛或过度钠血症，以免加重脑水肿。明显头痛或过度烦躁不安者，可酌情给予镇静止痛剂，。便秘烦躁不安者，可酌情给予镇静止痛剂
10、，。便秘者可使用缓泻剂。者可使用缓泻剂。六六.治疗治疗14 3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿在控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿在48 h达高峰，达高峰，35 d后逐渐消退，可持续后逐渐消退，可持续23 w或或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施降颅内压：（采取下列措施降颅内压：（1）头部降温（）头部降温（2）适）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（碳分压。（3）脱水剂：甘露醇）
11、脱水剂：甘露醇,甘油果糖甘油果糖,或加速或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。尿交替使用，激素或人血白蛋白。六六.治疗治疗15 4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。降压药。5.防治再出血：。应激性溃疡导致消化道出血防治再出血：。应激性溃疡导致消化道出血时，西咪替丁，奥美拉唑等静滴，对预防和控时，西咪替丁，奥美拉唑等静滴，对预
12、防和控制消化道出血有较好的效果。制消化道出血有较好的效果。六六.治疗治疗16 A、外科手术的目的主要在于清除血肿，降颅、外科手术的目的主要在于清除血肿，降颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。生命的恶性循环。B、手术时机、手术时机;早期或超早期早期或超早期6小时内手术小时内手术，对于解除高颅内压，减轻血肿对周围脑组织，对于解除高颅内压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。手术治疗17 A出血
13、部位出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳核（外囊）及小脑出血。核（外囊）及小脑出血。B.出血量：出血量：通常大脑半球出通常大脑半球出血量大于血量大于50ML，小脑出血大于，小脑出血大于10ML既有手术指征。既有手术指征。C.意识障碍：意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术，发病后意神志清醒的患者多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗，应积极手术治疗，D.其它：其它：年龄不应作为考虑手术年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，大于或等于的因素。发病后血压过
14、高，大于或等于200/120MMHG，眼底出血，病前有心肺肾等严重疾患者，脑疝晚期，眼底出血，病前有心肺肾等严重疾患者，脑疝晚期，双侧瞳孔散大这及脑干出血者多不适于手术。，双侧瞳孔散大这及脑干出血者多不适于手术。手术适应症18主要护理诊断1、头痛、头痛(Pain)：与血液刺激或颅内压增高有关：与血液刺激或颅内压增高有关2、活动无耐力（、活动无耐力（Activity intolerance）：与肌力下降）：与肌力下降，肢体偏瘫有关，肢体偏瘫有关3、自理缺陷（、自理缺陷（Salf-care deficit）：与肢体偏瘫有关）：与肢体偏瘫有关4、焦虑，紧张、焦虑，紧张(Anxiety)：与突然发病、
15、缺乏自理能：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。力及疾病相关知识有关。5、潜在并发症（、潜在并发症（Potential for complications）：脑疝）：脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎肢体废用性萎缩缩196、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险(Skin integrity,impaired,risk for)：与长期卧床：与长期卧床,不能自主活动不能自主活动,营养不良有关营养不良有关7、体温过高、体温过高(Hyperthermia)：与肺部感染有关：与肺部感染有关8、营养失调（、营养失调（Nutrition,alter
16、d）：低于机体需要量）：低于机体需要量(less than body requirements)9、知识缺乏（、知识缺乏（Knowledge deficit）:缺乏与疾病相关知识缺乏与疾病相关知识10.有外伤的危险有外伤的危险(Risk for Trauma)11.有误吸的危险有误吸的危险主要护理诊断20七.护理措施 1 基础护理基础护理：a、绝对卧床休息，采取头部抬高、绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回，促静脉回流，降低颅内流，降低颅内 压，减轻脑水肿；压，减轻脑水肿；b、保持病室安静，空气流通；、保持病室安静，空气流通；c、对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床、对躁动不
17、安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。d、保持床铺平整、保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、清洁，按时翻身、干燥、拍背拍背，一般每，一般每 2小时小时 1 次，必要时每次，必要时每 1 小时小时 1 次，预防压次，预防压疮和肺部感染。疮和肺部感染。21 1 、基础护理、基础护理：e、保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。、保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。f、高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、心理护理，心理护理，口腔护理及生活护理，并保持大便通畅口腔护理及生活护理，并保持大
18、便通畅，预防并发症。，预防并发症。g、体温过高（、体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、）应给予头戴冰帽、枕凉水袋枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。解脑缺氧，减轻脑损害。七.护理措施22 2、严密观察生命体征变化：严密观察生命体征变化：因脑室再出血一般发生因脑室再出血一般发生在术后在术后 1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期加重说明颅
19、内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。抢救准备。七.护理措施23 引流管的护理引流管的护理 1、引流装置的安放引流装置的安放 严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距侧脑室
20、平面侧脑室平面 10-15，以维持正常脑脊液压力。根据引，以维持正常脑脊液压力。根据引流速度在此范围内适当调整引流袋，引流袋过高超出流速度在此范围内适当调整引流袋，引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低，使脑脊液引流过快，可致内压的作用；引流袋过低，使脑脊液引流过快，可致颅内压骤降。颅内压骤降。24引流管的护理引流管的护理2、详细观察引流液的量、颜色及引流速度、详细观察引流液的量、颜色及引流速度 正常脑脊液的分泌量是正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每，每24小时分泌小时分泌400-500mL。在颅
21、内有继发感染、出血及脑脊液吸收。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每功能下降或循环受阻时其引流量将增加。因此必须每24小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发小时测量一次并准确详细记录于病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是无色、亮现异常应及时报告医生处理。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液、透明的，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血可呈血性但此颜色应逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。性程度突然增高，且速度明显加
22、快，可能为再出血。25 防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其
23、插回脑室内，应管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。引流管的护理引流管的护理26术后并发症的观察与护理 1.颅内感染颅内感染 侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不侧脑室引流是造成脑室感染的途径之一，多因消毒不严格或脑室持续引流过久引起。医护人员在操作时应戴手严格或脑室持续引流过久引起。医护人员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套。严密观察伤口套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套。严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如有渗出及时更换，保持敷料是否干燥，有无渗血渗液。如有渗出及时更换，保
24、持引流管通畅，严防逆行感染，搬动病人时或者外出检查时引流管通畅，严防逆行感染，搬动病人时或者外出检查时应夹闭引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺点，每日应夹闭引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺点，每日 1次次，保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗头部感染，引流时间，保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗头部感染，引流时间最多不超过最多不超过 7d。272.头痛头痛 颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引起头痛、颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引起头痛、喷射性呕吐、神志障碍加重。喷射性呕吐、神志障碍加重。引流时间过长致低颅压引起头痛：观察表情及生命体征，有无引流时间过长致低颅压引起头痛：观察表情及生命体
25、征，有无恶心呕吐，有无强迫体位，如异常及时通知医生，保持脑室引恶心呕吐，有无强迫体位，如异常及时通知医生，保持脑室引流袋正常位置，防止脑脊液过度引流，造成低颅内压。腰穿后流袋正常位置，防止脑脊液过度引流，造成低颅内压。腰穿后去枕平卧去枕平卧 6h，防止头痛。更换引流袋和调节引流袋高度时应避，防止头痛。更换引流袋和调节引流袋高度时应避免大幅度升降，以防引起颅内压较大波动。解释疼痛原因，制免大幅度升降，以防引起颅内压较大波动。解释疼痛原因，制定减轻疼痛的措施，并教会患者按摩法，分散患者的注意力，定减轻疼痛的措施，并教会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室安静。如听音乐、深呼吸，
26、保持病室安静。术后并发症的观察与护理28 3.尿路感染尿路感染 脑室出血患者小便大多不能自理，需留置导尿，脑室出血患者小便大多不能自理，需留置导尿，而导尿管本身破坏尿道局部防御功能，容易导致尿路而导尿管本身破坏尿道局部防御功能，容易导致尿路感染，所以在脑室引流病人中，尽量缩短留置导尿管感染，所以在脑室引流病人中，尽量缩短留置导尿管的时间。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时的时间。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好
27、会阴部护理。理。术后并发症的观察与护理29 4、压疮、压疮 压疮是由于局部组织受压、血液循环障碍、持续压疮是由于局部组织受压、血液循环障碍、持续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力性溃疡。缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力性溃疡。一旦形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严重一旦形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严重时可继发感染危及生命。为了预防压疮的发生，床垫时可继发感染危及生命。为了预防压疮的发生，床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整，并给予定时翻身应松软有弹性，保持床单清洁平整，并给予定时翻身、拍背，给予背部护理、拍背，给予背部护理1次次/d，促进局部血循环。除，促进局部血循环。除此之外，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。此之外，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。术后并发症的观察与护理3031
