1、 十四十四病区病区 2016-10-272016-10-27脑出血个案查房病例介绍患者,韦秀翠，女，61岁，农民,汉族主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不清两小时入院时间：2016-09-30 10:00现病史：患者家属今晨7时许发现患者跌倒在地，扶起后患者右侧肢体活动不能，言语 不清既往史：冠心病史10余年，脑梗塞病史三年个人史：否认吸烟史，饮酒史家族史：否认家族性遗传史辅助检查：头颅CT：左侧基底节及丘脑区脑出血 胸部CT：右中肺及两下肺支气管扩张伴感染 实验室检查：血常规示白细胞13.5X109/L诊断：脑出血 支气管扩张伴感染 高血压病 病例介绍 入院时：T36.0 P78次/分 R19次/
2、分 BP185/95mmHg 患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，格拉斯评分11分，不能言语，右上肢肌力1级,右下肢肌力2级。生活自理能力评分0分，压疮评分13分，深静脉血栓评分9分，跌倒评分40分。入院后予禁食水、留置导尿、吸氧、止血、脱水降颅压、抗感染、祛咳化痰、抑酸护胃、营养脑细胞等对症支持治疗。病例介绍 10-02 患者夜间持续发热，最高体温39.4。10-04 遵医嘱予鼻饲流质饮食。10-20 予高压氧等康复治疗。10-26 患者神志清，GLS评分14分。主要护理问题 1.意识障碍：与脑出血致颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致吞咽反射减弱、肺炎
3、有关。3.肢体活动障碍：与脑出血导致右侧肢体偏瘫有关。4.语言障碍:与语言中枢出血有关。5.感染（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关。6.便秘：与长期卧床有关。7.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进食有关。8.生活自理能力下降：与意识障碍肢体活动无力有关。9.有误吸的危险：与呕吐物误吸有关。10.有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关。11.有坠床危险：与卧床有关。12.有废用综合征的危险：与长期卧床有关 13.潜在并发症：脑疝1.意识障碍护理目标：患者一个月内神志转清。护理措施：1.观察意识和瞳孔的变化。定时呼唤患者或进行疼痛刺激，以了解患者的意识状况，通过观察瞳孔变化以判断有无脑疝
4、。2.急性期绝对卧床休息24周，抬高床头1530保持环境安静、安全。3.遵医嘱吸氧，运用营养脑细胞药物。评价：10-26 患者神志清。2.清理呼吸道无效护理目标：患者一周内呼吸平稳，听诊呼吸音清晰。护理措施：1.保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。2.观察呼吸和SPO2情况。3.观察病人痰液颜色、粘稠度、量和气味。痰液粘稠时遵医嘱给予雾化吸入，并保持病人摄入充足。予患者每2小时翻身、拍背一次，防止坠积性肺炎。4.合理使用抗生素.评价：10-06患者呼吸平稳。3.肢体活动障碍护理目标：患者住院期间无废用性肌萎缩。护理措施：1.卧良肢位。2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼
5、。3.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环，肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。评价：10-27患者无废用性肌萎缩。4.语言障碍 护理目标：患者能配合语言训练。护理措施：1、向病人家属解释失语的原因。2、训练病人用非语言方式进行沟通。（1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。（2）手指某物配合表情表示需要3、与家属共同讨论制定语言训练计划 （1）第1周练习唇语 （2）第2、3周练习听读，认读简单句子。（3）第4周练习简单的语言交流，出院继续训练。评价：10-27患者知道语言锻炼方法，并积极配合。5.感染 护理目标：病人体温正常，
6、白细胞检查结果正常。护理措施：1.严格执行无菌操作。2.遵医嘱予患者抗炎补液对症治疗。3.开窗通风，保持室内空气清新，定期空气消毒。4.遵医嘱予物理降温，做好体温检测。5.密切观察生命体征，如有异常及时通知医生，做好记录。6.每日口腔护理，会阴护理两次，做好管道护理。评价：10-06患者体温正常，血常规正常。6.便秘护理目标：患者每天排出软便一次。护理措施：1.遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠，每日顺时针方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。2.指导患者家属多喂食含粗纤维的食物，如新鲜的蔬菜水果，如芹菜、韭菜、香蕉等。评价：10-27 患者每天排出软便一次。7.营养失调低于机体需要量护理目标：
7、患者体重维持正常水平。护理措施：1.急性期2448h宜禁食，可通过静脉营养来满足机体需要昏迷不能进食者鼻饲流质(豆浆、牛奶、果汁、混合浆等)。2.每次灌注前必须证实胃管在胃内，方可灌注食物，患者对鼻饲有一适应过程，开始时膳食宜少量，清淡，中午食量稍高于早，晚，每日次。3.每次灌食量不超过200ml，鼻饲后根据病情给予半卧、低坡卧位或右侧卧位半小时左右，每次鼻饲前后用10-20ml的温水或者盐水冲洗鼻饲管腔。4.给予清淡易消化，富含维生素，蛋白质的饮食，保证营养。评价：患者营养满足机体基本需要。8.生活自理能力下降护理目标：患者在护士和家属的帮助下完成生活护理。护理措施：1 协助患者卧气垫床休息
8、，肢体功能位摆放。2 协助患者每两小时翻身、拍背。3 提供生活照顾，协助做好洗漱、进食、更衣、大小便等生活护理。4 安全措施：床边置护栏，交代家属24小时留陪。评价：家属和护士共同做好生活护理，提供生活照顾。9.有误吸的危险护理目标：患者住院期间没有误吸。护理措施：1.鼻饲前：回抽胃内容物确定胃管在胃内及检查胃内残留物有多少。2.鼻饲时：抬高床头30-45度角。如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止返流，造成严重后果。3.鼻饲后：保持半卧位0.5-1小时或右侧卧位。4.鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰。评价：10-27患者未发生误吸。10.有
9、皮肤完整性受损的危险护理目标:患者住院期间皮肤完整无破损。护理措施：1.保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或翻身。2.予气垫床。3.床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。4.病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。评价:患者住院期间皮肤完整无破损。11.有坠床危险护理目标：患者住院期间无坠床发生。护理措施：1、定时巡视病房，加强看护。2、教会患者家属使用床栏，并告知使用床栏重要性。3、护士给予生活护理，满足患者生活需要。4、告知患者卧床期间无自行下床。评价：患者无坠床发生。12.有废用综合征的危险护理目标：患者住院期间无废用肌萎缩。护理措施：1.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪
10、肢体进行伸屈活动。2.帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。3.肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4.给病人及家属讲解患肢活动的重要性。5.保持关节功能位置：仰卧位时，肩关节、膝下、髋关节外侧各垫软枕，防止关节僵化。评价：患者家属了解被动功能锻炼的方法并积极配合。13.潜在并发症：脑疝护理目标：患者住院期间没有发生脑疝。护理措施：1.向家属解释发生脑疝的原因、临床表现。2.向病人/家属解释防治脑疝的措施，去除诱发因素，如;腰穿、用力大便。3.观察脑疝先兆;瞳孔、意识、血压及肢体活动等，必要时做好脑室引流准备。4.吸氧5.遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。6.控制体液摄入量，静
11、脉总入量以2000ML/d为宜.评价：病人昏迷期间无脑疝。总评价 入院28天，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，对光反射灵敏，仍言语不清，右侧肢体活动不利，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，予鼻饲流质饮食，保留导尿。按时给予治疗、护理，患者及家属对护理工作满意。住院评价：入院21天，患者现神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，对光反射迟钝，仍言语不清，仍右侧肢体活动不利，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，仍予鼻饲流质饮食，保留导尿。谢谢聆听谢谢聆听！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
