1、1脑损伤的康复脑损伤的康复 西安交通大学第一医院康复中心西安交通大学第一医院康复中心尚翠侠尚翠侠 .2内容内容概概 述述脑外伤的临床症状及诊断脑外伤的临床症状及诊断颅脑损伤的康复基础颅脑损伤的康复基础脑损伤的康复评定脑损伤的康复评定脑损伤的康复治疗脑损伤的康复治疗.3概概 述述.4颅脑损伤及其分类颅脑损伤及其分类一颅脑损伤一颅脑损伤由于创伤所致的脑部损伤。是一种常见的外伤，约占全身各部位损伤的20左右，发生率仅次于四肢损伤，而死亡和致残率居首位。中国每年783/10万人口，美国200/10万人口。男：女=2：1。死亡率男：女=3-4：1二病因二病因50%由交通事故因起50%由坠落、打劫、拳击、
2、手术、放疗等三分类三分类闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤.5脑外伤的临床症状及诊断脑外伤的临床症状及诊断.6脑损伤的临床症状脑损伤的临床症状一意识障碍一意识障碍嗜睡，朦胧，浅昏迷，昏迷，深昏迷 二头痛、呕吐二头痛、呕吐 三生命体征改变三生命体征改变 体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度 四眼部征象四眼部征象观察瞳孔、眼球运动及眼底改变可客观地了解病情.7四神经系统局灶症状与体征四神经系统局灶症状与体征 颅脑受伤后可以出现一种或多种症状：随意运动、言语、精神活动的异常；失语、书写不能；记忆力、计算能力差；躯体麻木、肢体单瘫或偏瘫、肌张力失调；尿崩、高热、消化道出血；全身强直；共济运动失调；吞
3、咽不能、声音嘶哑，口角歪斜等。.8脑损伤的诊断脑损伤的诊断一受伤史一受伤史二临床表现二临床表现三神经系统体检三神经系统体检四四 X线平片线平片 五五CT扫及扫及 MRI.9.10.11.12.13颅脑损伤的康复基础颅脑损伤的康复基础.14 脑功能的不对称脑功能的不对称一一 左右半球功能不对称左右半球功能不对称 左半球：左半球：言语、音素译码、命名、阅读、写作、学习、记忆。右半球：右半球：二维和三维形状的感知，界线定向、朝向，颜色空间定位和定向，形状触觉、音乐、感情色彩。.15 二二 个体间功能不对称个体间功能不对称 形式各样，程度不同，有些人显示完全相反，有些人不对称程度较小或左右半球的代表区
4、较大，与男性相比，女性的不对称程度较小。三三 神经解剖学不对称神经解剖学不对称 组织及生化水平的编程不同四四 发育期间不对称发育期间不对称 早期脑损伤功能恢复比后期快，在生命早期神经的可塑性较大。五五 脑损伤病人功能分离脑损伤病人功能分离 左侧损伤左侧功能丧失.16脑损伤的恢复机制脑损伤的恢复机制 一一 早期的几种假说早期的几种假说 功能再现（脱调控）功能和形态脱节（暂时休克）功能替代 二二 现代理论现代理论 脑的可塑性学说脑的可塑性学说 可塑性概念可塑性概念 生命机体适应于发生变化和应付生活中危险的能力，是生命机体共同具备的现象，是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。.17
5、脑可塑性形态学依据脑可塑性形态学依据 海马周围突触变化 NSE（神经特异性烯醇化酶）GFNP（胶质纤维酸性蛋白）的表达脑可塑性生理学依据脑可塑性生理学依据 代偿机制脑可塑性在人体的证明脑可塑性在人体的证明 97%椎体束有病理改变，3%保留良好.18三三 与脑可塑性有关的因素与脑可塑性有关的因素 1 功能重组功能重组 包括系统内功能重组和系统间功能重组包括系统内功能重组和系统间功能重组 系统内功能重组包括：系统内功能重组包括：轴突侧枝长芽失神经过敏潜伏通路和突触的启用离子通道的改变病灶周围组织代偿低级及高级部分代偿神经营养因子和某些基因的作用 .19系统间功能重组系统间功能重组 对侧大脑半球的代
6、偿不同系统的潜伏通路和突触的启用不同系统产生行为代偿2 实践：外部促进因素实践：外部促进因素外给的神经营养因子外给的神经营养因子基因治疗和神经移植基因治疗和神经移植促进脑功能恢复的药物促进脑功能恢复的药物功能恢复训练功能恢复训练环境环境恒定电场恒定电场 .20四四 脑损伤后影响可塑性和功能恢复的因素脑损伤后影响可塑性和功能恢复的因素超早期超早期 48小时早期早期 3天3月 内因：水肿消退，血管再生，侧枝建立，潜伏通路和突触的启用 外因：药物应用、康复治疗和环境因素中后期中后期 3月6月（中期）6月2年（后期）内因作用减弱，外因作用增强后遗症期后遗症期 大于2年 药物预防，功能训练，辅助支具.2
7、1脑损伤的康复评定脑损伤的康复评定.22一一 格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）睁眼、言语、运动三方面 8分 严重损伤，9-11中度损伤，12-14轻度损伤。二二 格拉斯哥预后评分（格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale,GOS）死亡、植物状态、严重残疾、中度残疾、良好恢复。.23三三 认知功能评定认知功能评定(RAL)感觉、知觉、思维、注意力、记忆力、理 解力和智能等。四四 言语障碍评定言语障碍评定失语症：BDAE(波士顿诊断性失语检查表)构音障碍：改良Frenchay构音障碍表五五 运动功能障碍运动功能障碍 Brunns
8、trom 六级分类Fugl-Meyer 评价表 .24六六 心理、情感状态评定心理、情感状态评定汉密尔顿抑郁量表(HAMD)汉密尔顿焦虑量表（HAMA）七七 日常生活能力评定日常生活能力评定 功能独立量表（FIM）.25脑损伤的康复治疗脑损伤的康复治疗.26目的：预防并发症，促进功能恢复，使其具有目的：预防并发症，促进功能恢复，使其具有较好独立生活能力。较好独立生活能力。一一 早期康复治疗早期康复治疗 药物和手术治疗：药物和手术治疗：降压、止血、开颅减压。脑积水的处理脑积水的处理 40%发生，伤后2周内出现 维持营养，保持水电解质平衡。维持营养，保持水电解质平衡。催醒治疗催醒治疗 音乐、谈话、
9、刺激、氧疗 维持合理体位维持合理体位.27.28.29.30二二 恢复期康复治疗恢复期康复治疗时间：时间：1-2周后目的：目的：恢复病人运动功能和认知功能内容：内容：运动功能训练、认知能力的提高和综合解决问题能力的改善。1 运动功能训练运动功能训练恢复与增强肌力练习恢复与增强肌力练习抗肌痉挛练习抗肌痉挛练习改善关节活动度改善关节活动度 .31.32.33.34.35.36.37.38.392 认知障碍的康复认知障碍的康复认知障碍的表现：认知障碍的表现：感知觉、注意、记忆、理解、判断、智能及解决问题的能力。记忆能力训练：记忆能力训练：训练时间短、内容少、信息呈现时间要长。反复刺激，从易到难，鼓励
10、支持。大声诵读，视觉想象，编故事法。注意力训练：注意力训练：包括警觉(保持较长注意时间至少30s以上).分配(处理注意力集中和分散程度的能力)和选择(在众多信息中选择最应关注的信息,并加以注意的能力).扔弹球法思维能力训练：思维能力训练：读报纸、排列数字、物品分类。.40.413 感知觉障碍的治疗感知觉障碍的治疗单侧视觉失认训练-镜子试验视觉空间视觉失训练：触视替代-衣物分类空间关系辨认训练-摆放物品4 言语功能障碍的治疗言语功能障碍的治疗信息接受能力训练：听、视、触刺激发声功能练习构音能力练习语言综合能力练习精神心理因素训练 .425 行为能力障碍的治疗（行为能力障碍的治疗（正性行为、负性行
11、为）正性行为、负性行为）发作期隔离法和药物治疗6 心理与情感障碍治疗心理与情感障碍治疗心理治疗-心理医师药物治疗-抗抑郁药（多虑平、百忧解等）7 大脑综合能力训练大脑综合能力训练-计算机计算机 最关键，是大脑高级生理活动的重新学习、重新建立，是在运动功能和认知功能训练的同时建立起来的。8 EP的治疗的治疗 .43三三 后遗症期康复治疗后遗症期康复治疗继续加强继续加强ADL训练训练复职前训练复职前训练矫形支具与轮椅训练矫形支具与轮椅训练继续加强认知、记忆、心理功能训练。继续加强认知、记忆、心理功能训练。.44典型病例典型病例李某，男，李某，男，9岁岁病因病因车祸现病史现病史一周内无睁眼反应，但听
12、话会流泪，眨眼；一周之后即睁即闭；二十天后苏醒，之后即使苏醒状态下，说话、回答问题时而正确时而混乱。可流利背诵古诗，但识认亲人、简单计算有障碍。右手、足反应及运动迟缓；分辨个别亲人的声音，偶尔能记起与自己有关的事情：如岁数、年级、老师姓名等。.45请问请问：就现在的情况看，将来康复的前景如何？除了药物治疗（现注射脑活素，认为是颅脑神经压迫）之外，还可采用哪些方法帮助康复？属重度颅脑损伤，稍确切的预后需经一段时属重度颅脑损伤，稍确切的预后需经一段时间康复治疗后估计。需进行物理、作业、言间康复治疗后估计。需进行物理、作业、言语等康复治疗，恢复运动、认知和自我照顾语等康复治疗，恢复运动、认知和自我照顾等方面的能力。等方面的能力。.46.
