1、脑梗塞病人护理病例神经内科1一、患者资料科别：内二 婚姻状况：已婚 病例号：125273 文化程度：初中 床号：39 床 入院日期：2010年05月22日姓名：李景州 入院方式：平车性别：男 病史供述者：患者及家属年龄：60岁 病例记录日期：2010年05月22日职业：农民 可靠程度：可靠 民族：汉族 主管医生：杜玉静籍贯：北京 医疗诊断：脑梗塞、高血压病一级。2 二、入院原因及经过 主诉：“发作性右侧肢体活动不利4天，加重1天”入院 患者于4天前突然出现右侧肢体活动不利，无言语不利及头晕等，持续约数分钟可缓解，共发作三次，在当地医院给予治疗3 天效果欠佳，感右侧肢体活动不利进行性加重。为求进
2、一步治疗收入我科。3三、身体状况睡眠：生活起居规律，晚上10点卧床休息，早上5点起床。饮食：每日三餐，每餐二两，以米面食为主。每日饮水量约2000ml二便：大便每日一次，为黄色软便，小便每日6-7次，每次约300ml，尿色淡黄既往史：高血压病3年余，未规律服药及监测血压。婚育史：已婚，配偶及子女体健家族史：否认家族遗传脑梗塞疾病史。个人史：生于原籍并久居。其他病史：否认肝炎结核传染病史吸烟史：30余年，约40支每日。饮酒史：无4四、专科情况体温36.5摄氏度 脉搏66次分 呼吸20次分 血压15085毫米汞柱患者神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力V-级，右下肢肌力I
3、V级。5五、辅助检查2010年05月22日：尿常规、便常规、肝炎二项、血常规、凝血四项结果均正常。C1 C2C3C4：磷酸肌酸激酶226（正常值24195uLPA）颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴少许斑块形成。右侧颈内动脉起始段狭窄胸片：两肺纹理增重TCD:1.双椎动脉低流速 2.脑动脉硬化频谱改变。2010年05月24日：头颅CT示：左侧内囊后支腔隙性脑梗死。6六、治疗05-22 14:00一级护理 05-24停二级护理吸氧8小时每天低盐低脂易消化饮食测血压Bid0.9%氯化钠250ml加疏血通6ml，静脉输入每日一次0.9%氯化钠250ml加盐酸丁咯地尔0.2g,静脉输入，每日一次 2h阿司
4、匹林肠溶片0.2gQN 05-24 9：00停 阿司匹林肠溶片0.3g奥美拉唑20mg Bid05-23 阿托伐他汀20mgd 05-24低中频电诊断d针灸科会诊05-25硫酸氢氯吡格雷75mgQd甲钴胺500vg入壶Qd 维生素B1 10mg Tid劳拉西泮早0.25mg 午0.25mg晚0.5mg7七、护理诊断（一）2010年05月22日 有受伤的危险护理目标：患者在住院期间不受伤护理措施：1.监测生命体征变化，血压升高时嘱病人卧床休息，使用床档，及时通知医生遵医嘱正确及时给药，注意用药前后的病情变化2.保持病史安静避免大声喧哗，尽量减少不良刺激，以免血压升高3.病人入厕、外出时有家人陪伴
5、，卫生员清洁地面后及时提醒患者,防止滑倒。2010年05月27日评价：患者在住院期间未受伤。8（二）2010年05月22日 知识缺乏：与缺乏高血压、脑梗塞的相关知识有关护理目标：出院前能复述高血压、脑梗塞的相关知识护理措施：1.评估病人的知识水平，接受能力。直到病人对高血压、脑梗塞的易患因素加以重视，控制血压2.讲解低盐低脂饮食的重要意义，减少钠和脂肪的摄入：如咸菜，猪肉及动物内脏等。避免辛辣刺激食物和动物油的摄入，加强病人对疾病预防及保健的认识3.遵医嘱坚持服药，中途停药或减量应遵医嘱，保持情绪稳定心情舒畅。2010年05月27日评价：患者能简单复述高血压脑梗塞的病因，临床表现及治疗方法9（
6、三）2010年05月24日 焦虑与环境的改变对疾病的预后担扰有关护理目标：患者住院期间焦虑程度减轻护理措施：1.耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其积极配合治疗。2.加强与病人的语言交流，多与病人沟通，建立良好的护患关系，增加病人的信任感和安全感。3.护理病人时，保持冷静和耐心，尽量满足病人的需要。4.必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。2010年05月27日 评价：患者在住院期间情绪好转，焦虑程度减轻。10八、小结患者李景州，男，60岁，此次主要表现为“发作性右侧肢体活动不利4天，加重1天”入院。给予完善必要辅助检查，期间血压在130-15085-100mmhg之间，给予活血通脉、抗血小板
7、等治疗后，患者神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力V-级，右下肢肌力IV级。11九、出院指导1、每日监测血压，做到四定：定时间定体位定血压计定部位按医嘱坚持规律服药，中途不得私自停药或减量，告知病人药物的作用、不良反应及注意事项，如服用阿司匹林时应在饭后服用、并注意有无呕血或便血症状，长期用药过程中应当定期检查尿常规、肾功能，以减少药物对肾的损害。2、合理饮食，坚持低盐低脂易消化饮食，每日食盐控制在6克以下，尽量少吃猪肉及动物内脏，禁辛辣刺激的食物，避免暴饮暴食，多吃水果和蔬菜,保持大便通畅。3、保持心情愉快，情绪稳定，避免精神紧张过度疲劳。4、出院后养成良好的生活和
8、睡眠习惯，禁烟，每日坚持适当锻炼。5、定期门诊复，如有血压升高或降低，肢体不利等不适,及时就医。12思考题1、前面的胸片提示肺纹理增强，那么肺纹理是什么？分哪几种？答：“肺纹理”是放射科常用术语，表示从肺门向肺野外围延伸的放射状、条状阴影，随着逐级分支，纹理逐渐变细。大体分为三种 一是肺纹理粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管走向特征的肺纹理增强，常见于风湿性心脏病、房室间隔缺损、动脉导管未闭、心力衰竭等；二是肺纹理较细，分支较少，边缘清楚，其中夹杂变形的肺纹理和蜂窝影像的肺纹理增强，常见于慢性支气管炎、支气管扩张等；三是在肺野内呈纤网、网状的纹理增强，常见于粟粒型肺结核、尘肺（矽肺）、癌性淋巴管炎等。13 2.高血压一级及高危？答:高血压一级极高危：收缩压在 140-159 mmhg 舒张压在90-99 mmhg，有左心室肥大，脑出血或高血压脑病，肾功能衰竭，眼底出血或渗出，视神经乳头水肿等并发症的发生141516
