1、第五节第五节 脑血管疾病脑血管疾病(cerebral vascular diseases CVD)(cerebral vascular diseases CVD)视频资料视频资料视频视频片段片段一、概述一、概述内容内容l概念（脑卒中）概念（脑卒中）l流行病学资料流行病学资料l分类分类l脑的血液供应脑的血液供应l脑血液循环的生理和病理脑血液循环的生理和病理l脑血管疾病的病因和脑血管疾病的病因和危险因素危险因素l脑血管疾病的三级预防脑血管疾病的三级预防脑血管疾病的脑血管疾病的概念概念l脑血管疾病（脑血管疾病（CVDCVD）：由于各种）：由于各种血管源性血管源性脑脑病变引起的脑功能障碍，分急性和慢性
2、两病变引起的脑功能障碍，分急性和慢性两种。种。l脑卒中脑卒中 ：是：是急性急性脑循环障碍导致局限性脑循环障碍导致局限性或弥漫性或弥漫性脑功能缺损脑功能缺损的临床事件，通常包的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。分类分类脑脑血血管管疾疾病病急性急性慢性慢性TIA脑卒中脑卒中缺血性缺血性（脑梗死）（脑梗死）出血性出血性脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血脑血管疾病分类(1995,简表)短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作1 1颈动脉系统颈动脉系统6 6）其他）其他2 2椎椎-基底动脉系统基底动脉系统7 7）原因未明）原
3、因未明II II 脑卒中脑卒中、椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足1 1蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑血管性痴呆脑血管性痴呆2 2脑出血脑出血 高血压脑病高血压脑病3 3、脑梗死、脑梗死(颈动脉系统颈动脉系统&椎椎-基底动脉系统基底动脉系统)颅内动脉瘤颅内动脉瘤1 1）脑血栓形成）脑血栓形成 颅内血管畸形颅内血管畸形2 2）脑栓塞）脑栓塞 脑动脉炎脑动脉炎3 3）腔隙性梗死）腔隙性梗死 其他动脉疾病其他动脉疾病4 4）出血性梗死）出血性梗死 、颅内静脉窦及脑静脉血栓形颅内静脉窦及脑静脉血栓形成成5 5）无症状性梗死）无症状性梗死是指原发性非外伤性脑实质内出血DSA发现血管狭窄&闭塞部位面
4、神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤发作性：发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损。偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)10%白蛋白50ml,i.头痛再发常提示再次出血动脉瘤性SAH经典表现询问有无禁忌指征：出血、创伤、高血压、肝肾功能不全、消化性溃疡等。多在活动状态下急性发病,迅速进展左侧大脑前动脉 B.、椎-基底动脉供血不足明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术患者，男，45岁，干部。CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊患者取侧卧位、头部抬高1530,以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅脑静脉：腔大壁薄弹性差；明确动脉瘤或血
5、管畸形的部位、大小，决定能否手术赵本山蛛网膜下腔出血.流行病学资料流行病学资料lCVDCVD是神经系统常见病是神经系统常见病&多发病多发病l每每1010分钟发生一例分钟发生一例l死亡率约占所有疾病的死亡率约占所有疾病的10%10%l脑血管病脑血管病l心脏病心脏病 三大致死三大致死疾病疾病l恶性肿瘤恶性肿瘤流行病学资料流行病学资料l年发病率约为年发病率约为200/10200/10万万l年死亡率约为年死亡率约为100-150/10100-150/10万万l患者存在不同程度的残障患者存在不同程度的残障l发病率成上升趋势高发病率成上升趋势高l发病率发病率 患病率患病率 死亡率随年龄增长死亡率随年龄增长
6、l北高南低北高南低l西高东低西高东低纬度每增高纬度每增高5 5，脑卒中，脑卒中发病率增加发病率增加64.0/1064.0/10万万,死亡率增加死亡率增加6.6/106.6/10万万高发病率、高致残率、高死亡率高发病率、高致残率、高死亡率l颈内动脉系统（前颈内动脉系统（前循环）循环）l椎椎-基底动脉系统基底动脉系统（后循环）（后循环）lWillisWillis环及多处动环及多处动脉间吻合脉间吻合脑的血液供应脑的血液供应脑的血液供应脑的血液供应l 颈内动脉系统颈内动脉系统(前循环前循环)眼动脉眼动脉 后交通动脉后交通动脉 脉络膜前动脉脉络膜前动脉 大脑前动脉大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉脑的血液
7、供应脑的血液供应l 椎椎-基底动脉基底动脉系统（后循环）系统（后循环）小脑下后动脉小脑下后动脉 小脑下前动脉小脑下前动脉脑桥动脉脑桥动脉 内听动脉内听动脉 小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉脑的血液供应脑的血液供应l颈内动脉系统供应眼部及颈内动脉系统供应眼部及大脑半球前大脑半球前3/53/5部部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节的血液分即额叶、颞叶、顶叶及基底节的血液 大脑半球内侧面血液供应 大脑半球外侧面血液供应脑的血液供应脑的血液供应l丰富的侧支循环调丰富的侧支循环调节节&代偿脑血液供代偿脑血液供应应l颈内动脉颈内动脉-椎椎-基基底动脉底动脉:脑底动脉脑底动脉环环(Willis(Willi
8、s环环)l由前交通动脉、两由前交通动脉、两侧大脑前动脉、颈侧大脑前动脉、颈内动脉、后交通动内动脉、后交通动脉、与大脑后动脉脉、与大脑后动脉组成组成大脑血管结构特点大脑血管结构特点l 脑动脉：脑动脉：内膜层厚内膜层厚，有较发达的弹力膜，有较发达的弹力膜，中中层和外层壁较薄层和外层壁较薄，脑动脉几乎，脑动脉几乎没有搏动没有搏动，这，这样可避免因血管波动影响脑功能。样可避免因血管波动影响脑功能。l 特点：特点：l 长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞易患脑栓塞。l 因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易因脑
9、动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血导致脑出血。l 脑静脉：脑静脉：腔大壁薄弹性差；腔大壁薄弹性差；无静脉瓣无静脉瓣；大多；大多不与动脉伴行不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。此血流缓慢。脑血液循环的生理和病理脑血液循环的生理和病理l脑的平均重量脑的平均重量1500gl占体重的占体重的23，l脑血流量占全身脑血流量占全身1520。l无葡萄糖和糖原的储备无葡萄糖和糖原的储备高精密、高代谢、无储备高精密、高代谢、无储备20ml/100g/min半暗带阈半暗带阈8ml/100g/min梗死阈梗死阈CBF(cerebral blood flow)CBF(
10、cerebral blood flow)CBF=脑灌注压脑灌注压(CPP)脑血管阻力脑血管阻力(CVR)平均动脉压平均动脉压(MABP)-平均颅内压平均颅内压(MICP)脑血管阻力脑血管阻力(CVR)=病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织下丘脑功能紊乱(发热血糖急性心肌缺血心 律失常皮肤栓塞(出血点&瘀斑)神志清楚，生命体征平稳。低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏 反应，应注意观察，必要时须做过敏试验潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：蛛网膜下腔再出血癫痫发作较常见,昏迷少见图 CT显示SAH脑池内高密度影年龄不大
11、，生命体征平稳心肾功能正常牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社区卒中项目(OSCP)，英国阿司匹林研究(UK-TIA)和欧洲颈动脉外科研究(ESCT)两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血第五节 脑血管疾病(cerebral vascular diseases CVD)可无意识障碍,可恢复较好多在活动状态下急性发病,迅速进展脑血栓形成与TIA有什么不同？加强护理,保持肢体功能位病变的性质是 A.可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应脑室铸型(大量积血)脑室扩张发病3h内,在MRI指导下可延长至6hBaylissBayliss效应效应MBPCBF脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因l血管壁血管壁病变病变l血液
12、血液流变学、血流动力学流变学、血流动力学改变异常改变异常l血液成分血液成分改变改变l其他其他 有效防治危险因素显著降低脑血管疾病发病率有效防治危险因素显著降低脑血管疾病发病率不可干预不可干预危险因素危险因素l 年龄年龄l 性别性别l 种族种族l 家族遗传性家族遗传性可干预可干预危险因素危险因素l 高血压高血压l 糖尿病糖尿病l 高血脂高血脂l 吸烟、酗酒吸烟、酗酒l 肥胖肥胖l 口服避孕药口服避孕药l 饮食、不良生活方式饮食、不良生活方式脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素l三高疾病三高疾病l脑血管疾病治疗方法脑血管疾病治疗方法l预防其发生预防其发生l降低再次发生降低再次发生脑血管疾病预防
13、脑血管疾病预防世界脑卒中日世界脑卒中日l20042004年年6 6月月2424日，在加拿大温哥华召开的第日，在加拿大温哥华召开的第5 5届世界卒中大会上，来自世界各地的神经届世界卒中大会上，来自世界各地的神经病学专家代表发表一份宣言，呼吁设立病学专家代表发表一份宣言，呼吁设立“世界卒中日世界卒中日”。l卒中完全可以预防卒中完全可以预防l预防是最值得去做的预防是最值得去做的脑血管疾病的防治脑血管疾病的防治l一级预防：一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病有卒中倾向、尚无卒中病史史的个体预防发生脑卒中。的个体预防发生脑卒中。l二级预防：已发生卒中或有二级预防：已发生卒中或有TIATIA病史的病史的个体个
14、体预防脑卒中复发。预防脑卒中复发。l三级预防：脑卒中发生后积极治疗，三级预防：脑卒中发生后积极治疗，防治病发症，减少致残，提高脑卒中防治病发症，减少致残，提高脑卒中患者的生存治疗。患者的生存治疗。上医医未病之病上医医未病之病短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作transient ischemic attack,TIA l 牛津血管性研究牛津血管性研究(OXVASC)(OXVASC)和牛津郡社区卒中项目和牛津郡社区卒中项目(OSCP)(OSCP)，英国阿司匹林研究，英国阿司匹林研究(UK-TIA)(UK-TIA)和欧洲颈动和欧洲颈动脉外科研究脉外科研究(ESCT)(ESCT)23%23%的患者卒中前
15、有的患者卒中前有TIATIA发作发作 17%TIA17%TIA发生在卒中当天发生在卒中当天 9%TIA9%TIA发生在卒中前一天发生在卒中前一天 43%TIA43%TIA发生在卒中前一周发生在卒中前一周l短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危危险信号险信号越来越受到重视，它是越来越受到重视，它是脑卒中的先脑卒中的先兆、前驱或危险因素兆、前驱或危险因素，是可干预的危险因，是可干预的危险因素。素。TIATIA概述概述内容内容l概念概念l病因及发病机制病因及发病机制l临床表现临床表现l治疗要点治疗要点l护理护理l健康指导健康指导TIATIA概述概述l概念：颅内血管病变
16、引起的概念：颅内血管病变引起的一过性一过性或短暂性、或短暂性、局灶性或视网膜功能障局灶性或视网膜功能障碍。碍。l症状一般持续症状一般持续10-1510-15分钟，多在分钟，多在1 1小小时内恢复，时内恢复，最长不超过最长不超过2424小时。小时。l可反复发作，不可反复发作，不遗留神经功能缺损遗留神经功能缺损的症状和体征的症状和体征。意识障碍进行性加重颅内有进行性出血可无意识障碍,可恢复较好心功能不全双下肢水肿、颈静脉怒张；排除出血性梗塞后可用抗凝治疗。癫痫发作较常见,昏迷少见肾功能不全尿蛋白(+)。高血压和动脉粥样硬化：最常见短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中
17、的先兆、前驱或危险因素，是可干预的危险因素。与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关与肢体瘫痪和认知障碍有关。口腔、皮肤、大小便护理重度吞咽障碍者，给予鼻饲脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑血管痉挛(cerebrovascular spasm,CVS)调控血压：收缩压200mmHg或舒张压110mmHg反复性，常有反复发作的病史。检查无局灶性神经体征经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是可逆。、椎-基底动脉供血不足脑血管疾病分类(1995,简表)病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态脑脊液压力增高，外观呈均
18、匀一致的血性急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)CVD是神经系统常见病&多发病临床疑诊SAH首选CT检查约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常血肿吸收低密度&囊性变颞叶出血-Wernicke失语精神症状头痛脑膜刺激征不明显两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。脑的平均重量1500g如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍小脑下前动脉脑桥动脉图 CT显示SAH脑池内高密度影脑血栓形成 E.动静脉畸形患者急性期再出血较少见17%TIA发生在卒中当天枕叶出血-对侧偏盲活动中骤然
19、发生局灶性神经体征而无先兆小脑出血血肿超过10ml附壁血栓及附壁血栓及粥样硬化斑块粥样硬化斑块微栓子微栓子血流血流阻塞阻塞小血管小血管缺缺血血症症状状血管痉挛血管痉挛血流血流症症状状缓缓解解血管狭窄血管狭窄血液成分血液成分改变改变血流动力学血流动力学改变改变TIATIA发病机制发病机制TIATIA临床表现临床表现TIATIA基本临床特征：基本临床特征：l好发于好发于老年人老年人，男性多于女性男性多于女性。l发作性发作性：发病突然发病突然,迅速出现局限性神迅速出现局限性神经功能缺损。经功能缺损。l短暂性短暂性：数数minmin达高峰达高峰,数数minmin或或1010余余minmin缓解缓解,症
20、状症状2424小内完全缓解。小内完全缓解。l可逆性可逆性：症状可完全恢复，一般不留神：症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损。经功能缺损。l反复性反复性，常有反复发作的病史常有反复发作的病史。颈内动脉系统：颈内动脉系统：特征性症状特征性症状l眼动脉缺血眼动脉缺血:短暂的单眼失明、一过性黑蒙、短暂的单眼失明、一过性黑蒙、视野中有黑点，一视野中有黑点，一过性单眼盲过性单眼盲是颈内动脉是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。分支眼动脉缺血的特征性症状。l主侧半球受累主侧半球受累出现失语症出现失语症(Broca(Broca失语失语Wernicke Wernicke 失语失语 传导性失语传导性失语)大脑中动
21、脉大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区TIATIA临床表现临床表现椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：特征性的症状：特征性的症状：l发作性跌倒：发作性跌倒：患者转头患者转头&仰头时下肢突然失张力跌仰头时下肢突然失张力跌倒倒,无意识丧失无意识丧失,很快自行站起（很快自行站起（脑干网状结构缺脑干网状结构缺血血）l短暂性全面遗忘症：短暂性全面遗忘症：发作性短时间记忆丧失发作性短时间记忆丧失(数分数分-数数1010分分)病人有自知力病人有自知力,伴时间伴时间 地点定向障碍，地点定向障碍，谈话谈话 书写书写 计算能力正常计算能力正常。（大脑后动脉颞支缺血。（大脑后动脉颞支缺
22、血累及颞叶内侧累及颞叶内侧&海马）海马）l双眼视力障碍：双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血累及双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。枕叶视皮质。l交叉性瘫痪：交叉性瘫痪：一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎基底动脉系统感觉障碍为椎基底动脉系统TIATIA的典型表现的典型表现 TIATIA临床表现临床表现TIATIA临床表现临床表现颈内动脉系统：颈内动脉系统：l通常持续通常持续时间短时间短,发作发作频率少频率少l 易进展为脑梗死。易进展为脑梗死。椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：l持续持续时间长时间长,发作发作频率频率高高,l较少进展为脑梗死较少进展为脑梗
23、死l以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状n TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点目的目的l消除病因消除病因l药物治疗药物治疗l保护脑功能保护脑功能l手术、介入治疗手术、介入治疗l有受伤的危险：有受伤的危险：与突发眩晕、平衡与突发眩晕、平衡失调、一过性黑朦有关。失调、一过性黑朦有关。l知识缺乏：知识缺乏：缺乏本病的防治知识缺乏本病的防治知识与缺乏宣教有关。与缺乏宣教有关。l潜在并发症：潜在并发症：脑卒中。脑卒中。护理诊断护理诊断/问题问题lTIA是最容易忽视的急性脑血管疾是最容易忽视的急性脑血管疾病。每次发作不超过病。每次
24、发作不超过24小时即可完全小时即可完全恢复。恢复。l TIA是缺血性脑卒中的先兆和警报，是缺血性脑卒中的先兆和警报，要及时治疗。要及时治疗。lTIA患者护理重点是指导病人如何患者护理重点是指导病人如何预防，并及时发现异常，及时就诊。预防，并及时发现异常，及时就诊。护理护理安全指导：安全指导：l发作时卧床休息，枕头不宜太高发作时卧床休息，枕头不宜太高l仰头、头部转动时应缓慢，转动幅度不可仰头、头部转动时应缓慢，转动幅度不可过大。过大。l避免病人单独外出、入厕、沐浴等。避免病人单独外出、入厕、沐浴等。护理措施护理措施用药护理：用药护理：l坚持按医嘱正确服药不可随意停药或换坚持按医嘱正确服药不可随意
25、停药或换药。药。l观察疗效及不良反应，在抗凝药物治疗期观察疗效及不良反应，在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理况及时给予相应的处理护理措施护理措施病情观察：病情观察：l记录发作持续时间记录发作持续时间l间隔时间间隔时间l伴随症状伴随症状l肢体无力或麻木肢体无力或麻木l头痛、头晕头痛、头晕护理措施护理措施健康指导健康指导知识缺乏：疾病知识指导知识缺乏：疾病知识指导l讲解疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。讲解疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。l积极治疗原发
26、病积极治疗原发病l正确的生活方式，生活规律，根据身体情况适正确的生活方式，生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。当参加体育锻炼。l定期门诊复查定期门诊复查l如出现肢体麻木无力、头晕、头痛、复视等应如出现肢体麻木无力、头晕、头痛、复视等应高度重视，及时就医。高度重视，及时就医。l应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。发脑血栓形成。健康指导健康指导饮食指导：饮食指导：l指导了解肥胖、吸烟、酗酒、及饮食因素指导了解肥胖、吸烟、酗酒、及饮食因素与脑血管的关系与脑
27、血管的关系l给予低脂、低胆固醇、低盐饮食给予低脂、低胆固醇、低盐饮食l忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食l戒烟、限酒、控制食物热量、保持理想体戒烟、限酒、控制食物热量、保持理想体重重健康指导健康指导运动指导：运动指导：l规律的体育锻炼规律的体育锻炼l散步、慢跑、踩脚踏车散步、慢跑、踩脚踏车保持心态平衡：保持心态平衡：l调整心态，稳定情绪，培养兴趣爱好。调整心态，稳定情绪，培养兴趣爱好。壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂Subarachnoid Hemorrhage,SAH肠系膜栓塞(腹痛便血)病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态TXA2、5-HT、PAF经积极治疗、康复
28、，缺血半影区的损伤是可逆。经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是可逆。应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,康复指导、鼓励生活自理密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估。常发生于50-70岁,男性略多脑血管痉挛(cerebrovascular spasm,CVS)与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。枕叶出血-对侧偏盲病后24-48h Bp220/120mmHg(&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利恢复期(3-4w后):坏死脑组织被清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶
29、质瘢痕,大病灶中风囊。突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征轻度吞咽障碍，给予糊状饮食反复性，常有反复发作的病史。高血压和动脉粥样硬化：最常见保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)，预防感染。预后预后 l约约1/31/3发展为脑梗死发展为脑梗死 1/31/3再次发作再次发作 1/31/3自行缓解自行缓解三、脑梗死三、脑梗死cerebral infarction,CI视频资料视频资料file:/C:Documents%20and%20SettingsAdministrator桌桌面面自然现自然现象象.wmv桌面桌面自自然现象然现象.wmv视频视频片段片段病例病例l病人，男，病人，男，5555
30、岁，前日晨起发现左侧肢体岁，前日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3 3年。年。l查体：查体：BP160BP16090mmHg90mmHg，神志清楚，语言流，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。偏瘫，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。l初步诊断：初步诊断：脑血栓形成脑血栓形成。病例导入病例导入l结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：为什么诊断为脑血栓形成？为什么诊断为脑血栓形成？脑血栓形成与脑血栓形成与TIATIA有什么不同？有什么不同？脑血栓形成与偏瘫、偏盲
31、有什么关系？脑血栓形成与偏瘫、偏盲有什么关系？怎样治疗、护理？怎样治疗、护理？内容内容l 脑血栓形成脑血栓形成l 概念概念l 病因及发病机制病因及发病机制l 临床表现临床表现l 实验室及其他检查实验室及其他检查l 治疗要点治疗要点l 护理护理l 健康指导健康指导l 脑栓塞脑栓塞l 概念概念l 病因及发病机制病因及发病机制l 临床表现临床表现l 治疗要点治疗要点概念、分类概念、分类概述概述l脑梗死：脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指局又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于血液循环障碍，部脑组织由于血液循环障碍，缺血、缺血、缺氧缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。死或软
32、化。l包括：包括：脑血栓形成、脑栓塞、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性腔隙性梗死等梗死等l在脑血管疾病中在脑血管疾病中最常见最常见，占，占60-80%60-80%。脑血栓形成脑血栓形成 cerebral thrombosis,CT 概念概念l脑动脉主干脑动脉主干&皮质皮质支支动脉粥样硬化动脉粥样硬化l血管增厚血管增厚管腔狭窄管腔狭窄闭塞闭塞&血栓形成血栓形成l使脑局部血流减少使脑局部血流减少&供血中断供血中断l脑组织缺血缺氧导脑组织缺血缺氧导致软化坏死致软化坏死l局灶性神经系统症局灶性神经系统症状体征状体征 l最常见最常见 病因病因l脑动脉粥样硬化发生在脑动脉粥样硬化发生在大动脉大动脉(管径管径50
33、0mm以以上上)l高血压病高血压病糖尿病糖尿病&高高脂血症脂血症可加速动脉粥样可加速动脉粥样硬化硬化l脑动脉炎：脑动脉炎：细菌、病毒、细菌、病毒、药物等导致。药物等导致。l其他：如结缔组织病、其他：如结缔组织病、血液系统疾病、脑血管血液系统疾病、脑血管畸形、脑肿瘤等。畸形、脑肿瘤等。发病机制发病机制l血栓形成机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2TXA2、5-HT5-HT、PAFPAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止LDL-CLDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬
34、细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损卒中卒中/TIA/TIA事件事件单核细胞单核细胞发病机制发病机制脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期l 超早期超早期(1-6h):(1-6h):部分血管内皮细胞部分血管内皮细胞 神经细胞神经细胞 星星形胶质细胞肿胀形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化线粒体肿胀空化l 急性期急性期(6-24h):(6-24h):缺血脑组织苍白缺血脑组织苍白 轻度肿胀轻度肿胀,神神经细胞经细胞 胶质细胞胶质细胞 内皮细胞明显缺血改变内皮
35、细胞明显缺血改变l 坏死期坏死期(24-48h):(24-48h):大量神经细胞消失大量神经细胞消失,胶质细胞胶质细胞坏变坏变,中性粒细胞中性粒细胞 淋巴淋巴 巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润,脑组织脑组织水肿水肿l 软化期软化期(3d-3w):(3d-3w):病变区液化变软病变区液化变软l 恢复期恢复期(3-4w(3-4w后后):):坏死脑组织被清除坏死脑组织被清除,脑组织萎脑组织萎缩缩,小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕,大病灶大病灶中风囊。中风囊。脑血栓形成病灶脑血栓形成病灶l由由中心坏死区中心坏死区和周围的和周围的缺血半影区缺血半影区 （缺血半暗带）组成。（缺血半暗带）组成。l经积极治疗、康
36、复，经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是缺血半影区的损伤是可逆。可逆。但较长时间（但较长时间（超过超过6h6h）不恢复脑血）不恢复脑血流供应，缺血半影区内细胞也将死亡。流供应，缺血半影区内细胞也将死亡。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。损害发生前的极短时间内恢复血流。脑梗死一般临床表现脑梗死一般临床表现l好发于中年以后好发于中年以后，多见于，多见于5060岁以上的岁以上的病人病人l常在常在安静、休息状态安静、休息状态下发病。下发病。l部分病人在发作前有部分病人在发作前有前驱症状前驱症状（头痛、头（头痛、头晕等）晕等）约约25%病人有
37、病人有TIA病史。病史。l发展缓慢发展缓慢，局灶性体征在发病后，局灶性体征在发病后10余余h&12d达高峰。达高峰。l多数病人多数病人意识清楚、生命体征平稳意识清楚、生命体征平稳、颅高、颅高压情况比较少见压情况比较少见临床表现临床表现颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死l单眼单眼一过性黑矇一过性黑矇l偶见永久性失明偶见永久性失明(视网膜视网膜动动脉缺血脉缺血)l Horner征征(颈上交感神经节颈上交感神经节后纤维受损后纤维受损)l伴对侧偏瘫伴对侧偏瘫偏身感觉障碍偏身感觉障碍同向性偏盲同向性偏盲等等(大脑中动脉大脑中动脉缺血缺血)l优势半球优势半球伴伴失语症失语症,非优势非优势半球可有急性模糊
38、状态半球可有急性模糊状态l颈动脉搏动减弱颈动脉搏动减弱&血管杂音血管杂音,可有晕厥发作可有晕厥发作&痴呆痴呆临床表现临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统l交叉性瘫痪交叉性瘫痪l交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍l复视复视l眼肌麻痹、眼球震颤眼肌麻痹、眼球震颤l构音障碍构音障碍l吞咽困难吞咽困难l眩晕、呕吐眩晕、呕吐l共济失调共济失调临床表现（分型）临床表现（分型）l 完全型：完全型：起病起病6 6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。栓塞。l 进展型：进展型：局灶性脑缺血症状逐渐在局灶性脑缺血症状
39、逐渐在4848小时内进展，阶梯式小时内进展，阶梯式加重。加重。l 缓慢进展型：缓慢进展型：症状在症状在2 2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。段血栓形成。l 可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（RINDRIND）时间超过时间超过2424小时，但在小时，但在1-31-3周内恢复，不留任何周内恢复，不留任何后遗症。后遗症。l CTCT ：最常用的检查。在：最常用的检查。在24244848小时后可见小时后可见低密度梗死灶低密度梗死灶l MRIMRI：能在发病数小时内确定病灶。：能在发病数小时内确定病灶。l 彩色多普勒超声检查（彩色多普
40、勒超声检查（TCDTCD）：对判断颅内外）：对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助。血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助。l 脑脊液脑脊液l 其他：血、尿常规，血糖、血脂、心电图等其他：血、尿常规，血糖、血脂、心电图等检查，可提示目前存在的危险因素。检查，可提示目前存在的危险因素。发病发病24h24h内内CTCT显示正常（可排除脑显示正常（可排除脑出血）；出血）；24h24h后显示低密度病灶，后显示低密度病灶，提示脑组织已变性、坏死提示脑组织已变性、坏死实验室和其他检查实验室和其他检查CT检查检查l病后病后24h逐渐显示低密度梗死灶逐渐显示低密度梗死灶(图图)l 病后病后215d-均匀片状均匀片状&
41、楔形低楔形低密度灶密度灶l 大面积脑梗死伴脑水肿大面积脑梗死伴脑水肿&占位占位效应效应l 出血性梗死呈混杂密度出血性梗死呈混杂密度l 病后病后23w“模糊效应模糊效应”-CT难难以分辨病灶以分辨病灶l 梗死吸收期梗死吸收期,水肿消失水肿消失&吞噬吞噬细胞浸润细胞浸润图图 CTCT示低密度脑梗死病灶示低密度脑梗死病灶CTCT检查检查l MRIMRI清晰显示清晰显示早期早期缺血性梗死缺血性梗死,梗死后梗死后数数hT1WIhT1WI低信号低信号T2WIT2WI高信号病灶高信号病灶(图图)l 出血性梗死混杂出血性梗死混杂T1WIT1WI高信号高信号,钆增强钆增强敏感敏感l DWIDWI发病发病2h2h
42、内可显内可显示病变示病变图图 MRI显示右颞显示右颞枕叶大面积脑梗死枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失脑沟几乎消失MRIMRI检查检查头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征双眼视力障碍：双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质。可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）血尿常规、血糖、肾功等多在活动状态下急性发病,迅速进展询问有无禁忌指征：出血、创伤、高血压、肝肾功能不全、消化性溃疡等。意识障碍进行性加重颅内有进行性出血促进神经功能恢复,提高生活质量3、颅内压升高剧烈头痛、视物模糊，呕吐；眼底玻璃体下片块状出血密切观察神志、瞳孔、生命体征CT
43、示：右侧脑桥高密度影。神志清楚，生命体征平稳。多在活动状态下急性发病,迅速进展避免病人单独外出、入厕、沐浴等。突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量TXA2、5-HT、PAF症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时。死亡率约占所有疾病的10%经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是可逆。lDSA发现血管狭发现血管狭窄窄&闭塞部位闭塞部位l 显示动脉炎显示动脉炎Moyamoya病病动动脉瘤脉瘤动静脉畸形动静脉畸形图图 DSA显示闭塞大脑中动脉显示闭塞大脑中动脉DSADSA检查检查诊断要点诊断要点l年龄、病史年龄、病史
44、:中年以上高血压及动脉硬化中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病患者突然发病l发病情况发病情况：在安静休息的情况下起病：在安静休息的情况下起病l一般神志清楚，生命体征平稳一般神志清楚，生命体征平稳l 一至数日出现一至数日出现脑局灶性损害脑局灶性损害症状体征症状体征l 可归因于某颅内动脉闭塞综合征可归因于某颅内动脉闭塞综合征(有神经有神经定位体征定位体征)l CT或或MRI检查发现检查发现梗死灶梗死灶可以确诊可以确诊治疗要点治疗要点l急性卒中急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内短暂性脑缺血发作是神经内科科急症急症l时间就是生命时间就是生命l早期早期诊断诊断&超早期超早期治疗至关重要治疗至关重要l应用
45、溶栓药应用溶栓药 抗血小板药抗血小板药 抗凝药抗凝药 外科外科手术治疗可取得较好疗效手术治疗可取得较好疗效,治疗要点治疗要点超早期溶栓治疗作用超早期溶栓治疗作用l恢复梗死区血流灌注恢复梗死区血流灌注l减轻神经元损伤减轻神经元损伤l挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带溶栓适应证溶栓适应证l急性缺血性卒中急性缺血性卒中,无昏迷无昏迷l发病发病3h3h内内,在在MRIMRI指导下可延长至指导下可延长至6h6hl年龄年龄 1818岁岁lCTCT未显示低密度病灶未显示低密度病灶,已已排除颅内出血排除颅内出血l近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史非出血体质史非出血体质 l患者
46、本人或家属同意患者本人或家属同意l超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗发病后发病后6h内用重组组内用重组组织型纤溶酶原激活剂（织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶、）、尿激酶、链激酶进行溶栓治疗。链激酶进行溶栓治疗。l再灌注再灌注溶解血栓，使血管再通，溶解血栓，使血管再通，恢复恢复组织局部血液供应。组织局部血液供应。l再灌注时间窗再灌注时间窗发病后发病后6h内内（超早期）（超早期）l再灌注损伤再灌注损伤若超过若超过6h再恢复脑组织局再恢复脑组织局部血液供应，部血液供应，脑损伤反而加剧。脑损伤反而加剧。超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗控制血压控制血压l除除非血压过高，一般急性期非血压过高，一般急性期不用
47、降压不用降压l缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压，缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压，切忌过度降压导致脑灌注压降低切忌过度降压导致脑灌注压降低l病后病后24-48h Bp220/120mmHg(&平均平均动脉压动脉压130mmHg)可服用卡托普利可服用卡托普利治疗治疗控制血压控制血压防治脑水肿防治脑水肿l发病后发病后48h-5d48h-5d为脑水肿高峰期为脑水肿高峰期l临床观察临床观察&颅内压监测颅内压监测l20%20%甘露醇甘露醇125125250ml,250ml,快速静滴快速静滴,1,1次次/6-/6-12h12hl速尿速尿40mg,i.v40mg,i.v注射注射,2,2次次/d/dl甘油
48、果糖甘油果糖250250500ml500ml，1 12 2次次/日日l10%10%白蛋白白蛋白50ml,i.v50ml,i.v滴注，滴注，1 12 2次次/日日l必须根据颅内压增高的程度必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况心肾功能状况来来 选用脱水剂的种类选用脱水剂的种类&剂量剂量l 抗凝治疗：抗凝治疗：肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。l 血管扩张剂：血管扩张剂：脑水肿基本消退时可适当应用脑水肿基本消退时可适当应用l 抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿司匹林、抵克力得等。阿司匹林、抵克力得等。l 高压氧舱治疗：高压氧舱治疗：l 中医药治疗：中医药治疗：
49、丹参、川芎嗪、葛根素、金纳多、刺五加等。丹参、川芎嗪、葛根素、金纳多、刺五加等。l 外科治疗、血管介入治疗等。外科治疗、血管介入治疗等。治疗治疗治疗治疗康复治疗康复治疗l早期进行早期进行,个体化原则个体化原则l 制定短期制定短期&长期治疗计划长期治疗计划l 分阶段分阶段因地制宜选择治疗因地制宜选择治疗方法方法l 进行针对性体能技能训练进行针对性体能技能训练l降低致残率降低致残率,增进神经功能增进神经功能恢复恢复l提高生活质量提高生活质量&重返社会重返社会 护理评估护理评估病史病史l起病状况起病状况l病因和危险因素病因和危险因素l生活方式与饮食习惯生活方式与饮食习惯l心理心理-社会状况社会状况护
50、理评估护理评估身体评估身体评估l生命体征生命体征l意识与精神状况意识与精神状况l头部检查头部检查l四肢躯干检查四肢躯干检查l其他检查其他检查主要护理诊断主要护理诊断l躯体移动障碍躯体移动障碍:与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关束受损导致肢体瘫痪有关 l自理能力缺陷综合征自理能力缺陷综合征:与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关 l有废用综合征的危险有废用综合征的危险:与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关有关 l吞咽困难：吞咽困难：与肢体瘫痪和认知障碍有关。与肢体瘫痪和认
