1、膝关节伸展系统亚急性及慢性撕裂伤Subacute and chronic Avulsion injuries of the Extensor Mechanism of the Knee引言n 膝关节伸展系统是由几个相互作用的结构所组成，包膝关节伸展系统是由几个相互作用的结构所组成，包括髌骨、髌韧带和胫骨结节，在受到长时间强牵引力的括髌骨、髌韧带和胫骨结节，在受到长时间强牵引力的作用下，这些结构会受到不同程度损伤。作用下，这些结构会受到不同程度损伤。尽管病人通尽管病人通常表现为膝关节前部的慢性疼痛，然而需要注意的是有常表现为膝关节前部的慢性疼痛，然而需要注意的是有时膝关节伸展系统的慢性撕裂伤是在
2、病人因为其它原因时膝关节伸展系统的慢性撕裂伤是在病人因为其它原因行影像检查时的一个偶尔的发现。行影像检查时的一个偶尔的发现。这些损伤的影像表这些损伤的影像表现的变化倚赖于病人的年龄，压力的持续时间和强度。现的变化倚赖于病人的年龄，压力的持续时间和强度。这片文献的焦点在胫骨结节骨软骨病、髌骨缺血性坏死、这片文献的焦点在胫骨结节骨软骨病、髌骨缺血性坏死、髌骨应力性骨折和髌腱炎这几个方面，而重点在于其核髌骨应力性骨折和髌腱炎这几个方面，而重点在于其核磁共振的影像表现。磁共振的影像表现。n胫骨结节骨软骨病胫骨结节骨软骨病 Osgood-Schlatter diseasen髌骨缺血性坏死髌骨缺血性坏死
3、Sinding-Larsen-Johansson diseasen髌骨应力性骨折髌骨应力性骨折 Patellar stress fracturen髌腱炎髌腱炎 Jumpers knee临床病史n13岁，男孩，膝关节前部持续性钝痛，有岁，男孩，膝关节前部持续性钝痛，有打篮球和踢足球外伤病史打篮球和踢足球外伤病史T1WI PDWIT1WI MRIMRI表现：表现：1 1、髌肌腱远端（、髌肌腱远端（arrowarrow）髌下深囊（）髌下深囊（red red arrowheadsarrowheads）轻度增厚。轻度增厚。2 2、胫骨结节大部分（、胫骨结节大部分（blue arrowheads)blue
4、 arrowheads)未骨化，未骨化，属正常表现。属正常表现。PDWIMRIMRI表现：表现：1 1、胫骨骨骺（、胫骨骨骺（asteriskasterisk）骨髓水肿。）骨髓水肿。2 2、胫骨结节（、胫骨结节（blue arrowheadsblue arrowheads）骨髓水肿，未）骨髓水肿，未见明显撕裂。见明显撕裂。3 3、胫骨结节（、胫骨结节（arrowarrow）部分处于早期骨化，属正常）部分处于早期骨化，属正常表现。表现。4 4、髌下深囊（、髌下深囊（red arrowheadsred arrowheads）增厚，髌下脂肪）增厚，髌下脂肪垫轻度水肿。垫轻度水肿。诊断胫骨结节缺血性坏
5、死（Osgood-Schlatter disease）临床特点n好发于男青少年，胫骨结节未完全骨化，好发于男青少年，胫骨结节未完全骨化，在髌韧带大强度牵拉下易受损伤，在运动在髌韧带大强度牵拉下易受损伤，在运动时膝关节前部疼痛。时膝关节前部疼痛。n胫骨结节触痛和肿胀。胫骨结节触痛和肿胀。n双侧发生达双侧发生达50%。影像学发现n皮下脂肪组织和髌下脂肪垫的弥漫性水肿，皮下脂肪组织和髌下脂肪垫的弥漫性水肿，软组织肿胀。软组织肿胀。n髌下深囊增厚积液，髌肌腱远端增厚。髌下深囊增厚积液，髌肌腱远端增厚。n胫骨结节骨髓水肿。胫骨结节骨髓水肿。n髌韧带远端增厚。髌韧带远端增厚。n部分病例可见撕裂游离小骨片。
6、部分病例可见撕裂游离小骨片。治疗n保守治疗：抗炎，减少股四头肌活动。保守治疗：抗炎，减少股四头肌活动。n症状一般在症状一般在12-18月内消失。月内消失。n手术治疗：如果保守治疗无明显效果，可手术治疗：如果保守治疗无明显效果，可采用外科手术。采用外科手术。T1WI（9个月后）MRI表现：表现：1、髌下囊（、髌下囊（red arrowheadsred arrowheads）持续增厚。）持续增厚。2、胫骨结节（、胫骨结节（longlong arrow arrow）持续骨化，属正常。）持续骨化，属正常。3、胫骨结节上方（、胫骨结节上方（short arrowshort arrow）可见一游离小）可见
7、一游离小骨片。骨片。PDWI（9个月后）MRIMRI表现：表现：1 1、胫骨结节撕裂（、胫骨结节撕裂（blue arrowblue arrow）。）。2 2、游离小骨片（、游离小骨片（short arrowshort arrow）。）。3 3、髌韧带远端持续轻度增厚。、髌韧带远端持续轻度增厚。T1WI（22个月后）MRIMRI表现：表现：1 1、髌下囊（、髌下囊（red arrowheadsred arrowheads）持续性增厚。）持续性增厚。2 2、游离小骨片（、游离小骨片（short arrowshort arrow）。）。3 3、胫骨结节（、胫骨结节（long arrowlong ar
8、row）进一步骨化。）进一步骨化。PDWI（22个月后）MRIMRI表现：表现：1 1、胫骨结节被撕裂部分（、胫骨结节被撕裂部分（short arrowshort arrow）.2 2、撕脱骨片和胫骨骨骺（、撕脱骨片和胫骨骨骺（asteriskasterisk）骨髓水肿。）骨髓水肿。PDWI（69岁，男性）胫骨结节缺血性坏死的慢性胫骨结节缺血性坏死的慢性MRIMRI表现：表现：1 1、胫骨结节畸形（、胫骨结节畸形（long arrowlong arrow）。）。2 2、游离小骨片（、游离小骨片（short arrowshort arrow）。）。3 3、轻度髌腱炎、髌下深囊炎、轻度髌腱炎、髌下
9、深囊炎髌骨缺血性坏死Sinding-Larsen-Johansson disease n髌骨下端慢性撕裂伤。髌骨下端慢性撕裂伤。n好发于好发于10-14岁。岁。n由反复微小创伤引起。由反复微小创伤引起。n症状：膝关节活动受限，髌骨下部肿胀及症状：膝关节活动受限，髌骨下部肿胀及触痛。触痛。n治疗：与胫骨结节缺血性坏死基本相同。治疗：与胫骨结节缺血性坏死基本相同。T1WI（12岁，体操运动员）MRIMRI表现：表现：1 1、髌骨下极边界模糊的骨碎片（髌骨下极边界模糊的骨碎片（arrow)2 2、髌肌腱中度增厚（、髌肌腱中度增厚（arrowheadsarrowheads）.PDWIMRIMRI表现：
10、表现：1 1、髌下缘撕脱骨组织（髌下缘撕脱骨组织（arrowarrow）。）。2、髌肌腱增厚水肿（、髌肌腱增厚水肿（arrowheadsarrowheads）。）。撕脱骨片持续愈合，髌骨下端延长，表明病人在生长过程中，膝关节伸展系统长期过量运动髌骨应力性骨折Patellar stress fracture1、好发于喜欢活动的青少年及成年人、好发于喜欢活动的青少年及成年人,但并但并不常见。不常见。2、当膝关节弯曲时，股四头肌突然收缩可导、当膝关节弯曲时，股四头肌突然收缩可导致髌骨下部完全骨折。致髌骨下部完全骨折。3、症状：膝关节前部疼痛，膝关节弯曲时加、症状：膝关节前部疼痛，膝关节弯曲时加剧。剧
11、。4、有时见于儿科痉挛病人。、有时见于儿科痉挛病人。5、二分髌骨和次骨化中心不应混淆。、二分髌骨和次骨化中心不应混淆。PDWI 12岁MRIMRI表现：表现：1 1、髌骨下部不完全骨折伴骨髓水肿（、髌骨下部不完全骨折伴骨髓水肿（arrowarrow）。）。2 2、骨折线仅穿透下部前缘骨皮质。、骨折线仅穿透下部前缘骨皮质。髌腱炎Jumpers knee1、好发于成年人，髌骨完全骨化，喜爱运动，、好发于成年人，髌骨完全骨化，喜爱运动，特别是跳跃运动，特别是跳跃运动，2、临床症状与髌骨缺血性坏死相似。、临床症状与髌骨缺血性坏死相似。3、与髌韧带的粘液变性，纤维蛋白样坏死，、与髌韧带的粘液变性，纤维蛋
12、白样坏死，纤维缺乏有关。纤维缺乏有关。PDWI 19岁 男性MRIMRI表现：表现：髌肌腱增厚及肿胀（髌肌腱增厚及肿胀（arrowheadsarrowheads）。）。PDWI 19岁 男性MRIMRI表现：表现：髌肌腱中部部分撕裂（髌肌腱中部部分撕裂（arrowarrow）。）。总结n 以上以上4种疾病通称为种疾病通称为“膝关节伸展系统亚急性膝关节伸展系统亚急性及慢性撕裂伤及慢性撕裂伤”，好发于运动过度的青少年及成，好发于运动过度的青少年及成年人。年人。n预后总的来说良好，但及时准确诊断对于治疗及预后总的来说良好，但及时准确诊断对于治疗及预防更严重损伤是重要的。预防更严重损伤是重要的。nMR
13、I为主要检查，为主要检查，X线及线及CT检查容易漏诊及误诊。检查容易漏诊及误诊。骨关节炎骨关节炎 Osteoarthritis临床病例病史：病史：55岁，女性，右膝疼痛，无外伤病史，岁，女性，右膝疼痛，无外伤病史，半月板撕裂考虑。半月板撕裂考虑。PDWIPDWIMRIMRI表现：表现：1 1、髌骨后缘内侧软骨缺失，外侧软骨部分丢失（、髌骨后缘内侧软骨缺失，外侧软骨部分丢失（long arrowslong arrows）。）。2 2、股骨外侧滑车表面软骨正常（、股骨外侧滑车表面软骨正常（short arrowshort arrow）。）。3 3、股骨内侧滑车表面可见脂肪垫，信号与软骨相似（、股骨
14、内侧滑车表面可见脂肪垫，信号与软骨相似（arrowheadarrowhead）。）。PDWIMRIMRI表现：表现：1 1、髌骨后缘软骨部分缺失，伴髌骨骨髓、髌骨后缘软骨部分缺失，伴髌骨骨髓水肿（水肿（long arrowlong arrow）。）。2 2、髌骨上极后缘软骨正常（、髌骨上极后缘软骨正常（short arrowshort arrow）。）。3 3、股骨滑车表面脂肪垫（、股骨滑车表面脂肪垫（arrowheadarrowhead）。）。MRIMRI表现：表现：1 1、股骨内下缘部分软骨缺失（、股骨内下缘部分软骨缺失（arrowarrow）。）。2 2、胫骨外侧平台软骨信号缺失（、胫骨
15、外侧平台软骨信号缺失（arrowheadarrowhead），属化学位移伪影。），属化学位移伪影。3 3、双侧半月板正常。、双侧半月板正常。n诊断：髌股关节及胫股关节内侧骨关节炎。诊断：髌股关节及胫股关节内侧骨关节炎。n没有半月板撕裂。没有半月板撕裂。简介（Introduction）n骨关节炎是关节软骨的退变，可累及软骨骨关节炎是关节软骨的退变，可累及软骨下骨皮质，最终引起残疾。下骨皮质，最终引起残疾。n以前，人们一直把骨关节炎当作不可避免以前，人们一直把骨关节炎当作不可避免的关节退变表现。的关节退变表现。n现在，把骨关节炎当作是关节受力不平衡现在，把骨关节炎当作是关节受力不平衡所导致的结果，
16、而且并非不可避免。这一所导致的结果，而且并非不可避免。这一观点更为准确，对人们生活更有指导意义。观点更为准确，对人们生活更有指导意义。引言（Introduction）n半数骨关节炎的病人没有症状或只有轻微半数骨关节炎的病人没有症状或只有轻微症状。症状。n在拇指、髋关节、膝关节等处骨关节炎常在拇指、髋关节、膝关节等处骨关节炎常引起残疾。引起残疾。n最近研究表明，髌股关节炎比胫股关节炎最近研究表明，髌股关节炎比胫股关节炎更能引起疼痛和关节功能退变。更能引起疼痛和关节功能退变。病因学（Etiologic Factors）n认识模式：认识模式：1、磨损、磨损+撕裂撕裂2、关节受力不平衡，制约关节软骨基
17、质的合、关节受力不平衡，制约关节软骨基质的合成，阻碍软骨自我修复，导致软骨缺失。成，阻碍软骨自我修复，导致软骨缺失。3、代谢异常，把骨关节炎视作系统代谢紊乱，、代谢异常，把骨关节炎视作系统代谢紊乱，如糖和脂质的代谢紊乱，间叶细胞更新。如糖和脂质的代谢紊乱，间叶细胞更新。所以肥胖病人及某些患血管疾病的病人，所以肥胖病人及某些患血管疾病的病人，患骨关节炎的机率较正常人高。患骨关节炎的机率较正常人高。病因学（Etiologic Factors）n骨关节炎也可见是一种继发疾病，如假性骨关节炎也可见是一种继发疾病，如假性痛风和黄褐病。痛风和黄褐病。n损伤后关节不稳定，关节畸形，肥胖，基损伤后关节不稳定，
18、关节畸形，肥胖，基因诱因。因诱因。n适量运动不会引起骨关节炎，不爱运动反适量运动不会引起骨关节炎，不爱运动反而是一个致病因子，因为会导致肌肉缺乏而是一个致病因子，因为会导致肌肉缺乏力量和协调。力量和协调。大体标本（股骨内侧髁）表现：大体标本（股骨内侧髁）表现：1、软骨缺失（、软骨缺失（arrowarrow），露出骨皮质，呈粉红色（有血管）。），露出骨皮质，呈粉红色（有血管）。2、淡黄色（、淡黄色（asteriskasterisk）为正常的软骨。）为正常的软骨。病因学（Etiologic Factors）n骨关节炎特征性表现：透明关节软骨的破骨关节炎特征性表现：透明关节软骨的破坏缺失。坏缺失。n
19、关节在活动时，关节软骨表面承受的压强关节在活动时，关节软骨表面承受的压强通常是很大的，大约为通常是很大的，大约为23kg/cm，超过这，超过这个值，关节软骨就要被破坏。个值，关节软骨就要被破坏。Collagen：胶原纤维：胶原纤维 Proteoglycan：蛋白多糖：蛋白多糖 Chondrocyte：软骨细胞软骨细胞 软骨特点n没有神经和血管没有神经和血管n表面胶原纤维呈平行，然后是斜行，最后表面胶原纤维呈平行，然后是斜行，最后是纵行是纵行n吸收和传导压力吸收和传导压力临床表现n行走时痛，休息时缓解行走时痛，休息时缓解n关节晨僵，触痛和肿胀关节晨僵，触痛和肿胀n关节活动时磨擦音关节活动时磨擦音
20、n骨赘骨赘影像学检查nX线和线和CT检查价值相对有限，检查价值相对有限，MRI检查为主检查为主要检查。要检查。n要重视要重视MRI检查中的化学位移伪影，防止误检查中的化学位移伪影，防止误诊。诊。n正常情况下，软骨下骨皮质和软骨，两者正常情况下，软骨下骨皮质和软骨，两者厚度之比为厚度之比为1：6。T1WIMRIMRI表现：表现：1 1、此为正常膝关节。、此为正常膝关节。2 2、化学位移伪影：、化学位移伪影：骨皮质增厚（骨皮质增厚（long arrowlong arrow）骨皮质变薄（骨皮质变薄（arrowheadsarrowheads）PDWIMRIMRI表现：表现：化学位移伪影，导致骨皮质变厚
21、，软骨化学位移伪影，导致骨皮质变厚，软骨变薄。变薄。骨皮质：软骨骨皮质：软骨=2=2：1 1（正常为（正常为1 1：6 6）MRI表现n透明软骨缺损透明软骨缺损n骨赘骨赘n骨髓水肿骨髓水肿n关节肿胀关节肿胀n半月板撕裂和膨出半月板撕裂和膨出n韧带周围水肿韧带周围水肿软骨裂隙软骨裂隙软骨表面磨损及轻度缺损软骨表面磨损及轻度缺损软骨中度缺损软骨中度缺损软骨重度缺损软骨重度缺损软骨损伤软骨损伤关节软骨裂隙（关节软骨裂隙（arrowarrow）T1WI STIRMRIMRI表现：表现：囊肿和骨髓水肿（囊肿和骨髓水肿（arrowarrow），软骨缺损，骨赘形成。），软骨缺损，骨赘形成。MRI表现：表现：
22、1、骨髓内有脂肪成分缺损（、骨髓内有脂肪成分缺损（arrowheadarrowhead）。2、骨髓水肿（、骨髓水肿（short arrow and long arrowshort arrow and long arrow）。）。MRIMRI表现：边缘骨赘（表现：边缘骨赘（arrowarrow）。）。n关节积液：骨关节炎一个重要症状是关节关节积液：骨关节炎一个重要症状是关节积液，这会改变软骨基质的新陈代谢。积液，这会改变软骨基质的新陈代谢。n半月板撕裂，特别是半月板膨出，是半月板撕裂，特别是半月板膨出，是OA重重要症状。在要症状。在OA病人中，病人中，52-92%可发现半可发现半月板撕裂。月板撕
23、裂。MRIMRI表现：股骨下端软骨缺失（表现：股骨下端软骨缺失（arrowarrow）。）。内侧半月板膨出（内侧半月板膨出（arrowheadarrowhead）。）。鉴别诊断n髌骨软骨软化症髌骨软骨软化症：又称又称“跑步者膝跑步者膝”，指，指髌后膝关节疼痛，青少年好发。活动时及髌后膝关节疼痛，青少年好发。活动时及长时间静坐时症状加重。关节镜可发现髌长时间静坐时症状加重。关节镜可发现髌后软骨软化。这时软骨结构并不是不可逆后软骨软化。这时软骨结构并不是不可逆破坏，可愈合。某些病例可发展成为软骨破坏，可愈合。某些病例可发展成为软骨缺失，骨髓水肿和骨赘产生。缺失，骨髓水肿和骨赘产生。n创伤：急性创伤
24、可引起骨关节损伤，症状创伤：急性创伤可引起骨关节损伤，症状类似骨关节炎，表现为局部软骨缺失，边类似骨关节炎，表现为局部软骨缺失，边缘清晰成直角，邻近骨髓水肿直达缺损软缘清晰成直角，邻近骨髓水肿直达缺损软骨边缘。骨边缘。1414岁，膝部急性损伤。岁，膝部急性损伤。MRIMRI表现：两个红箭之间软骨全层缺失，长度大约为表现：两个红箭之间软骨全层缺失，长度大约为28mm28mm，邻近股骨髓水肿。，邻近股骨髓水肿。鉴别诊断鉴别诊断n类风湿性关节炎：关节边缘裸区局限性的类风湿性关节炎：关节边缘裸区局限性的骨质侵蚀，急性期伴周围骨髓水肿，不引骨质侵蚀，急性期伴周围骨髓水肿，不引起骨赘形成，但有滑膜炎，经常
25、有明显滑起骨赘形成，但有滑膜炎，经常有明显滑膜增生。软骨的缺损成弥漫性，而非膜增生。软骨的缺损成弥漫性，而非0A的的局限性。局限性。n骨坏死：膝关节早期骨坏死可见关节面下骨坏死：膝关节早期骨坏死可见关节面下骨髓损伤，而关节软骨正常，晚期可以出骨髓损伤，而关节软骨正常，晚期可以出现关节塌陷，关节软骨缺失和关节退变。现关节塌陷，关节软骨缺失和关节退变。鉴别诊断n股骨髁或胫骨平台的不全骨折：股骨滑车股骨髁或胫骨平台的不全骨折：股骨滑车或胫骨平台不完全骨折，在或胫骨平台不完全骨折，在MRI上可显示为上可显示为软骨皮质下的线状低信号，伴有明显骨髓软骨皮质下的线状低信号，伴有明显骨髓水肿，关节软骨和皮质完
26、整。此种骨折可水肿，关节软骨和皮质完整。此种骨折可进展为关节塌陷、软骨下皮质骨折及关节进展为关节塌陷、软骨下皮质骨折及关节软骨缺失，从而出现与软骨缺失，从而出现与OA类似表现。类似表现。MRIMRI表现：胫骨平台内侧骨髓水肿，见低信号骨折线表现：胫骨平台内侧骨髓水肿，见低信号骨折线（arrowarrow），内侧副韧带周围），内侧副韧带周围水肿水肿治疗n保守方法：镇痛、功能训练、物理治疗，保守方法：镇痛、功能训练、物理治疗，有时需暂时固定关节，改变生活方式。有时需暂时固定关节，改变生活方式。n外科治疗：纠正关节不稳定和错位，义肢外科治疗：纠正关节不稳定和错位，义肢移植，特别是承重关节。移植，特别是承重关节。n新疗法：自体软骨移植。新疗法：自体软骨移植。总结nMRI检查能够显示骨关节炎特征性表现，检查能够显示骨关节炎特征性表现，有助于临床准确诊断、评估、治疗。有助于临床准确诊断、评估、治疗。n随着人们体育活动的增多，肥胖率增加，随着人们体育活动的增多，肥胖率增加，寿命延长，骨关节炎在未来仍是一医学所寿命延长，骨关节炎在未来仍是一医学所需要认真面对的问题。需要认真面对的问题。
