1、123风湿病的概念风湿病的概念 风湿病是以皮肤、关节、血管及多系风湿病是以皮肤、关节、血管及多系 统损害为主或伴免疫功能异常的统损害为主或伴免疫功能异常的一类疾一类疾 病。病。风湿病的发生多与风湿病的发生多与自身免疫异常自身免疫异常有关。有关。4骨科骨科呼吸呼吸肾内肾内消化消化风湿病风湿病免疫学 皮肤皮肤血液血液风湿病的相关学科风湿病的相关学科急诊急诊大量误诊病例5风湿病的诊断风湿病的诊断临床特征临床特征 症状：发热、雷诺现象、晨僵等症状：发热、雷诺现象、晨僵等 体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等辅助检查辅助检查 自身抗体自身抗体(ANA、dsDNA、RF、AnuA)
2、免疫球蛋白、补体及常规化验免疫球蛋白、补体及常规化验 影像学等影像学等概述概述6风湿病的概念风湿病的概念风湿病是以皮肤、关节、血管及多系统损害为风湿病是以皮肤、关节、血管及多系统损害为主或伴免疫功能异常的一类疾病。主或伴免疫功能异常的一类疾病。风湿病的发生多与自身免疫异常有关。风湿病的发生多与自身免疫异常有关。风湿病为内科的一类疑难杂症，风湿病的相关风湿病为内科的一类疑难杂症，风湿病的相关学科：肾内科，皮肤科，呼吸科，血液科，骨学科：肾内科，皮肤科，呼吸科，血液科，骨科，消化科科，消化科促使风湿科的形成促使风湿科的形成 7 自身抗体的概念自身抗体的概念 (conception of(conce
3、ption of autoantibodies)autoantibodies)由各种原因造成的机体由各种原因造成的机体B B淋巴细胞产生针对淋巴细胞产生针对自身组织、细胞及其成分的抗体，称为自身抗体。自身组织、细胞及其成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体可以是生理性的，也可以是病理性的。自身抗体可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生理性的自身抗体的存在相当普遍，正常人群中生理性的自身抗体的存在相当普遍，其作用之一就是净化体内衰老及死亡的细胞。其作用之一就是净化体内衰老及死亡的细胞。生理性的自身抗体往往滴度很低生理性的自身抗体往往滴度很低，与相应，与相应抗原的亲和力弱，大多为抗原的亲和力弱
4、，大多为IgMIgM型，且受免疫抑制型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病理性的损害。功能控制，含量低，一般不造成病理性的损害。病理性的自身抗体滴度高病理性的自身抗体滴度高，与相应抗原的，与相应抗原的亲和力强，大多为亲和力强，大多为IgGIgG型，体内含量高，往往造型，体内含量高，往往造成病理性的损害。成病理性的损害。8 自身抗体检测的临床意义自身抗体检测的临床意义 自身免疫性疾病患者中，有相当一部份病自身免疫性疾病患者中，有相当一部份病人的血清或其它体液中可检测到一种或多种高效人的血清或其它体液中可检测到一种或多种高效价的自身抗体。自身抗体是自身免疫性疾病的重价的自身抗体。自身抗体是
5、自身免疫性疾病的重要标志，要标志，每种疾病都伴有特征性的自身抗体谱每种疾病都伴有特征性的自身抗体谱。自身抗体的检测能为自身免疫性疾病的诊断提供自身抗体的检测能为自身免疫性疾病的诊断提供非常有价傎的依据。非常有价傎的依据。临床疾病诊断、鉴别诊断临床疾病诊断、鉴别诊断-疾病标记性抗体疾病标记性抗体或特异性抗体。或特异性抗体。判断疾病的活动性及预后，观察疗效，指导临床判断疾病的活动性及预后，观察疗效，指导临床治疗。治疗。进一步研究和阐明自身免疫性疾病的发病机制。进一步研究和阐明自身免疫性疾病的发病机制。9自身抗体的测定不普遍自身抗体的测定不普遍欠规范欠规范对其意义了解尚少对其意义了解尚少缺乏研究缺乏
6、研究10常见自身抗体：抗核抗体谱(ANAS)检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测类风湿因子和抗CCP抗体自身免疫性肝病相关自身抗体检测11结缔组织病：类风湿关节炎 RA 系统性红斑狼疮 SLE 硬皮病 SD 皮肌炎 PM、DM 干燥综合征 SS 混合性结缔组织病MCTD 血管炎 AS12抗核抗体(ANA)概念ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称。对ANA的理解已不再局限于核成分,它指的是抗细胞内所有成分的自身抗体的总称。靶抗原分布:细胞核-细胞核,细胞浆,
7、细胞骨架,细胞分裂周期。13抗核抗体的分类抗核抗体的分类 1.抗抗DNA抗体抗体抗双链抗双链DNA(dsDNA)抗体抗体抗单链抗单链DNA(ssDNA)抗体抗体2.抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体 3.抗非组抗非组 蛋白抗体蛋白抗体 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗体抗体：Sm、U1RNP rRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、抗体、DNP抗体等。抗体等。抗着丝点抗体抗着丝点抗体(ACA)4.抗核仁抗体抗核仁抗体:抗抗5rRNA、核小体、核小体、U3nRNP、Nor-90抗体抗体。5.抗其它细胞成分抗其它细胞成分:线粒体、中心体
8、等线粒体、中心体等。抗核抗体抗核抗体14根据细胞内靶抗原的理化特性和分布：抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗组蛋白（Histone)抗非组蛋白（抗可溶性核抗原抗体anti-extractable anti-extractable nuclear antigen antibodiesnuclear antigen antibodies,ENA和抗着丝点抗体ACA）抗核仁（Nucleolus）15 ANA的检测通过两级实验完成 IIF法检测总ANA-”水平1测定”筛选实验 dsDNA、抗ENA抗体-“水平2测定”特异性实验 对实验结果进一步确认 许多抗原不易纯化，且许多抗体确切抗原至今未知，实际
9、上只有一部份的ANA能进行进一步的特异性检测，单独的“水平2测定”将会漏掉某些ANA，故应同时进行“水平1测定”。16ANA的筛选：间接免疫荧光法+抗原抗体（血清）抗原抗体第二抗体17ANA的筛选：间接免疫荧光法18均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关颗粒（斑点）型：与抗ENA有关周边型：与抗dsDNA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现但大部份还须作进一步的实验来验证确定是哪一种特异性抗体，哪一种自身免疫性疾病的可能性较大19EUROIMMUN抗核抗体抗核抗体20ANAANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗各种抗原在其分子量、结构
10、、功能上有所不同。抗原同原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNADNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANAANA有利于对结缔组织病发病机理的了解有利于对结缔组织病发病机理的了解ANAANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度其老年人可有低滴度ANAANA。感染性疾病、肿瘤也可。感染性疾病、肿瘤也可阳性阳性21 ANA在各种自身免疫性疾病中的阳性率 自身免疫性疾病 ANA阳性率 系统性红斑狼疮(SLE)活动期 95%-100%非活动期 80%-100%药物诱导性红斑狼疮(DLE
11、)100%混合结缔组织病(MCTD)100%类风湿性关节炎(RA)20%-40%进行性系统性硬化症(PSS)85%-95%多发性肌炎及皮肌炎(PM/DM)30%-50%干燥综合症(SS)70%-80%慢性活动性肝炎(CAH)30%-40%溃疡性结肠炎(UC)26%22抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗体：抗体：Sm、U1RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、rRNP、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、抗体、DNP抗抗体等体等23Sm：病人名：SmithRNP:u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinSSA:RO Sjogre
12、ns syndrome ASSB:La,Ha,Sjogrens syndrome BJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma24抗抗Sm:Sm:是是SLESLE标记抗体标记抗体，帮助前瞻性和回顾性，帮助前瞻性和回顾性诊断。诊断。对早期、不典型的对早期、不典型的SLESLE诊断意义大。经诊断意义大。经治疗缓解后治疗缓解后SLESLE回顾性诊断回顾性诊断。抗抗u1 RNP(nRNP)u1 RNP(nRNP)在多种结缔组织病中存在，在多种结缔组织病中存在，高效价的抗高效价的抗u1u1RNPRNP抗体，且无其它特异性的抗体，且无其它特异性的ANAANA，是诊断混合结缔，是诊断混合结缔
13、 组织病的重要血清学组织病的重要血清学依据依据。nRNPnRNP抗原与抗原与rRNPrRNP不同，不同，前者是含尿嘧前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNPrRNP是主要是主要在胞浆内的磷酸蛋白，在胞浆内的磷酸蛋白，抗抗rRNPrRNP抗体与抗体与SLE SLE 有有关，尤其有精神神经症状的关，尤其有精神神经症状的SLESLE阳性率较高阳性率较高。25 抗抗SSASSA和抗和抗SSBSSB常见于干燥综合征（Sjogrens Sjogrens SyndromeSyndrome，SSSS）也见于SLE ，两者同时出现两者同时出现 与干与干燥综合征相关性大。燥
14、综合征相关性大。有研究发现有研究发现SSASSA可造成可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞 抗抗ScL-70:ScL-70:硬皮病硬皮病SDSD的标记抗体但特异性不的标记抗体但特异性不高高 抗着丝点抗体（抗着丝点抗体（ACAACA，Centromere Centromere）与雷）与雷诺现象和诺现象和CRESTCREST综合征有关综合征有关，但并非，但并非 CRESTCREST综合征综合征(Calcinosis,Raynaud(Calcinosis,Raynauds phenomena,Esophageal s phenomena,Esophageal Dysmo
15、tility,Telangiectasia)Dysmotility,Telangiectasia)的标记抗体，在干燥的标记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性综合征，某些慢性肝病中亦可阳性26抗Jo-1是PM/DM的标记抗体但特异性不高，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断抗核仁型抗体常与SD有关27 抗双链抗双链DNADNA抗体临床意义抗体临床意义为系统性红斑狼疮为系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)血清学特异性抗体，血清学特异性抗体，SLESLE的诊断标准之一。的诊断标准之一。SL
16、ESLE患者中阳性率为患者中阳性率为30-40%30-40%左右。左右。抗体滴度的变化与抗体滴度的变化与SLESLE疾病活动程度相关，可用于疾病活动程度相关，可用于SLESLE疾病活动期疾病活动期判断和药物疗效观察。判断和药物疗效观察。阳性的病人阳性的病人90%90%以上处在疾病的活动期。以上处在疾病的活动期。参与参与SLESLE发病机理：介导的免疫复合物病发病机理：介导的免疫复合物病-狼疮肾炎狼疮肾炎 所致的血管炎所致的血管炎-典型的喋形红斑典型的喋形红斑 非非SLESLE和正常人抗和正常人抗ds-DNAds-DNA多为阴性，有时其它结缔组织病多为阴性，有时其它结缔组织病患者可为阳性，如患者
17、可为阳性，如 SSSS、DILDIL、MCTDMCTD，但阳性率低，含量也低，但阳性率低，含量也低，而且此类病人一般是而且此类病人一般是SLESLE重叠综合征。重叠综合征。抗抗ss-DNAss-DNA 可存在多种自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身可存在多种自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免疫性疾病中，对疾病诊断缺乏特异性，临床上实用价傎不大。免疫性疾病中，对疾病诊断缺乏特异性，临床上实用价傎不大。28有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反应，如抗dsDNA研究发病机理29是诊断是诊断RARA
18、的标准之一，不是唯一标准，并非的标准之一，不是唯一标准，并非RARA特有特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人正常人2%2%阳性，老年人可达阳性，老年人可达5%5%阳性阳性RFRF与其他蛋白、半抗原有交叉反应与其他蛋白、半抗原有交叉反应多种结缔组织病（多种结缔组织病（SLESLE，SDSD，SSSS，PM/DMPM/DM）感）感染疾病（染疾病（SBESBE，TBTB，hepatitishepatitis）,肝硬化，弥漫性肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性肺纤维化，结节病等均可阳性病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持病后半年才产生，有关节外表现者，滴度
19、高。持续高滴度续高滴度RFRF预示疾病严重，预后差预示疾病严重，预后差30抗核周因子抗核周因子-(APF)-(APF)抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体-（AKAAKA）抗抗 Sa Sa 抗抗 体体抗抗RA33/36RA33/36抗体抗体抗环瓜氨酸多肽抗环瓜氨酸多肽(CCP)(CCP)抗体：抗体：对对RARA诊断高度敏感诊断高度敏感和特异，对和特异，对RARA的早期诊断和预后评估都很有意义的早期诊断和预后评估都很有意义3119981998年年 证实抗证实抗filaggrinfilaggrin相关抗体识别的主要相关抗体识别的主要抗原决定簇成分是瓜氨酸抗原决定簇成分是瓜氨酸20002000年年 合成环瓜氨酸
20、肽（合成环瓜氨酸肽（CCPCCP），并将抗），并将抗CCPCCP抗抗体用于体用于RARA检测检测ELISAELISA法检测法检测对对RARA诊断高度敏感和特异诊断高度敏感和特异阳性者骨破坏较阴性者严重阳性者骨破坏较阴性者严重对对RARA的早期诊断和预后评估都很有意义的早期诊断和预后评估都很有意义32ANCA代表一族抗中性粒细胞胞浆成分的抗体谱中性粒细胞胞浆成分的抗体谱。靶抗原：中性蛋白酶中性蛋白酶3 3（PR3PR3），髓过氧化物酶），髓过氧化物酶（MPOMPO），杀菌/通透性增高蛋白（BPI），丝氨酸蛋白酶，人白细胞弹性蛋白酶（HLE），乳铁蛋白（LF），组织蛋白酶G，葡萄糖醛酸酶，溶菌酶。
21、根据ANCA检测出的荧光染色模型可分为：胞浆型ANCACANCA，主要靶抗原为PR3核周型ANCAPANCA，主要靶抗原为MPO 33系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。34韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿（WegenerWegeners granulomatosiss granulomatosis
22、，WGWG）主要出现）主要出现 cANCAcANCA，有诊断意义，有诊断意义变应性肉芽肿性变应性肉芽肿性血管炎血管炎（Churg-Strauss Churg-Strauss syndromesyndrome，CSSCSS）出现）出现 cANCA cANCA 和和pANCApANCA显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis)出出现现 cANCA cANCA 和和pANCApANCA特发性坏死性新月体肾小球肾炎主要出现特发性坏死性新月体肾小球肾炎主要出现 pANCApANCA35PR3-ANCAPR3-ANCA和和MPO-ANCAMPO-ANCA只能在几种
23、只能在几种系统性血管炎检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。性坏死性新月体肾小球肾炎。对于这些疾病，对于这些疾病，ANCAANCA的敏感性波动于的敏感性波动于50%50%90%90%。一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人调大量原发性小血管炎的病人ANCAANCA阴性，因此阴性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。36结缔组织病的病人如结缔组织病的病人如RARA、SLESLE和肌炎，偶可表现和肌炎，偶可表现出出ANCA
24、ANCA阳性，但大多是非阳性，但大多是非MPO-ANCA,MPO-ANCA,和非和非PR3PR3ANCAANCA。ANCAANCA在很多疾病都有报道。在很多疾病都有报道。ANCAANCA只在临床综合分析的前提下有价值只在临床综合分析的前提下有价值 37名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类类风湿因子风湿因子RA33/36抗体抗体Sa抗体抗体抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体抗核周因子抗核周因子抗抗CCP抗体抗体抗抗CB10抗体抗体抗抗BiP抗体抗体50-70 25-45373338-6260-7072708693.678-9787-9270-909670-8892自身抗体与风湿病38系统性红斑
25、狼疮的自身抗体系统性红斑狼疮的自身抗体抗抗 体体 敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)抗核抗体抗核抗体(ANA)dsDNA抗体抗体抗抗Sm抗体抗体膜膜DNA抗体抗体核小体抗体核小体抗体U1RNP抗体抗体SS-A 抗体抗体SS-B 抗体抗体抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体类风湿因子类风湿因子PCNA抗体抗体组蛋白抗体组蛋白抗体核蛋白抗体核蛋白抗体809599949287-947040753095505099702578855025-351520-4025530-8058自身抗体与风湿病3940其他风湿病的自身抗体硬皮病硬皮病(PSS)皮肌炎皮肌炎/多肌炎多肌炎(DM/PM)血管炎血管炎 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)Scl-70抗体抗体抗着丝点抗体抗着丝点抗体(ACA)抗核抗体抗核抗体(ANA)PM-1抗体抗体Jo-1抗体抗体抗核抗体抗核抗体(ANA)抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体(AECA)抗磷脂抗体抗磷脂抗体(Acl)狼疮抗凝物质狼疮抗凝物质 U1RNP抗体抗体(70kd)抗核抗体抗核抗体(ANA)自身抗体与风湿病41
