1、艰难梭菌感染性腹泻 Clostridium difficile infection(CDI)is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming,toxinproducing bacterium.艰难梭菌感染是引起抗生素相关性腹泻的主要原因，占25%-33%，其他相关性病原学：1、金黄色葡萄球菌-抗生素相关性小肠结肠炎；2、产毒性产气夹膜梭菌；3、引起出血但是不产生伪膜-产酸克雷伯菌（极少病例）定义 G+厌
2、氧菌 芽孢 主要菌株：toxins A and B 流行菌株：binary toxin 重症重症 死亡率死亡率 非产毒株：与CDI无关微生物学特性发病机制发病机制流行病学流行病学诊诊 断断 治治 疗疗 预预 防防OUTLINE发病机制抗生素抗生素芽孢芽孢毒素毒素其他毒其他毒力因子力因子免疫反应免疫反应1、初级胆汁酸促进芽孢的萌发；胆汁酸盐类似物治疗前景2、TcdA（肠毒素）and TcdB（细胞毒素）；细胞信号传导通路、炎症介质、中性粒细胞的浸润破坏肠上皮细胞形成“假膜”3、binary toxin 破坏细胞骨架4、体液免疫5、复发：机体免疫反应，NAP1/BI/027菌株感染，肠道菌群破坏有
3、关OUTLINEcolonization resistancealteration of the indigenous gut microbiota by antibiotics is a prerequisite流行病学一院内感染二社区获得性感染三儿童艰难梭菌感染 儿童艰难梭菌感染的诊断具有争议性，尤其2岁以前患儿；1岁内儿童携带艰难梭菌的比例较高，艰难梭菌的检测意义不大；3岁以后儿童的感染率与危险因素与成人相同，但CDI的发病率较成人低。四危险因素 抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。3、引起出血但是不产生伪膜-产酸克雷伯菌（极少病例）非产毒株：与CDI
4、无关复发艰难梭菌感染的危险因素胆汁酸盐类似物治疗前景4、提高免疫功能重症复杂型CDI：合并低血压、休克、肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔的患者；56-90 83-1005倍标准值，低白蛋白血症(2.Clostridium difficile infection(CDI)is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming,toxinproducing bacterium.500?mg IV tid 10-14
5、days免疫缺陷OUTLINEcolonization resistance93-99 93-99抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。3、binary toxin 破坏细胞骨架早期：1-2mm的黄白色斑块125?mg PO qid 10 days,125?mg PO bid 7 days,125?mg PO qd 7d,125?mg PO qod or q3d 14-28 days质子泵抑制剂不是社区获得性CDI的独立危险因素院内感染：82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌；全结肠受累，10%患者直肠不受累及。院内感染：82%患者为无症
6、状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌；携带者为传播源，与同期住院患者相比，发展为CDI的风险反而更低，可能与无毒菌群感染后机体的免疫反应有关。近期研究显示，爆发性艰难梭菌感染与NAP1/BI/027 流行株相关，该菌株有两个亚型，分别为FQR1 and FQR2。院内感染社区获得性感染 门诊抗生素使用：CDC研究显示：门诊病人的抗生的素暴露率较10年前升高；医疗机构的抗生素暴露率高于非医疗机构(P 15*109/L，CRP进行性升高；肌酐大于1.5倍标准值，低白蛋白血症(6cm检测检测灵敏度（灵敏度（%）特异性（特异性（%）备注备注结肠镜50100针对PMC而言细胞毒性检测77-869
7、7-99金标准灵敏度较细胞培养低 EIA for toxins A and B67-92 60-8993-99 93-99便宜、快捷、灵敏度低EIA for GDH（谷氨酸脱氢酶）71-10067-99较EIA for toxins A and B灵敏度高艰难梭菌培养95-10096-100金标准PCR and LAMP88-10088-97灵敏、快捷、昂贵Two-step GDH Three-step GDH testing56-90 83-10081-97 93-100与EIA法检测的差异度为13%-19%.各种检测方法灵敏度和特异性的比较 假膜性肠炎（PMC）内镜表现：早期：1-2mm的
8、黄白色斑块后期：融合形成伪膜 全结肠受累，10%患者直肠不受累及。结肠镜检查对急腹症或者合并炎症性肠病的患者具有鉴别诊断OUTLINE 停用相关抗生素，水电解质支持治疗 药物治疗 1、抗生素：2、菌群调节治疗 3、肠粘膜保护剂 4、提高免疫功能 手术治疗 粪便移植（FMT）肠道菌群移植（IMT）治疗类型类型抗生素抗生素剂量剂量轻中度甲硝唑2040 mg/kg/day PO divided every 68hr for 710days重度万古霉素40 mg/kg/day PO divided every 6 hr for 710 days复发性非达霉素尚未被批准粪便移植 IDSA/SHEA指南推
9、荐CDI治疗抗生素选择方案类型类型抗生素抗生素剂量剂量备选备选轻中度甲硝唑2540 mg/kg/day PO tid 714days万古霉素 40 mg/kg/day PO tid 714days重度万古霉素40 mg/kg/day PO tid 714days复发46周间歇长程疗法仅有成人推荐剂量合并肠根阻万古霉素+500?mg PO qid 10-14 days（成人）；小儿最大剂量1g/d 诸福棠儿科学推荐CDI治疗抗生素选择方案类型类型抗生素抗生素剂量剂量备选备选轻中度甲硝唑500?mg PO tid 10-14 days万古霉素125?mg PO qid 10-14 days重度万古
10、霉素125?mg PO qid 10-14 days非达霉素 200?mg PO bid 10 days复杂爆发型万古霉素500?mg PO qid 10-14 days替加环素 50?mg IV bid 10-21 days；万古霉素 500?mg in 100?mL q6h 保留灌肠甲硝唑500?mg IV tid 10-14 days初次复发与初始治疗相同非达霉素 200?mg PO bid 10 days 粪便移植多次复发万古霉素递减法125?mg PO qid 10 days,125?mg PO bid 7 days,125?mg PO qd 7d,125?mg PO qod or
11、q3d 14-28 days万古霉素125?mg PO qid 10 days 利福平125?mg PO qid 10 days 非达霉素 125?mg PO qid 10 days粪便移植成人艰难梭菌感染治疗 研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。(P .02）；但最新III期临床研究显示，对所有患者而言，万古霉素的疗效均优于甲硝唑(P=.034)。免疫球蛋白支持疗法，疗效尚不明确。手术指征：肠穿孔，中毒性巨结肠和急腹症，经内科保守治疗失败的重症CDI，死亡率高。粪便移植（FMT）指征：轻中度复发CDI患者在采取规律“万古霉素递减
12、法”治疗68周后再次复发；中度CDI患者在采取万古霉素规律治疗至少1周后症状无改善；重度爆发性CDI患者治疗48小时后症状无改善。40 mg/kg/day诸福棠儿科学推荐CDI治疗抗生素选择方案主要菌株：toxins A and B近期研究显示，爆发性艰难梭菌感染与NAP1/BI/027 流行株相关，该菌株有两个亚型，分别为FQR1 and FQR2。肠道症状：1、腹泻，水样便，严重时可有血便，大便排出膜状物，病情较重，死亡率高其中NAP1/BI/027菌株感染复发率高。艰难梭菌感染治疗时或者后期抗生素的应用免疫缺陷OUTLINE大便每日10余次 蛋花便 血便并发症：低血压，休克，中毒性巨结肠
13、，肠穿孔，急性腹膜炎早期：1-2mm的黄白色斑块粪便移植与万古霉素治疗复发性CDI的比较Clostridium difficile infection(CDI)is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming,toxinproducing bacterium.儿童艰难梭菌感染的诊断具有争议性，尤其2岁以前患儿；2、菌群调节治疗诊 断1、抗生素：院内感染：82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检
14、出艰难梭菌；IDSA/SHEA指南推荐CDI治疗抗生素选择方案Clostridium difficile infection(CDI)is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming,toxinproducing bacterium.40 mg/kg/day PO divided every 6 hr for 710 days粪便移植与万古霉素治疗复发性CDI的比较FMT疗效明显较万古霉素好OUTLIN
15、E1.切断传播途径：消毒隔离，过氧化氢熏蒸发，紫外线消毒法，酒精消毒无效；2.避免患者发展为CDI：抗生素使用管理3.疫苗 单克隆抗体预防colonization resistance临床症状（more than three watery,loose or unformed stools within 24 hours）细胞信号传导通路、炎症介质、中性粒细胞的浸润破坏肠上皮细胞形成“假膜”复发艰难梭菌感染的危险因素数十次水样大便，量多，奇臭，偶为血水便、粘液便大便每日10余次 蛋花便 血便抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。非达霉素 200?mg PO bi
16、d 10 daysClostridium difficile infection(CDI)is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming,toxinproducing bacterium.院内感染：82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌；其中NAP1/BI/027菌株感染复发率高。其中NAP1/BI/027菌株感染复发率高。替加环素 50?mg IV bid 10-21 days
17、；胆汁酸盐类似物治疗前景艰难梭菌感染治疗时或者后期抗生素的应用2、TcdA（肠毒素）and TcdB（细胞毒素）；1、初级胆汁酸促进芽孢的萌发；肠道症状：1、腹泻，水样便，严重时可有血便，大便排出膜状物，病情较重，死亡率高40 mg/kg/day抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。PCR and LAMP院内感染：82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌；EIA for toxins A and B早期：1-2mm的黄白色斑块PO tid 714daysEIA for GDH（谷氨酸脱氢酶）院内感染：82%患者为无症状携带者，其中21%的
18、患者粪便中检出艰难梭菌；500?mg PO qid 10-14 days细胞信号传导通路、炎症介质、中性粒细胞的浸润破坏肠上皮细胞形成“假膜”复发艰难梭菌感染的危险因素万古霉素125?mg PO qid 10 days 利福平125?mg PO qid 10 days 非达霉素 125?mg PO qid 10 days高风险:克林霉素、喹诺酮类、二代及以上头孢菌素类、胆汁酸盐类似物治疗前景艰难梭菌感染治疗时或者后期抗生素的应用3、binary toxin 破坏细胞骨架流行菌株：binary toxin 重症 死亡率低风险:氨基糖苷类、四环素、甲氧苄啶、磺胺类、利福平非达霉素 200?mg P
19、O bid 10 days胆汁酸盐类似物治疗前景早期：1-2mm的黄白色斑块与EIA法检测的差异度为13%-19%.Horns评分高的患者PCR and LAMPNAP78/BK/078 和 NAP1/BI/027菌株的感染；3、肠粘膜保护剂500?mg PO tid 10-14 days研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。主要菌株：toxins A and B院内感染：82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌；其中NAP1/BI/027菌株感染复发率高。胆汁酸盐类似物治疗前景结肠镜检查对急腹症或者合并炎症性肠
20、病的患者具有鉴别诊断OUTLINE与EIA法检测的差异度为13%-19%.万古霉素125?mg PO qid 10 days 利福平125?mg PO qid 10 days 非达霉素 125?mg PO qid 10 days40 mg/kg/day质子泵抑制剂不是社区获得性CDI的独立危险因素低风险:氨基糖苷类、四环素、甲氧苄啶、磺胺类、利福平全结肠受累，10%患者直肠不受累及。3、引起出血但是不产生伪膜-产酸克雷伯菌（极少病例）56-90 83-1003、binary toxin 破坏细胞骨架早期：1-2mm的黄白色斑块3、肠粘膜保护剂但最新III期临床研究显示，对所有患者而言，万古霉素
21、的疗效均优于甲硝唑(P=.IDSA/SHEA指南推荐CDI治疗抗生素选择方案2、TcdA（肠毒素）and TcdB（细胞毒素）；各种检测方法灵敏度和特异性的比较中度CDI患者在采取万古霉素规律治疗至少1周后症状无改善；流行菌株：binary toxin 重症 死亡率并发症：低血压，休克，中毒性巨结肠，肠穿孔，急性腹膜炎NAP78/BK/078 和 NAP1/BI/027菌株的感染；大便每日10余次 蛋花便 血便质子泵抑制剂不是社区获得性CDI的独立危险因素多发生在抗生素应用的4-10天内，或停药后数天至1月起病，也可于用药12天后即发病。粪便检查 病原学+毒素检测（EIA、基因检测）粪便移植（
22、FMT）肠道菌群移植（IMT）抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。中度风险:青霉素类、大环内脂类、碳青霉烯类、万古霉素、甲硝唑Clostridium difficile infection(CDI)is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming,toxinproducing bacterium.1、抗生素：Clostridium difficile infection(CDI)is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming,toxinproducing bacterium.谢谢观看！
