1、第十六章第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破主页主页第1页，共41页。主页主页第二节第二节 胎膜早破胎膜早破概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现 对母儿的危害性对母儿的危害性 教学重点母儿母儿影响影响第2页，共41页。胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROM of term)：发生在妊娠满37周后，占分娩总数的10%;足月前胎膜早破（preterm PROM,PPROM）：发生在妊娠不满37周者，发生率为2.0%3.5%；胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述
2、概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第3页，共41页。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破1 1生殖道病原体生殖道病原体上行性感染上行性感染2 2羊膜腔羊膜腔压力增高压力增高3 3胎膜受力不胎膜受力不均均4 4部分营养素缺乏部分营养素缺乏其他原因其他原因5 5宫颈宫颈内口松弛内口松弛胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第4页，共41页。第5页，共41页。2羊膜腔压力增高 双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局 部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱 的胎膜处，引起胎膜早破。3胎膜受力不均 胎位异常、头
3、盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入 口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜 早破。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第6页，共41页。4部分营养素缺乏 胎膜早破者常发现母血维生素C浓度降低，母、脐血清中铜 元素降低；机制：胶原是维持羊膜韧性的主要因素。维生素C能降低胶 原酶及其活性，铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性 硬蛋白的成熟。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第7页，共41页。5宫颈内口松弛 宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压 不均
4、，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第8页，共41页。90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；肛门检查上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色；如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛等急性感染表现；隐匿性羊膜腔感染时，无明显发热，常出现母儿心率增快；患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗
5、临床临床表现表现母儿母儿影响影响第9页，共41页。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破窥器检查窥器检查阴道阴道pHpH值测定值测定阴道液阴道液涂片检查涂片检查阴道液阴道液（1）1胎膜早破的诊断 （2）（3）（4）检查检查羊膜镜羊膜镜主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第10页，共41页。1胎膜早破的诊断（1）阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的 积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。（2）阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.55.5，羊 水pH值为7.07.5，如阴道液pH值6.5，提示胎膜早破 可能性大，诊断正确率可达90%。若阴道液被血、尿
6、、精 液及细菌性阴道病所致的大量白带污染，可产生假阳性。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第11页，共41页。1胎膜早破的诊断 （3）阴道液涂片检查：取阴道后穹隆积液于干净玻片上，显微镜下见到羊齿 植物叶状结晶为羊水。诊断正确率可达95%。如阴道液涂片用0.5%硫酸尼罗蓝染色，镜下可见桔黄 色胎儿上皮细胞；若用苏丹染色，可见黄色脂肪小粒，确定为羊水。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第12页，共41页。1胎膜早破的诊断（4）羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不
7、到前羊膜囊即可 诊断胎膜早破。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第13页，共41页。2羊膜腔感染的诊断第二节第二节 胎膜早破胎膜早破(1)(1)经腹羊膜腔穿刺检查经腹羊膜腔穿刺检查 羊膜腔穿刺抽出羊羊膜腔穿刺抽出羊 水查微生物感染情水查微生物感染情 况，对选择治疗方况，对选择治疗方法有意义。法有意义。主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第14页，共41页。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破 2.羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查羊水细菌培养羊水细菌培养羊水涂片羊水涂片计数白细胞计数白细胞
8、羊水葡萄糖羊水葡萄糖 定量检测定量检测羊水涂片革兰羊水涂片革兰染色检查染色检查常用常用方法方法羊水羊水测定测定IL-6IL-6主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第15页，共41页。2羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金标准。但该方法费 时，难以快速诊断。羊水白介素6测定（interleukin-6，IL-6）：如羊水中 IL-67.9ng/ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。该方法敏感性 较高，对预测新生儿性并发症如肺炎、败血症等有帮助。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现
9、母儿母儿影响影响第16页，共41页。2羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 羊水涂片革兰染色检查：如找到细菌，则可诊断绒毛膜羊 膜炎，该法特异性较高，但敏感性较差。羊水葡萄糖定量检测：如羊水葡萄糖10mg/dl，提示绒 毛膜羊膜炎。该方法常与上述其他指标同时检测，综合 分析，评价绒毛膜羊膜炎的可能性。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第17页，共41页。2羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查 羊水涂片计数白细胞：30个白细胞/ul，提示绒毛 膜羊膜炎，该法诊断特异性均较高。如羊水涂片革兰 染色未找到细菌，而涂片白细胞
10、计数增高，应警惕支 原体、衣原体感染。（2）孕妇血检查：血常规时白细胞计数、中性粒细胞增 高，或C反应蛋白8mg/L,提示有感染的可能。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第18页，共41页。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破感染感染胎盘早剥胎盘早剥对母体影响对母体影响早产儿早产儿感染感染脐带脱垂或受压脐带脱垂或受压胎肺发育不良胎肺发育不良胎儿受压综合征胎儿受压综合征对胎儿影响对胎儿影响主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第19页，共41页。破膜后，阴道病原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程
11、度和破膜时间有关,如破膜超过24小时，可使感染率增加510倍;除造成孕妇产前、产时感染外，胎膜早破还是产褥感染的常见原因。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破 1对母体影响 （1）感染：主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第20页，共41页。随着胎膜早破潜伏期（指破膜到产程开始的间隔时间）延长，羊水细菌培养阳性率增高，且原来无明显临床症状的隐匿性绒毛膜羊膜炎常变成显性。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破 1对母体影响 （1）感染：主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第21页，共41页。1对母体影响（2）胎盘早剥：第二节第二节 胎膜早
12、破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响足月前胎膜早破可引起胎盘早剥，确切机制尚不清楚,可能与羊水减少有关；据报道最大羊水池深度1cm，胎盘早剥发生率为12.3%；而最大池深度2cm，其发生率仅为3.5%。第22页，共41页。2对胎儿影响（1）早产儿：30%40%早产与胎膜早破有关。早产儿围 生儿死亡率增加。（2）感 染：常引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败 血症、颅内感染。（3）脐带脱垂或受压：胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂 的危险增加；因破膜继发性羊水 减少，使脐带受压可致胎儿窘迫。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗
13、治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第23页，共41页。2对胎儿影响（4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征：第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响妊娠28周前胎膜早破保守治疗的患者中，新生儿 尸解发现，肺/体重比值减小、肺泡数目减少；活体X线摄片显示小而充气良好的肺、钟型胸、横 膈上抬到第7肋间；第24页，共41页。2对胎儿影响 （4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征：第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响胎肺发育不良常引起气胸、持续肺高压，预后不良；破膜时孕龄越小、引发羊水
14、过少越早，胎肺发育不良的发生率越高；如破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。第25页，共41页。1足月胎膜早破治疗 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响观察1224小时，80%患者可自然临产;临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味;必要时B型超声检查了解羊水量，胎儿电子监护进行宫缩应激试验，了解胎儿宫内情况；羊水减少，CST示频繁变异减速，应考虑羊膜腔输液；第26页，共41页。1足月胎膜早破治疗 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破变异减速改善，产程进展顺利，则等待自然
15、分娩，否则，行剖宫产术；若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征，应立即使用抗生素，并终止妊娠；如检查正常，破膜后12小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称，宜引产。主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第27页，共41页。2足月前胎膜早破治疗 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响 胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因 不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。第2
16、8页，共41页。2足月前胎膜早破治疗 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破指征指征胎肺不成熟胎肺不成熟无明显临床感染征象无明显临床感染征象无胎儿窘迫无胎儿窘迫指征指征胎肺成熟胎肺成熟有明显临床感染征象有明显临床感染征象(1)(1)期待治疗期待治疗(2)(2)终止妊娠终止妊娠主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第29页，共41页。2足月前胎膜早破治疗 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破应用抗生素应用抗生素宫缩抑制剂应用宫缩抑制剂应用纠正羊水过少纠正羊水过少肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 促胎肺成熟促胎肺成熟阴道分娩阴道分娩剖宫产剖宫产(1)(1)期待治疗期待治疗(2)
17、(2)终止妊娠终止妊娠注意：对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。注意：对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第30页，共41页。2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗：第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响 密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数、C反应 蛋白等变化，以便及早发现患者的明显感染体征，及时 治疗。避免不必要的肛门及阴道检查。第31页，共41页。2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗：应用抗生素：第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主
18、页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响 足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率；亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。尤其对羊水细菌培养阳性或阴道分泌物培养B族链球菌阳性者，效果最好。第32页，共41页。B族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素;感染的微生物不明确，可选用FDA分类为B类的广谱抗生素，常用-内酰胺类抗生素。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破 2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗：应用抗生素：主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第33页，共41页。可
19、间断给药，如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注，48小时后改为口服。若破膜后长时间不临产，且无明显临床感染征象，则停用抗生素，进入产程时继续用药。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破 2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗：应用抗生素：主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第34页，共41页。2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗：宫缩抑制剂应用 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响 对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预 防早产。如无明显宫缩，可口服利托君；有宫缩者，静 脉给药，待宫缩消失后，
20、口服维持用药（详见早产节）。第35页，共41页。2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗：纠正羊水过少 第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响 若孕周小,羊水明显减少者,可行羊膜腔输液补充羊水，以帮助胎肺发育；若产程中出现CST频繁变异减速,羊膜 腔输液可缓解脐带受压。第36页，共41页。2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗：肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响 妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg静脉滴注，每日1次共2次；或地塞米松10
21、mg静脉滴注，每日1次，共2次。第37页，共41页。2足月前胎膜早破治疗 （2）终止妊娠 一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同 时，应立即终止妊娠。对胎位异常或宫颈不成熟，缩 宫素引产不易成功者，应根据胎儿出生后存活的可能 性，考虑剖宫产或更换引产方法。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第38页，共41页。妊娠期尽早治疗下生殖道感染 及时治疗滴虫阴道炎、淋病奈氏菌感染、宫颈沙眼衣原体感染、细菌性阴道病等；注意营养平衡 适量补充铜元素或维生素C；避免腹压突然增加 特别对先露部高浮、子宫膨胀过度者，应予以足够休息，避免腹
22、压突然增加；治疗宫颈内口松弛 可于妊娠1416周行宫颈环扎术。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第39页，共41页。【小结】临产前，胎膜破裂为胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；绝大多数患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆；检查可见阴道排液，有时可见流出液中有胎脂或胎粪污染；并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，伴发热、子宫压痛、白细胞计数增高、C反应蛋白阳性等急性感染表现；第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第40页，共41页。【小结】隐匿性羊膜腔感染时，虽无明显发热，但常出现母儿心率增快；目前，胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠。第二节第二节 胎膜早破胎膜早破主页主页概述概述病因病因诊断诊断治疗治疗临床临床表现表现母儿母儿影响影响第41页，共41页。
