1、L O G OL O G O第二十二章第二十二章 抗心绞痛药抗心绞痛药问题与案例问题与案例v李大爷，今年李大爷，今年72岁，患有稳定型心绞痛，衣服里岁，患有稳定型心绞痛，衣服里常备有硝酸甘油，清晨外出散步时突遇大雨，急常备有硝酸甘油，清晨外出散步时突遇大雨，急忙跑进银行躲雨。刚进大厅不久，既感觉心前区忙跑进银行躲雨。刚进大厅不久，既感觉心前区剧烈疼痛，伴有胸闷憋气，马上从上衣口袋里取剧烈疼痛，伴有胸闷憋气，马上从上衣口袋里取出硝酸甘油放在舌下含服，但症状却没有缓解。出硝酸甘油放在舌下含服，但症状却没有缓解。v1.心绞痛主要分为哪几种？心绞痛主要分为哪几种？v2.为什么服用硝酸甘油无效？为什么服
2、用硝酸甘油无效？一、心绞痛病理生理学基础一、心绞痛病理生理学基础因冠脉供血不足引起心肌急剧、暂时性缺血与缺氧所导缺血与缺氧所导致的阵发性的胸骨压榨性疼痛并向左上肢发散症候群。1.1.稳定型稳定型和和不稳定性：不稳定性：与与冠冠状动脉粥样硬化有关状动脉粥样硬化有关2 2.变异型：与冠脉痉挛有关变异型：与冠脉痉挛有关一一 概述概述室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 心肌缺血心肌缺血心绞痛心绞痛O2 需求需求 O2 供应供应灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环一一 概述概述二.抗心绞痛药作用
3、机制 1.1.减少耗氧减少耗氧 舒张静脉、舒张静脉、回心血量，降低前负荷；回心血量，降低前负荷；舒张外周小动脉，降低后负荷；舒张外周小动脉，降低后负荷；心率、心率、左室舒张末压左室舒张末压耗氧。耗氧。2.2.增加供氧增加供氧 舒张冠脉，开放侧支舒张冠脉，开放侧支/血流重分布血流重分布冠脉供血冠脉供血 抗血小板聚集，抑制血栓生成，加快血流抗血小板聚集，抑制血栓生成，加快血流 促进心肌血流重新分布，增加心内膜下区供血促进心肌血流重新分布，增加心内膜下区供血一一 概述概述三三.抗心绞痛药的分类抗心绞痛药的分类 1.1.硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2.2.受体阻断
4、药：受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔 3.3.钙通道阻断药：钙通道阻断药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 4.4.其他西药其他西药 双嘧达莫、吗多明双嘧达莫、吗多明 5.5.中草药中草药一一 概述概述 硝酸甘油硝酸甘油药理作用：直接松弛血管平滑肌药理作用：直接松弛血管平滑肌1.1.心肌耗氧量心肌耗氧量 小剂量：舒张静脉小剂量：舒张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷 室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量 大剂量：舒张小动脉大剂量：舒张小动脉 后负荷后负荷耗氧量耗氧量2.2.增加心肌供氧量增加心肌供氧量 扩张冠脉，开放侧支，增加缺血区的血流扩张冠脉，开放侧支，增加缺血区的血流3.3.保
5、护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类体内过程：体内过程：脂溶性高，舌下含服，避免脂溶性高，舌下含服，避免“首过效应首过效应”作用机制：作用机制：促进机体释放促进机体释放NONO，扩张血管，扩张血管临床应用临床应用 1.1.各型心绞痛：稳定型（首选）各型心绞痛：稳定型（首选）2.2.急性心肌梗塞：早期急性心肌梗塞：早期,精密，小剂量精密，小剂量 3.3.心衰：急性心衰：急性(静脉给药静脉给药),),慢性慢性(长效
6、制剂长效制剂+强心药强心药)第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类不良反应不良反应 1.1.扩血管反应扩血管反应 局部：面、颈皮肤潮红，头晕、搏动性头痛局部：面、颈皮肤潮红，头晕、搏动性头痛 颅内压颅内压，眼内压，眼内压 全身：血压过度全身：血压过度反射性心悸，诱发心绞痛反射性心悸，诱发心绞痛 体位性体位性BPBP晕厥晕厥2.2.高铁血红蛋白血症：亚甲蓝静注解毒高铁血红蛋白血症：亚甲蓝静注解毒3.3.耐受性，不宜大量长期使用。可间歇或减小剂量。耐受性，不宜大量长期使用。可间歇或减小剂量。第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类药理作用药理作用 1.1.降低心肌耗氧量：总耗氧降低心肌耗氧量：总耗氧 阻断阻断RR心
7、率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力射血时间射血时间心室容积心室容积耗氧耗氧 2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:阻断阻断RR，冠状动脉血管收缩，改善缺血区缺血，冠状动脉血管收缩，改善缺血区缺血 心率心率、舒张期延长，利于冠脉灌注，利于血、舒张期延长，利于冠脉灌注，利于血流由心外膜流向心内膜缺血区。流由心外膜流向心内膜缺血区。3.3.改善心肌代谢，保护心肌细胞等改善心肌代谢，保护心肌细胞等第二节第二节 受体阻断药受体阻断药临床应用临床应用 1.1.稳定型心绞痛，尤高血压或室性心律失常者稳定型心绞痛，尤高血压或室性心律失常者 2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 3.3.变异型心绞痛：
8、变异型心绞痛：忌用忌用不良反应不良反应 1.1.有效量个体差异较大，应从小量开始。有效量个体差异较大，应从小量开始。2.2.久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。第二节第二节 受体阻断药受体阻断药 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓药理作用药理作用 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷心率，心率，收缩力；收缩力；2.2.扩张冠脉、开放侧支循环，增加缺血区血供扩张冠脉、开放侧支循环，增加缺血区血供 3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:Ca:Ca2+2+超载
9、；超载；氧自由基产生氧自由基产生 4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集第三节第三节 钙通道阻断药钙通道阻断药临床应用临床应用 各型心绞痛和心肌梗死，对变异型心绞痛最有效各型心绞痛和心肌梗死，对变异型心绞痛最有效 硝苯地平：硝苯地平：对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效 也用于稳定型及不稳定型心绞痛也用于稳定型及不稳定型心绞痛 维拉帕米：维拉帕米：特别适于伴有心律失常的心绞痛患者特别适于伴有心律失常的心绞痛患者 地尔硫卓：地尔硫卓：对变异，稳定和不稳定心绞痛都有效对变异，稳定和不稳定心绞痛都有效第三节第三节 钙通道阻断药钙通道阻断药第四节第四节 其他抗心绞痛药其他抗心
10、绞痛药 吗多明吗多明1.降低心脏前后负荷，降低心室壁张力，降低心脏前后负荷，降低心室壁张力，耗氧耗氧2.舒张冠脉，改善心内膜下区供血舒张冠脉，改善心内膜下区供血3.用于各型心绞痛，作用时间较硝酸甘油持久用于各型心绞痛，作用时间较硝酸甘油持久4.不易产生耐受性不易产生耐受性 地奥心血康地奥心血康1.活血化瘀，行气止痛活血化瘀，行气止痛 银杏叶提取物银杏叶提取物1.扩张冠脉血管，脑血管，改善心脑功能扩张冠脉血管，脑血管，改善心脑功能2.解除支气管平滑肌痉挛解除支气管平滑肌痉挛一一.选药选药 1.硝酸酯类适于各种心绞痛，紧急情况舌下含服硝酸酯类适于各种心绞痛，紧急情况舌下含服 2.受体阻断药不适于治
11、疗变异型心绞痛受体阻断药不适于治疗变异型心绞痛 3.钙通道阻断药对变异型心绞痛最有效钙通道阻断药对变异型心绞痛最有效二二.剂量与疗程剂量与疗程 1.从小剂量开始，最佳疗效最小不良反应从小剂量开始，最佳疗效最小不良反应 2.停药时应逐渐减量，否则诱发心绞痛停药时应逐渐减量，否则诱发心绞痛 3.硝酸酯类易产生耐受性，给药间隔硝酸酯类易产生耐受性，给药间隔8h以上以上 4.心绞痛清晨发病率高，建议起床前服药心绞痛清晨发病率高，建议起床前服药第五节第五节 合理用药合理用药三三.联合用药联合用药 1.1.硝酸酯类和硝酸酯类和阻断药合用：阻断药合用：协同协同氧耗，氧耗，阻断药阻断药 可取消硝酸甘油所致心率
12、可取消硝酸甘油所致心率、收缩力、收缩力；硝酸甘油；硝酸甘油 可可阻断药所致心室容积和心室射血时间阻断药所致心室容积和心室射血时间。因两药均降压，故用量均因两药均降压，故用量均 2.2.硝酸酯类和钙通道阻断药合用：硝酸酯类和钙通道阻断药合用：扩血管作用扩血管作用 硝酸酯类主要作用静脉，硝酸酯类主要作用静脉，CCB主要扩张小动脉主要扩张小动脉 3.3.受体阻断药和钙通道阻断药合用：受体阻断药和钙通道阻断药合用：协同协同氧耗氧耗 阻断药可取消阻断药可取消CCB反射性心率反射性心率；而；而CCB可可 阻断药缩血管作用。联合用药更合理。阻断药缩血管作用。联合用药更合理。第五节第五节 合理用药合理用药心脏手术心脏手术心脏支架心脏支架心脏搭桥心脏搭桥习题习题v1.硝酸甘油的基本作用是vA降低心肌收缩力 B缩小心室容积vC增加冠状动脉血流 D松弛平滑肌2.硝酸甘油没有下列哪一种作用vA扩张容量血管 B减少回心血量vC增加心率 D增加心室壁张力3.硝酸甘油控制心绞痛急性发作的给药方法是vA静脉注射 B静脉滴注 C肌内注射vD口服 E舌下含服
