1、药理肾上腺皮质激素（优选）药理肾上腺皮（优选）药理肾上腺皮质激素质激素 肾上腺皮质结构及功能肾上腺皮质结构及功能 盐皮质激素盐皮质激素（aldosterone）糖皮质激素糖皮质激素（glucocorticoids）性激素性激素（sex hormones）球状带球状带束状带束状带网状带网状带ACTHACTH的分泌受昼夜节律的影响的分泌受昼夜节律的影响正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血时血浓度最低，凌晨渐升高，上午浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性时最高，此节律性变化受变化受ACTH影响。影响。0108124162024t（h）CO
2、RTICOSTEROID BLOOD LEVEL构效关系糖皮质激素的基本结构为类固构效关系糖皮质激素的基本结构为类固醇醇(甾体，甾体，steroids),),由三个六元环与一个由三个六元环与一个五元环组成，分别称为五元环组成，分别称为A A、B B、C C、D D环。环。必需基团：必需基团：C3C3酮基、酮基、C4C45 5双键、双键、C20C20羰基羰基A AB BC COOH 20 c oc o 21 CH2OHR345171118D糖皮质激素与盐皮质激素比较：糖皮质激素与盐皮质激素比较：可的松可的松(Cortisone)、氢化可的松氢化可的松(Hydrocortisone)C11C11有
3、氧或羟基，有氧或羟基，C17C17有羟基有羟基 C1 C12 2双键：糖代谢影响及抗炎作用增加，水双键：糖代谢影响及抗炎作用增加，水盐代谢影响减弱，作用时间延长。盐代谢影响减弱，作用时间延长。泼尼松泼尼松 Prednisone；泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone C9 C9引入氟，引入氟，C16C16甲基或羟基，可使糖代谢影响甲基或羟基，可使糖代谢影响及抗炎作用更强，水盐代谢影响更弱。及抗炎作用更强，水盐代谢影响更弱。地塞米松地塞米松 Dexamathasone低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量GC*升高：红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞（功能低下）、纤维蛋白原局部应用用于
4、皮肤病或眼病，可用氢化可的松及泼尼松龙等。对炎症反应的各个阶段均有抑制作用ACTH的分泌受昼夜节律的影响促进蛋白质分解，抑制合成，增加钙磷排泄白细胞与血管内皮细胞的粘附合用苯巴比妥、苯妥英钠时其代谢加速。泼尼松 Prednisone；C12双键：糖代谢影响及抗炎作用增加，水盐代谢影响减弱，作用时间延长。（4）心血管系统并发症消除免疫反应导致的炎症反应。垂体前叶功能减退，肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全。低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量GC垂体前叶功能减退，肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全。稳定溶酶体膜而减少内源性致热原的释放严重感染 原
5、则上用于严重感染并伴有败血症者，目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，利于病人度过危险期。生理剂量影响正常物质代谢，维持机 体自身稳定。各种糖皮质激素的化学结构各种糖皮质激素的化学结构体内过程体内过程吸收：口服、注射均易吸收；局部大量用药可致吸收：口服、注射均易吸收；局部大量用药可致全身作用。全身作用。分布：分布：90%90%与血浆蛋白结合（与血浆蛋白结合（80%80%与皮质激素转运与皮质激素转运球蛋白球蛋白Corticosteroid binding globulinCorticosteroid binding globulin，CBGCBG结合），结合
6、），10%10%为游离型。肝、肾疾病时，游离型为游离型。肝、肾疾病时，游离型GCGC增加。增加。代谢：肝脏内还原代谢（如代谢：肝脏内还原代谢（如A A环环C4-5C4-5双键）；肝功双键）；肝功能不全时该代谢作用减慢。合用苯巴比妥、苯妥能不全时该代谢作用减慢。合用苯巴比妥、苯妥英钠时其代谢加速。英钠时其代谢加速。问题：肝功能不全时应使用何种激素？问题：肝功能不全时应使用何种激素？可的松可的松泼尼松泼尼松肝脏生物转化肝脏生物转化*氢化可的松氢化可的松 *泼尼松龙泼尼松龙生物效应生物效应肝脏肝脏肝脏肝脏排泄：排泄：90%90%以上在以上在4848小时内出现于尿中，小时内出现于尿中，尿中其代谢产物尿
7、中其代谢产物17-17-羟皮质素、羟皮质素、17-17-酮皮酮皮质素可反映垂体质素可反映垂体-肾上腺功能。肾上腺功能。根据作用时间长短根据作用时间长短GCGC可分为：可分为：短效短效12h36h36h：地塞米松，倍他米松地塞米松，倍他米松生理剂量影响正常物质代谢，维持机生理剂量影响正常物质代谢，维持机 体体自身稳定。自身稳定。超生理剂量除影响正常物质代谢外，尚有抗炎、免超生理剂量除影响正常物质代谢外，尚有抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用。疫抑制和抗休克等药理作用。糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用1.1.糖代谢：肝糖原糖代谢：肝糖原、肌糖原、肌糖原、血糖、血糖 促进糖异生促进糖异生 使葡萄糖分解
8、减慢使葡萄糖分解减慢 减少机体对葡萄糖的利用减少机体对葡萄糖的利用加重、诱发糖尿病加重、诱发糖尿病2.2.蛋白质代谢：促进分解，抑制合成蛋白质代谢：促进分解，抑制合成皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、生长缓慢、淋巴组织皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、生长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口愈合慢萎缩、伤口愈合慢3.3.脂肪代谢：脂肪代谢：促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成 脂肪重新分布（四肢皮下脂肪酶脂肪重新分布（四肢皮下脂肪酶 ）向心性肥胖向心性肥胖【生理效应】【生理效应】消除免疫反应导致的炎症反应。中效1236h：泼尼松，泼尼松龙注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。地塞米松 Dexama
9、thasone宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松水、盐、糖、蛋白、脂代谢紊乱盐皮质激素（aldosterone）消除免疫反应导致的炎症反应。严重感染 原则上用于严重感染并伴有败血症者，目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，利于病人度过危险期。可的松(Cortisone)、氢化可的松(Hydrocortisone)保钠排钾高血压、水肿问题：肝功能不全时应使用何种激素？抗休克：抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果，也与以下因素有关：*精神病、癫痫患者慎用过敏性休克 与首选药肾上腺素合用低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量GCC12双键：糖代谢影响及抗炎作用增
10、加，水盐代谢影响减弱，作用时间延长。抑制各种原因引起的炎症反应 促进分解，抑制合成抑制炎症介质及调节多种细胞因子的产生脂肪重新分布，脂肪重新分布，形成向心性肥形成向心性肥胖胖4.4.水盐代谢弱水盐代谢弱 保钠排钾保钠排钾高血压、水肿高血压、水肿 排钙增加、肠钙吸收减少排钙增加、肠钙吸收减少骨质疏松骨质疏松5.5.允许作用允许作用循环系统增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性循环系统增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性提高血管张力、维持血压。提高血管张力、维持血压。1.1.抗炎作用：强大抗炎作用：强大 特点：特点：1.1.抑制各种原因引起的炎症反应抑制各种原因引起的炎症反应 2.2.对炎症反应的各个阶段均
11、有抑制作用对炎症反应的各个阶段均有抑制作用 3.3.抗炎作用的双重性抗炎作用的双重性 注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。阻碍创口愈合。【药理作用】【药理作用】抗炎机制 抑制炎症介质及调节多种细胞因子的产生抑制炎症介质及调节多种细胞因子的产生与释放。与释放。（1 1）抑制炎症介质的产生与释放）抑制炎症介质的产生与释放急性炎症急性炎症 诱导脂皮素诱导脂皮素1 1（lipocortin 1lipocortin 1）合成，从而抑制）合成，从而抑制PLAPLA2 2，抑制，抑制AAAA代谢及代谢及LTLT、PGPG生成（与生成（与NSAIDNS
12、AID的作的作用靶点不同）用靶点不同）增强增强ACEACE活性活性促进缓激肽降解促进缓激肽降解血管扩张与疼血管扩张与疼痛痛抗炎抗炎（2 2）对细胞因子的作用）对细胞因子的作用慢性炎症慢性炎症 抑制多种炎性细胞因子的转录，如抑制多种炎性细胞因子的转录，如TNFTNF、IL1IL1、IL2IL2、IL6IL6、IL8IL8 抑制粘附分子表达抑制粘附分子表达 影响效应的发挥影响效应的发挥（3 3）抑制）抑制NOisNOis的活性的活性NONO能增加炎性部位的渗出、能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等水肿形成及组织损伤等 粘附分子及趋化因子的表达粘附分子及趋化因子的表达 白细胞与血管内皮细胞的粘
13、附白细胞与血管内皮细胞的粘附 白细胞向炎症部位的游走与渗出白细胞向炎症部位的游走与渗出2.免疫抑制和抗过敏作用巨噬细胞的吞噬和处理巨噬细胞的吞噬和处理，淋巴细胞的识别，淋巴细胞的识别、淋巴母细、淋巴母细胞的增殖胞的增殖；加速敏感动物淋巴细胞破坏和解体加速敏感动物淋巴细胞破坏和解体血中淋巴细胞血中淋巴细胞促使人体淋巴细胞移行至组织促使人体淋巴细胞移行至组织血中淋巴细胞血中淋巴细胞；治疗量抑制细胞免疫，从而抑制迟发性过敏反应和异体器治疗量抑制细胞免疫，从而抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；官移植的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；大剂量干扰体液免疫
14、，抗体生成减少；大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少；消除免疫反应导致的炎症反应。消除免疫反应导致的炎症反应。3.3.抗毒作用抗毒作用：提高机体对细菌内毒素的耐受力：提高机体对细菌内毒素的耐受力 稳定溶酶体膜而减少内源性致热原的释放稳定溶酶体膜而减少内源性致热原的释放 抑制下丘脑体温调节中枢的反应性抑制下丘脑体温调节中枢的反应性4.4.抗休克抗休克：抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结：抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果，也与以下因素有关：果，也与以下因素有关：加强心肌收缩力，心输出量加强心肌收缩力，心输出量；扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物质扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微
15、循环；的敏感性，改善微循环；稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子(myocardial depressant factor(myocardial depressant factor，MDF)MDF)的形成的形成。5.5.血液、造血系统血液、造血系统：刺激骨髓造血机能。：刺激骨髓造血机能。*升高：红细胞、血红蛋白、血小板、升高：红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞（功能低下）、纤维蛋白原中性粒细胞（功能低下）、纤维蛋白原 *降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞6.6.中枢神经系统中枢神经系统：兴奋性提高，可诱发精神失：兴
16、奋性提高，可诱发精神失常。常。*精神病、癫痫患者慎用精神病、癫痫患者慎用7.7.其他作用其他作用：增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高：增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高食欲，促进消化。食欲，促进消化。*大剂量诱发或加重溃疡大剂量诱发或加重溃疡【作用机制】基因效应基因效应 GC+GC+胞浆内胞浆内GR GR 类固醇类固醇-受体复合受体复合物物 细胞核细胞核 复合物复合物+糖皮质激素反糖皮质激素反应元件应元件(GRE)(GRE)或负性或负性GREGRE（nGREnGRE）基因转基因转录录 mRNAmRNA及相关蛋白表达增加或减少及相关蛋白表达增加或减少非基因效应：快速效应非基因效应：快速效应 加强心肌收缩力，
17、心输出量；（3）抑制NOis的活性NO能增加炎性部位的渗出、水肿形成及组织损伤等水、盐、糖、蛋白、脂代谢紊乱 粘附分子及趋化因子的表达宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松肝、肾疾病时，游离型GC增加。用于严重中毒性感染及各种休克糖皮质激素与盐皮质激素比较：正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响。排钙增加、肠钙吸收减少骨质疏松局部大量用药可致全身作用。抗休克：抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果，也与以下因素有关：对炎症反应的各个阶段均有抑制作用排泄：90%以上在48小时内出现于尿中，尿中其代谢产物17-羟皮质素、17-酮皮质
18、素可反映垂体-肾上腺功能。一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等（4）心血管系统并发症盐皮质激素（aldosterone）局部应用用于皮肤病或眼病，可用氢化可的松及泼尼松龙等。泼尼松 Prednisone；低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量GC（1）医源性肾上腺皮质功能不全mRNAAltered cellular functionproteiprotein nproteiprotein n【临床应用】【临床应用】1.1.替代疗法替代疗法 适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（适用于治疗肾上腺皮质功能不全症（肾上腺危象和肾上腺危象和AddisonAddison氏病）、脑垂体前叶功能减退症氏病
19、）、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。及肾上腺次全切除术后。2.2.严重感染严重感染 原则上用于严重感染并伴有败血症者原则上用于严重感染并伴有败血症者，目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，目的为消除对机体有害的炎症和过敏反应，缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，利于病人度过危险期，防止心、脑等重要器官的损害，利于病人度过危险期。可防止某些炎症的后遗症，避免粘连而影响功能。必。可防止某些炎症的后遗症，避免粘连而影响功能。必须指出：须指出：*GC GC无抗菌作用，可降低机体的防御功能，必须伍用足无抗菌作用，可降低机体的防御功能，必须伍用足量的抗生素；量的抗生素；*病毒感染一般
20、不用，无抗病毒作用且易使感染扩散。病毒感染一般不用，无抗病毒作用且易使感染扩散。3.3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病A.A.自身免疫性疾病自身免疫性疾病多发性皮肌炎多发性皮肌炎 首选首选不单用，采用综合疗法，从小剂量开始不单用，采用综合疗法，从小剂量开始B.B.过敏性疾病过敏性疾病主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，GCGC作为辅作为辅助治疗助治疗C.C.器官移植排斥反应器官移植排斥反应与环孢素等免疫抑制剂合用与环孢素等免疫抑制剂合用【临床应用】【临床应用】4.4.抗休克治疗抗休克治疗l感染中毒性休克感染中
21、毒性休克 首选首选 在有效的抗菌药物治疗在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用大剂量前提下，及早、短时间突击使用大剂量GCGCl过敏性休克过敏性休克 与首选药肾上腺素合用与首选药肾上腺素合用l低血容量性休克低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量补液补电解质，合用超大剂量GCGC【临床应用】5.5.血液病血液病 急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症等症、血小板减少症等6.6.局部应用局部应用 一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等等 宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松宜用氢化可的松、泼尼松
22、龙或氟轻松【临床应用】【临床应用】1.1.大剂量突击疗法大剂量突击疗法 用于严重中毒性感染及各种休克用于严重中毒性感染及各种休克氢化可的松静滴，首剂氢化可的松静滴，首剂200300mg200300mg，疗程，疗程35d35d2.2.一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘泼尼松口服，显效后逐渐减至最小维持量，疗程泼尼松口服，显效后逐渐减至最小维持量，疗程6 61212个月个月【用法与疗程】3.3.小剂量替代疗法小剂量替代疗法 垂体前叶功能减退，肾上腺皮质次全切除术垂体前叶功能减退，肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾
23、上腺皮质功能不全。一般后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全。一般维持量，氢化可的松维持量，氢化可的松1020mg/d1020mg/d。4.4.隔日疗法根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律隔日疗法根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日清晨一次给予。性，将一日或两日的总药量在隔日清晨一次给予。5.5.局部应用用于皮肤病或眼病，可用氢化可的松局部应用用于皮肤病或眼病，可用氢化可的松及泼尼松龙等。及泼尼松龙等。【用法与疗程】Hypothalamic-pituitary-adrenal（HPA）axisCortison*降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱性粒细胞 稳定溶酶体膜而减少
24、内源性致热原的释放 加强心肌收缩力，心输出量；消除免疫反应导致的炎症反应。(Glucocorticoid，GC)（1）抑制炎症介质的产生与释放急性炎症 抑制下丘脑体温调节中枢的反应性各种糖皮质激素的化学结构垂体前叶功能减退，肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全。问题：肝功能不全时应使用何种激素？Hypothalamic-pituitary-adrenal（HPA）axis低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量GC垂体前叶功能减退，肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全。一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等机制长期大剂量使用GS反馈性抑制下丘脑垂体肾
25、上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩。保钠排钾高血压、水肿抗休克：抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果，也与以下因素有关：局部大量用药可致全身作用。【不良反应】1.1.长期大剂量应用引起的不良反应长期大剂量应用引起的不良反应（1 1）医源性肾上腺皮质功能亢进症）医源性肾上腺皮质功能亢进症 水、盐、糖、蛋白、脂代谢紊乱水、盐、糖、蛋白、脂代谢紊乱（2 2）诱发或加重溃疡）诱发或加重溃疡 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用护作用（3 3）诱发或加重感染）诱发或加重感染 免疫抑制作用，结核病患者合用抗结核药免疫抑制作用，结核病患者合用抗结核药（4 4）心血管系统并
26、发症）心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂，高血压和动脉粥样硬化水钠潴留，高血脂，高血压和动脉粥样硬化（5 5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等长发育等 促进蛋白质分解，抑制合成，增加钙磷排泄促进蛋白质分解，抑制合成，增加钙磷排泄（6 6）精神失常）精神失常【不良反应】2.停药反应（1 1）医源性肾上腺皮质功能不全）医源性肾上腺皮质功能不全 机制长期大剂量使用机制长期大剂量使用GSGS反馈性抑制下丘脑反馈性抑制下丘脑垂体肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩。垂体肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩。【不良反应】【不良反应】（2 2）反跳现象与停药症状）反
27、跳现象与停药症状 对激素依赖对激素依赖病情未完全控制病情未完全控制原病复发或恶化原病复发或恶化停药停药减量过快减量过快轻度：轻度：皮肤变薄皮肤变薄肌肉萎缩肌肉萎缩痤疮痤疮浮肿浮肿低血钾低血钾高血压高血压精神症状精神症状重度：重度：易于感染易于感染骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病消化性溃疡消化性溃疡动脉粥样硬化动脉粥样硬化停药反应停药反应GCGC不良反应不良反应禁忌证l病毒感染（麻疹、水痘）、真菌感染、严重精神病毒感染（麻疹、水痘）、真菌感染、严重精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病、妊娠等。重高血压、糖尿病、妊娠等。l病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，若不得不病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，若不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。
