1、血小板减少性紫癜 Thrombocytopenic purpura赣南医学院第一附属医院儿科教研室赣南医学院第一附属医院儿科教研室张明海张明海1血小板减少常见原因1.假性血小板减少症：人为计数不准确。2.血小板生成不足应用骨髓抑制剂、辐射、再障、巨幼细胞贪血、原发性巨核细胞减少症等3.血小板破坏过多：ITP、TTP、DIC等4.血小板分布异常：脾肿大、脾亢等2第一节 特发性血小板减少性紫癜（ITP）可称特发性自身免疫性血小板减少性紫癜（IATP）或称原发性血小板减少性紫癜。是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，故破坏增多致血小板减少。女性多于
2、男性；可分为急性型和慢性型。3病因与发病机制(一)血小板抗体ITP发病机理与血小板特异性自身抗体有关。75%患者可测出血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。难活ITP，抗血小板抗体对巨核细胞成熟有抑制作用。4(二)血小板生存期缩短用51铬或111铟标记ITP病人血小板生存期仅2-3天甚至仅数分钟(正常为8-10天)。被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏。脾脏在ITP发病机理作用：(1)产生抗血小板抗体；(2)巨噬细胞介导的血小板破坏。5补充：ITP患者产生自体抗体的原
3、因有：1.感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系，其佐证有：(1)80%的急性ITP，在发病前9周左右有上呼吸道感染史；(2)慢性ITP患者，感染所致病情加重；(3)病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，这种抗体滴度及IC水平与血小板计数及血小板寿命呈负相关。62.肝、脾作用：脾产生血小板抗体地方；血小板破坏地方；体外培养证实：脾是ITP患者PAIg(血小板相关抗体)产生部位；肝在血小板的破坏作用与脾类似。73.遗传因素：现已证明：HLA-DRWa及HLA-DQW3阳性与ITP密切相关。ITP的发生可能受基因调控。4.其他因素：(1)雌激素作用：抑制血小板生
4、成；刺激单核-巨噬细胞吞噬抗体结合的血小板。(2)PAIg影响血小板与毛细血管内皮细胞的功能，可加重出血8临床表现(一)起病情况急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭。9(二)出血症状：ITP出血常是紫癜型。皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱急性型：出血症状明显，但可有自限性慢性型：出血症状较轻，常以月经过多为主诉急性或慢性型若血小板过低20109/L可致颅内出血危及生命。或明显内脏出血。101112鉴别点特发性血小板减少性紫癜的重要特点为皮肤紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称及血小板计数减少。多为针尖大小的
5、皮内或皮下出血点，或瘀斑和紫癜，少见皮肤出血斑和血肿。过敏性紫癜皮疹皮肤紫癜常为首发症状，皮疹多见于下肢及臀部，呈对称性的分批出现。紫癜大小不等、呈紫红色且常常高出皮肤面。少数重症紫癜可融合成大疮以致出血性坏死。13(三)其他表现：反复出血或较大量出血可致贫血ITP患者常无脾肿大或仅少数有轻度脾肿大。若明显脾肿大则可能不是ITP。14实验室和特殊检查1.血象：血小板数多次检查减少急性型：10-20109/L慢性型：30-80109/L血小板体积增大，分布宽度增加。红细胞正常或轻度减少白细胞数及分类正常152.止血和凝血象：出血时间延长，血块收缩不良。束臂试验阳性凝血象(CT、PT、APTT)正
6、常纤溶功能正常16实验室和特殊检查3.骨髓象：巨核细胞增多或正常幼稚巨核细胞增多产板型巨核细胞减少或缺如呈现成熟障碍红系和粒系正常174.抗血小板抗体测定：ITP患者多可检出抗血小板抗体，包括抗血小板糖蛋白(GP)复合物的抗体(GPIIb/IIIa、Ib/IX等)可有血小板相关补体(PAc3)阳性。注意有假阳性和假阴性。但假阳性小，假阴性多见。5.其他检查：血小板生存时间缩短(1-3天，正常8-10天)18诊断和鉴别诊断全国统一诊断标准：1.多次化验检查血小板数减少2.脾脏不增大或仅轻度增大3.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍4.以下五点中应具备任何一点：泼尼松治疗有效；切脾治疗有效
7、；PAIgG增多；PAc3增多；血小板寿命测定缩短5.排除继发性血小板减少症。19鉴别1.脾亢2.SLE3.HIV感染4.药物性血小板减少5.恶性血液病6.感染性血小板减少(登革热等)7.妊娠期及妊高征血小板减少8.老年血小板减少，注意排除MDS20急性型与慢性型ITP的鉴别急性型慢性型年龄2-6岁多见20-40岁多见性别无差异男:女为1:3诱因1-3周前常有感染史常无起病急骤，常伴畏寒、发热常无出血症状严重，粘膜及内脏出血常见皮肤瘀点、瘀斑、月经过多血小板计数常80%病例可自行缓解反复发作及迁延数月、数年，未见自行缓解21治疗综合治疗：考虑年龄，出血情况，血小板减少程度紧急处理包括：1.糖皮
8、质激素冲击治疗；2.静脉输注大剂量免疫球蛋白；3.输注浓缩血小板非常紧急时可考虑4.紧急脾切除术22一、糖皮质激素：治疗ITP一线用药药物及剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持3-6个月，甚至1-2年。严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴；激素治疗有效率60-90%.治疗作用机制：减少抗体包被的血小板在脾脏和骨髓中的破坏；抑制脾脏抗血小板抗体的生成；抑制骨髓巨噬细胞对血小板吞噬，促进血小板生成；降低毛细血管通透性，改善出血症状。23二、脾切除适应症：激素治疗3-6个月无效；激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松15-30
9、mg/d)才能维持者；使用糖皮质激素有禁忌者，脾切除治疗ITP有效率70%。预测脾切除疗效因素：血小板在脾脏破坏为主者；对激素治疗有反应者；对大剂量免疫球蛋白治疗反应良好者。脾切除副作用：继发感染；10岁以下儿童暂不宜作脾切除；老年患者疗效较差。24三、免疫抑制剂适应症：对激素及脾切除疗效不佳者；对激素治疗或脾切除有禁忌或复发者；需较大剂量激素(泼尼松30mg/d)才能维持患者；难以耐受者。常用的免疫抑制剂：长春新碱；环磷酰胺；硫唑嘌呤；环孢素A。副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑。25四、高剂量静滴免疫球蛋白适用于：危重型ITP：出血明显，危及生命患者；难治
10、性ITP：激素及脾切除无效者；不宜用激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等；需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等。剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80%治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生；中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。26五、抗D血清输入适应症：儿童ITP或难治慢性ITP；输入抗D血清后Rh(D)抗原阳性ITP。注意：可引起轻度溶血；对Rh(D)阴性无效；血小板上升缓慢；不适用于脾切除后患者。27六、达那唑(Danazol)弱化的雄性激素。剂量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服机制：抑制巨噬细胞
11、FC受体的表达，降低血小板抗体产生。副作用：雄性激素作用；肝损害。28七、血小板悬液输注适应症：急性ITP血小板10-20109/L；严重出血，药物未显效时；需迅速升高血小板进行其他治疗如分娩，急诊手术等。剂量：浓缩血小板：1单位/10kg，体重(400ml血分离血小板为1单位)，连续3-4天。29八、其他药物治疗干扰素大剂量维生素C氨苯砜抗淋巴细胞球蛋白等。30九、一般治疗出血明显者卧床休息。应用止血药：安络血，止血敏，立止血等避免外伤禁用血小板功能拮抗剂如：双嘧达莫、阿斯匹林、消炎痛等。31十、血浆置换术 消除患者血中PAIg，每次置换3000ml，连续3次以上。32治疗进展利妥昔单克隆抗体利妥昔单克隆抗体 利妥昔单克隆抗体是一种抗CD20单克隆抗体，能够特异性地结合并溶解 CD20B细胞，从而妨碍自身抗体产生，由于其能有效地减少B细胞的数量，导致血小板自身抗体的水平下降。33重组人白细胞介素-11(rh IL-11)rh IL-11是一种促进血小板生成的细胞因子，能直接刺激造血干细胞和巨核系祖细胞的增殖，并调节骨髓祖细胞的分化和成熟，诱导巨核细胞分化成血小板，促进巨核细胞的生成和提升体内血小板数量并保持其功能。34根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 国内有学者认为，幽门螺杆菌感染可能是部分 ITP发病的原因。35
