1、血小板减少性紫癜诊治讲座二、病因二、病因 （尚未完全清楚）尚未完全清楚）（一）病毒感染（一）病毒感染 80%80%在病前在病前3 3周左右有病毒感染史周左右有病毒感染史（二）免疫反应（二）免疫反应 1 1、抗体产生：检出率、抗体产生：检出率80%80%以上以上 抗体类型：抗体类型：PAIgGPAIgG、PAIgMPAIgM、PAIgAPAIgA 2 2、细胞免疫功能异常、细胞免疫功能异常 3 3、血小板糖蛋白的特异性抗体（、血小板糖蛋白的特异性抗体（GP-GP-specificAb specificAb）三、发病机制三、发病机制1 1、血小板自身抗体与血小板结合、血小板自身抗体与血小板结合通过
2、通过FCRFCR介导介导被脾脏中的巨噬细胞被脾脏中的巨噬细胞吞噬吞噬血小板破坏。血小板破坏。2 2、血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合、血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合导致巨核细胞受损破坏导致巨核细胞受损破坏血小板血小板生成减少。生成减少。3 3、血小板生成素（、血小板生成素（TPOTPO）水平降低）水平降低血小板更新率降低。血小板更新率降低。4 4、细胞免疫功能异常、细胞免疫功能异常主要是主要是T T细胞亚群的平衡调节细胞亚群的平衡调节受到影响。受到影响。5 5、补体介导的细胞溶解。、补体介导的细胞溶解。三、发病机制三、发病机制四、临床表现四、临床表现急性急性慢性慢性发病年龄发病年龄婴幼儿学龄
3、儿童发病形式发病形式突然起病隐若起病 出血特点出血特点皮肤粘膜广泛出血；针尖样淤点、淤斑；消化道、泌尿道、颅内出血（致死主要原因）病病 程程 6个月内 6个月（12月）肝肝 脾脾轻度肿大约占10%-20%紫癜特点：多部位、多形性紫癜特点：多部位、多形性 四、临床表现四、临床表现五、临床分度五、临床分度轻度：轻度：505010109 9/LBPC100/LBPC10010109 9/L/L，外伤后出血。外伤后出血。中度：中度：252510109 9/LBPC50/LBPC5010109 9/L/L，尚无广泛出血。尚无广泛出血。重度：重度：101010109 9/LBPC25/LBPC251010
4、9 9/L/L，见广泛出血，外伤处出血不止。见广泛出血，外伤处出血不止。极重度：极重度：BPC10BPC1010109 9/L/L，可自然出血不，可自然出血不 止，危及生命（包括颅内出血）。止，危及生命（包括颅内出血）。六、临床分型六、临床分型1 1、急性型：、急性型：6 6个月内完全缓解。个月内完全缓解。2 2、慢性型：、慢性型：16%-29%,16%-29%,缓解时间不一，可缓解时间不一，可达数年之久。达数年之久。3 3、反复性型：完全恢复正常、反复性型：完全恢复正常2 2个月以上个月以上 (再发型再发型)后再次复发。反复后再次复发。反复多次，发作间歇期血小板正常。多次，发作间歇期血小板正
5、常。七、实验室检查七、实验室检查1 1、血象：、血象：BPC100BPC10010109 9/L/L，网织，网织BPCBPC 23.6%23.6%13.3%13.3%（8.7%8.7%2.2%2.2%）。）。2 2、凝血象检查：、凝血象检查：BTBT，血块退缩不良，血块退缩不良，凝血活酶生成不良。凝血活酶生成不良。3 3、骨髓象：巨核细胞正常、骨髓象：巨核细胞正常/增多（增多（0.025-0.025-0.075 0.07510109 9/L/L），有成熟障碍。），有成熟障碍。4 4、血小板抗体检查：、血小板抗体检查：PAIgGPAIgG阳性率阳性率60%-60%-100%100%，PAIgMP
6、AIgM、PAIgAPAIgA也可增高也可增高5 5、血小板寿命缩短：几个小时（、血小板寿命缩短：几个小时（1-61-6小时）小时）骨髓像：骨髓增生活跃或明显活跃，粒、红系增生，骨髓像：骨髓增生活跃或明显活跃，粒、红系增生，巨核系增生，以原、幼巨核居多，产板巨核细巨核系增生，以原、幼巨核居多，产板巨核细胞减少或缺如胞减少或缺如。产板型巨核细胞产板型巨核细胞 幼稚（裸核）型巨核细胞幼稚（裸核）型巨核细胞 八、诊断标准八、诊断标准1 1、多次（两次）检查血小板计数减少、多次（两次）检查血小板计数减少(100(10010109 9/L)/L)。2 2、肝、脾、淋巴结无肿大或仅轻度肝脾肿大。、肝、脾、
7、淋巴结无肿大或仅轻度肝脾肿大。3 3、骨髓巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。、骨髓巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。4 4、排除继发性血小板减少症。排除继发性血小板减少症。5 5、另、另具备以下任何一点：具备以下任何一点：（1 1）泼尼松治疗有效；）泼尼松治疗有效；（2 2）切脾治疗有效；）切脾治疗有效；（3 3）血小板相关抗体）血小板相关抗体PAIgGPAIgG、AIgMAIgM、PAIgAPAIgA均可增高；其中以均可增高；其中以PAIgGPAIgG 升高最为常见；升高最为常见；（4 4）相关补体（）相关补体（PACPAC3 3）增高；）增高；（5 5）血小板寿命测定缩短。）血小板寿命测定
8、缩短。八、诊断标准八、诊断标准九、鉴别诊断九、鉴别诊断1、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血2、急性白血病，、急性白血病，MDS3、过敏性紫癜、过敏性紫癜4、系统性红斑狼疮早期、系统性红斑狼疮早期5、血栓性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜6、溶血尿毒综合征、溶血尿毒综合征十、治疗十、治疗急性急性ITP治疗治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 1 1、卧床休息、卧床休息 2 2、注意饮食、注意饮食 3 3、控制感染、控制感染 4 4、禁用影响血小板功能的药物、禁用影响血小板功能的药物（二）肾上腺皮质激素应用（二）肾上腺皮质激素应用 早期早期 大量大量 短程短程液100150ml静滴，20天为1疗
9、程。1、长春新碱（VCR）以后1次/2周，38个月无复发者，改每月1次。稳定后逐渐减量。发生危及生命的颅内出血，上述方1、抗体产生：检出率80%以上2、血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合23.二、病因 （尚未完全清楚）3、暂时封闭巨噬细胞FCR的功能，减少5、血栓性血小板减少性紫癜4、脾切除术的术前/术中时。03-5g/kg/d，连用10天。2、大剂量丙球引起的心脏负荷增加。（三）大剂量静注丙种球蛋白1 1、激素作用机制、激素作用机制（1 1）阻止抗体包被的血小板停滞在脾内，并阻）阻止抗体包被的血小板停滞在脾内，并阻止这种血小板粘附于巨噬细胞而被吞噬；止这种血小板粘附于巨噬细胞而被吞噬；（2 2
10、）抑制单核）抑制单核-巨噬细胞的巨噬细胞的FcFc及及C C3 3受体以及它们受体以及它们的趋化功能；的趋化功能；（3 3）减少血小板抗体的产生；）减少血小板抗体的产生；（4 4）抑制迟发性超敏感反应，加强毛细血管的）抑制迟发性超敏感反应，加强毛细血管的致密性；致密性；（5 5）抑制内皮细胞产生抗血小板物质。）抑制内皮细胞产生抗血小板物质。中度：25109/LBPC50109/L，液100150ml静滴，20天为1疗程。0mg/kg，连服4天骤停。观察：血小板30109/L。2/kg，加入10%葡萄糖4、系统性红斑狼疮早期2/kg，加入10%葡萄糖2周后可再用1疗程。51mg/kg/d;甲基强
11、的松美罗华：作用于B细胞，原本用于治疗CD20肿瘤（淋巴瘤）。用法：13u/kg/次，肌注，常用12次。观察：血小板30109/L。2、大剂量丙球引起的心脏负荷增加。二、病因 （尚未完全清楚）致敏血小板的破坏；2 2、用法、用法口服口服:泼尼松每日泼尼松每日1.51.52mg/kg2mg/kg，TidTid或或QdQd；或泼；或泼尼松每日尼松每日4.0mg/kg4.0mg/kg，连服，连服4 4天骤停。天骤停。静滴：地塞米松静滴：地塞米松0.50.51mg/kg/d;1mg/kg/d;甲基强的松甲基强的松龙龙202030mg/kg/d30mg/kg/d。3 35 5天改常规量口服。天改常规量口
12、服。疗程疗程:血小板血小板505010109 9/L/L，可考虑停用。，可考虑停用。一般疗程为一般疗程为4 46 6周周（三）大剂量丙球静脉注射（三）大剂量丙球静脉注射作用机理作用机理：1 1、消除患者体内、消除患者体内CICCIC、微生物抗原；、微生物抗原；2 2、抑制、抑制CICCIC与与BPCBPC结合，降解结合，降解PAIgGPAIgG水平；水平；3 3、暂时封闭巨噬细胞、暂时封闭巨噬细胞FCRFCR的功能，减少的功能，减少 致敏血小板的破坏；致敏血小板的破坏；4 4、通过改变免疫状态，减少血小板的、通过改变免疫状态，减少血小板的 免疫性破坏。免疫性破坏。剂量及用法剂量及用法：1 1、
13、每日、每日0.4g/kg0.4g/kg静滴，连用五日。静滴，连用五日。2 2、每次、每次1g/kg1g/kg静滴静滴,必要时次日再用必要时次日再用1 1次，以后每次，以后每3 34 4周周1 1次。次。3 3、2g/kg2g/kg静滴，一过性应用。静滴，一过性应用。注意事项：注意事项：1、家长知情同意（血液制品、价格）。、家长知情同意（血液制品、价格）。2、大剂量丙球引起的心脏负荷增加。、大剂量丙球引起的心脏负荷增加。3、过敏反应。、过敏反应。（四）成分输血（四）成分输血1 1、新鲜血、新鲜血/浓缩红细胞：急性失血性贫血浓缩红细胞：急性失血性贫血时输注。时输注。2 2、血小板：、血小板：BPC
14、BPC101010109 9/L/L。3 3、急性内脏大出血不止、急性内脏大出血不止/颅内出血颅内出血4 4、脾切除术的术前、脾切除术的术前/术中时。术中时。5 5、用量：每提高、用量：每提高101010109 9/LBPC/LBPC需输注需输注BPCBPC悬液为悬液为0.3u/kg0.3u/kg。（五）脾切除（五）脾切除 急性急性ITPITP不必行脾切除；不必行脾切除；发生危及生命的颅内出血，上述方发生危及生命的颅内出血，上述方 法无效时才考虑。法无效时才考虑。（六）大剂量维生素（六）大剂量维生素C 剂量剂量:每日每日0.2/kg0.2/kg，加入，加入10%10%葡萄糖葡萄糖 液液1001
15、00150ml150ml静滴，静滴，2020天为天为1 1疗程。疗程。慢性慢性ITPITP的治疗的治疗（一）肾上腺素皮质激素（一）肾上腺素皮质激素 1 1、泼尼松、泼尼松:每日每日1.51.52mg/kg2mg/kg，分次，分次 口服，连用口服，连用3 3周。周。（1 1）若血小板不升）若血小板不升,于第于第4 4周开始减量周开始减量 （2 2）若血小板上升至）若血小板上升至505010109 9/L/L以上且以上且 稳定后逐渐减量。稳定后逐渐减量。减量方法：减量方法：每周减每周减1/41/4量，直至量，直至0.25 mg/kg 0.25 mg/kg 时时 改为隔日晨服改为隔日晨服1 1次，次
16、，2 2个月后停药（血小个月后停药（血小板仍板仍505010109 9/L/L以上）。以上）。或此量维持或此量维持6 61212个月（血小板达不个月（血小板达不到到505010109 9/L/L以上，但不出血）。以上，但不出血）。观察：血小板观察：血小板303010109 9/L/L。2 2、大剂量甲基强的松龙冲击疗法、大剂量甲基强的松龙冲击疗法（5 5周疗法）周疗法）1w:30mg/kg/d,ivdrip,qd1w:30mg/kg/d,ivdrip,qd33 20 mg/kg,qd 20 mg/kg,qd4 4 2w:10 mg/kg/d,qd 2w:10 mg/kg/d,qd7 7 3w:
17、5mg/kg/d,qd 3w:5mg/kg/d,qd7 7 4w:2mg/kg/d,qd 4w:2mg/kg/d,qd7 7 5w:1mg/kg/d,qd 5w:1mg/kg/d,qd7 73 3、大剂量地塞米松冲击疗法、大剂量地塞米松冲击疗法 1.51.52mg/kg/d,ivdrip2mg/kg/d,ivdrip，qdqd7 7，休息休息4 4天为一疗程天为一疗程 可重复可重复2 2个疗程。个疗程。以上两种冲击疗法后可改为强的以上两种冲击疗法后可改为强的 松口服维持两周，逐渐减量至停药。松口服维持两周，逐渐减量至停药。（5）抑制内皮细胞产生抗血小板物质。多次，发作间歇期血小板正常。23.抗
18、体类型：PAIgG、PAIgM、PAIgA致敏血小板的破坏；多次，发作间歇期血小板正常。52mg/kg，分次2、大剂量丙球引起的心脏负荷增加。2、血小板：BPC10109/L。发生危及生命的颅内出血，上述方1、消除患者体内CIC、微生物抗原；以后1次/2周，38个月无复发者，改每月1次。specificAb）2w:10 mg/kg/d,qd7止，危及生命（包括颅内出血）。（二）免疫治疗（二）免疫治疗1、长春新碱（、长春新碱（VCR）用法：用法：VCR0.752mg/m2/次（总量次（总量2mg），），iv,qw(48)（总量（总量1520mg）。）。以后以后1次次/2周，周，38个月无复发者，
19、改每月个月无复发者，改每月1次。次。2、环磷酰胺（、环磷酰胺（CTX）用法：用法：2.53 mg/kg/d，po,或者或者300600mg/m2/次，次，ivdrip qw，8周无效停用，有效者连用周无效停用，有效者连用812周。周。难治者可用药难治者可用药6个月。个月。3、硫唑嘌呤（、硫唑嘌呤（AZA）用法用法:2.53mg/kg/d，PO，连用数月，连用数月，维持量维持量12 mg/kg/d。4、环胞菌素、环胞菌素 用法用法:510 mg/kg/d，PO，疗程，疗程23 个月或更长。个月或更长。5、吗替麦考吩酯（骁悉）、吗替麦考吩酯（骁悉）用法用法:1525mg/kg/d,PO,联合应用。
20、联合应用。5 5、联合用药、联合用药(CVP(CVP方案联合治疗方案联合治疗)CTX 400mg/mCTX 400mg/m2 2 iv,qwiv,qwVCR 0.05VCR 0.050.075 mg/kg/d0.075 mg/kg/d，iv,qwiv,qwPre 40mg/mPre 40mg/m2 2/d/d，qdqd5，7 7天为一疗程，天为一疗程，连用连用6 6个疗程。个疗程。6 6、血小板激活因子对抗剂（、血小板激活因子对抗剂（WEB-2086WEB-2086）用法：用法：23mg/23mg/次，次，qidqid，1010天一疗程，天一疗程，2 2周后可再用周后可再用1 1疗程。疗程。7
21、 7、干扰素（干扰素（）用法：用法：13u/kg/次，肌注，常用次，肌注，常用12次。次。8、利妥昔单抗（、利妥昔单抗（CD20）美罗华：作用于美罗华：作用于B细胞，原本用于治疗细胞，原本用于治疗CD20肿瘤（淋巴瘤）。肿瘤（淋巴瘤）。用法：用法：375mg/m2/次次,qw4.9 9、促血小板生长因子、促血小板生长因子 用法用法:重组促血小板生长因子（重组促血小板生长因子（rh-PGF）TPO：0.03-5g/kg/d，连用，连用10天。天。IL-11：25-50g/kg/d,连用连用14天。天。3、硫唑嘌呤（AZA）ivdrip qw，8周无效停用，有效者连用812周。4、血小板抗体检查：
22、PAIgG阳性率60%-4、通过改变免疫状态，减少血小板的2、急性白血病，MDS3、反复性型：完全恢复正常2个月以上免疫性破坏。1、长春新碱（VCR）5、用量：每提高10109/LBPC需输注BPC改为隔日晨服1次，2个月后停药（血小剂量:每日0.用法:1525mg/kg/d,PO,联合应用。二、病因 （尚未完全清楚）以后1次/2周，38个月无复发者，改每月1次。美罗华：作用于B细胞，原本用于治疗CD20肿瘤（淋巴瘤）。（三）大剂量静注丙种球蛋白（三）大剂量静注丙种球蛋白（四）血液成分输注（四）血液成分输注（五）其他（五）其他:血浆置换血浆置换均同急性型均同急性型（六）脾切除六）脾切除:对慢性
23、对慢性ITPITP的缓解率为的缓解率为707075%75%适应症适应症:应用各种治疗应用各种治疗6 6个月以上无效者个月以上无效者 严重出血，一般治疗无效控制者；严重出血，一般治疗无效控制者；对激素产生依赖，每日需用泼尼对激素产生依赖，每日需用泼尼 松松0.6 mg/kg0.6 mg/kg以上才能维持血小板以上才能维持血小板 在在505010109 9/L/L以上者。以上者。禁忌症禁忌症:首次发病的早期，特别是小儿病例；首次发病的早期，特别是小儿病例；4 4岁以下的小儿，尤其是岁以下的小儿，尤其是2 2岁以下者；岁以下者；骨髓中巨核细胞减少者。骨髓中巨核细胞减少者。1、新鲜血/浓缩红细胞：急性
24、失血性贫血2、血小板：BPC10109/L。用法:重组促血小板生长因子（rh-PGF）2、血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合在50109/L以上者。20 mg/kg,qd43、反复性型：完全恢复正常2个月以上发生危及生命的颅内出血，上述方可重复2个疗程。止，危及生命（包括颅内出血）。80%在病前3周左右有病毒感染史3、暂时封闭巨噬细胞FCR的功能，减少（三）大剂量丙球静脉注射观察：血小板30109/L。（六）脾切除:对慢性ITP的缓解率为7075%52mg/kg，Tid或Qd；用法:1525mg/kg/d,PO,联合应用。法无效时才考虑。中度：25109/LBPC50109/L，改为隔日晨服1次，2个月后停药（血小0mg/kg，连服4天骤停。止这种血小板粘附于巨噬细胞而被吞噬；在50109/L以上者。发生危及生命的颅内出血，上述方观察：血小板30109/L。5、另具备以下任何一点：二、病因 （尚未完全清楚）1、卧床休息重度：10109/LBPC25109/L，谢谢观看！
