1、1熟悉血液系统疾病常见症状与体征的主要熟悉血液系统疾病常见症状与体征的主要病因及其发病因及其发生机制生机制掌握掌握贫血、出血与发热的护理评估、贫血、出血与发热的护理评估、常用护理诊断常用护理诊断/问问题、护理措施与依据题、护理措施与依据2一、概述造血器官的组成造血器官的组成血细胞的生成过程血细胞的生成过程血细胞的组成及其生理功能血细胞的组成及其生理功能血液病的分类血液病的分类3造血器官和组织包括：骨髓、脾、淋巴结以造血器官和组织包括：骨髓、脾、淋巴结以及分布在全身各处的淋巴组织和单核及分布在全身各处的淋巴组织和单核-吞噬细吞噬细胞系统胞系统胚胎期胚胎期24周前：肝、脾为主要造血器官周前：肝、脾
2、为主要造血器官出生后出生后4周：骨髓为主要造血器官周：骨髓为主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），但在造血功能应激情况下（如出血或溶血），又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血又重新恢复部分造血功能，称为髓外造血返回返回4血细胞（blood cells）生成由骨髓由骨髓多能造血干细胞多能造血干细胞分化为分化为定向造血干细胞定向造血干细胞，通过有丝分裂进一步分化为各系通过有丝分裂进一步分化为各系祖细胞祖细胞，进而分，进而分化成化成红细胞、白细胞、血小板红细胞、白细胞、血小板。淋巴系祖细胞则。淋巴系祖细胞则
3、分化为分化为B B淋巴细胞和淋巴细胞和T T淋巴细胞淋巴细胞。5返回返回6血细胞的组成及生理功能血细胞包括：红细胞、白细胞和血小板血细胞包括：红细胞、白细胞和血小板1.成熟红细胞成熟红细胞具有结合和输送具有结合和输送O2和和CO2的功能的功能2.中性粒细胞、单核细胞中性粒细胞、单核细胞具有吞噬作用具有吞噬作用3.T、B淋巴细胞淋巴细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能分别参与机体的细胞免疫和体液免疫功能4.血小板血小板对止血、凝血过程起重要作用对止血、凝血过程起重要作用返回返回7血液病的分类 返回返回8血液病常见症状体征贫血贫血出血倾向出血倾向继发感染继发感染9一、贫血10113.心理社会评
4、估4.辅助检查12132.饮食护理饮食护理14二、出血倾向数目减少、功能异常数目减少、功能异常毛细血管脆性或通透性增加毛细血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物质增加凝血因子缺乏、抗凝血物质增加1516（四）护理评估（四）护理评估1.病史病史出血发生的时间、部位、范围出血发生的时间、部位、范围出血的原因和诱因出血的原因和诱因出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初步判断：出血量的大小：可根据血压、脉搏情况初步判断：1000ml出血的临床表现及伴随症状：出血的临床表现及伴随症状：尤其注意颅内出血尤其注意颅内出血家族史家族史172.身体评估身体评估重点评估有无与出血相关的体征及特点重点评估有无与出
5、血相关的体征及特点监测生命体征和意识状态监测生命体征和意识状态18常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病 凝血性疾病凝血性疾病1.瘀点瘀斑瘀点瘀斑 多见（小，分散）多见（小，分散）罕见（大，片状）罕见（大，片状）2.内脏出血内脏出血 较少较少 较多见较多见3.肌肉出血肌肉出血 少见少见 多见多见4.关节腔出血关节腔出血 罕见罕见 多见（血友病）多见（血友病）5.出血诱因出血诱因 自发性较多自发性较多 外伤较多外伤较多6.性别性别 女性较多女性较多 男性较多（血友病）男性较多（血友病）7.家族史家族史 少有少有 多有多有8.疾病过程疾病过程 短暂，可反复发作短暂，可反复发
6、作 遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性 1920212223243.心理心理-社会评估社会评估4.辅助检查辅助检查筛选试验筛选试验确诊试验确诊试验特殊试验特殊试验BT（出血时间）（出血时间）毛细血管脆性试验、毛细血管脆性试验、血小板计数血小板计数 血块收缩试验、血块收缩试验、CT（凝血时间）（凝血时间）APTT（凝血活酶时间）、（凝血活酶时间）、PT（凝血酶原时间）（凝血酶原时间）TT（凝血酶时间）（凝血酶时间）252627（六）护理目标（六）护理目标1.病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理并处理2.病人在几天内自述恐惧感减轻或消失病
7、人在几天内自述恐惧感减轻或消失3.病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止2829病情观察：病情观察：1.出血观察出血观察2.有无诱发或加重出血的各种危险因素存在有无诱发或加重出血的各种危险因素存在3.病人的自觉症状病人的自觉症状4.实验室检查结果实验室检查结果30出血的预防与护理出血的预防与护理1、皮肤出血的预防与护理：皮肤出血的预防与护理：-重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；保持皮肤清洁，床单平整，被褥衣裤轻软；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；
8、沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。31 指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；进
9、食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；迫止血；用生理盐水或用生理盐水或1%过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。过氧化氢清楚口腔内陈旧血块。32333435颅内出血的抢救配合与护理措施36 输血或用药的护理输血或用药的护理1.输新鲜血浆货库存血浆输新鲜血浆货库存血浆2.成分输血：血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、成分输
10、血：血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子凝血因子3.遵医嘱给与止血药物遵医嘱给与止血药物VitC、卡巴克洛、曲克芦丁、垂体后、卡巴克洛、曲克芦丁、垂体后叶素、糖皮质激素、叶素、糖皮质激素、VitK、抑肽酶、抑肽酶、6-氨基己酸等氨基己酸等4.促进凝血因子释放的药物：氨加压素促进凝血因子释放的药物：氨加压素5.局部止血药：凝血酶、巴曲酶、可吸收性凝胶海绵局部止血药：凝血酶、巴曲酶、可吸收性凝胶海绵37心理护理心理护理1.鼓励病人表达感受、并予以理解鼓励病人表达感受、并予以理解2.迅速清除污物，减少不良刺激迅速清除污物，减少不良刺激3.耐心解释病人和家属提出的问题，态度和蔼、语言耐心解
11、释病人和家属提出的问题，态度和蔼、语言清晰易懂清晰易懂4.护理技术熟练，各项操作冷静、干练、有条不紊，护理技术熟练，各项操作冷静、干练、有条不紊，增加病人的信任度。增加病人的信任度。38（一）原因：（一）原因：白细胞减少、及营养不良、贫血、化疗白细胞减少、及营养不良、贫血、化疗（二）表现：（二）表现：发热是其最常见的症状发热是其最常见的症状（三）感染部位（三）感染部位多为口腔黏膜、咽及扁桃体、肺部、皮肤和泌尿道感染，多为口腔黏膜、咽及扁桃体、肺部、皮肤和泌尿道感染，严重者可发生败血症严重者可发生败血症39（四）护理评估：（四）护理评估：1.病史病史感染的诱因：感染的诱因：感染的部位及症状：感染
12、的部位及症状：伴随症状：伴随症状：注意发热的急缓、热度及其热型注意发热的急缓、热度及其热型402.身体评估身体评估一般状态，一般状态，尤其是体温尤其是体温皮肤、粘膜、淋巴结皮肤、粘膜、淋巴结肺、腹部、肾、泌尿道的检查肺、腹部、肾、泌尿道的检查3.心理心理-社会资料社会资料414.辅助检查辅助检查血常规、尿常规及血常规、尿常规及X线检查线检查血培养加药敏试验血培养加药敏试验不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌涂片加药敏不同感染部位分泌物、渗出物或排出物的细菌涂片加药敏4243卧床休息，给予卧床休息，给予高热量、高蛋白，高热量、高蛋白，营养丰富的营养丰富的流质或半流质饮食。流质或半流质饮食。注
13、意注意饮食卫生，避免生冷不洁的饮饮食卫生，避免生冷不洁的饮食。食。体温变化，监测白细胞计数体温变化，监测白细胞计数感染的病情变化感染的病情变化44（1）皮肤护理）皮肤护理衣服柔软舒适，透气性好衣服柔软舒适，透气性好注意保暖，防受凉注意保暖，防受凉勤剪指甲，防止抓伤皮肤勤剪指甲，防止抓伤皮肤勤换内衣裤、床单、被罩，保持皮肤清洁干燥。勤换内衣裤、床单、被罩，保持皮肤清洁干燥。即使翻身，预防压疮。即使翻身，预防压疮。女性病人每日清洗会阴部女性病人每日清洗会阴部2次，防止泌尿系感染。月经期次，防止泌尿系感染。月经期增加清洗次数。增加清洗次数。45每日口腔护理每日口腔护理4 4次，选择合适的漱口液于进餐
14、前后、呕吐、次，选择合适的漱口液于进餐前后、呕吐、吐痰后漱口，每次含漱口液含漱吐痰后漱口，每次含漱口液含漱3030秒。有口腔溃疡时，增秒。有口腔溃疡时，增加漱口次数，有真菌感染时，用制霉菌素溶液漱口。加漱口次数，有真菌感染时，用制霉菌素溶液漱口。不可用牙签剔牙不可用牙签剔牙口腔黏膜改变时，提取分泌物培养，并做药敏试验，局部涂口腔黏膜改变时，提取分泌物培养，并做药敏试验，局部涂抹素高捷疗口膏，或给于紫外线照射治疗。抹素高捷疗口膏，或给于紫外线照射治疗。若口腔黏膜疼痛影响睡眠时，可用利多卡因生理盐水溶液含若口腔黏膜疼痛影响睡眠时，可用利多卡因生理盐水溶液含漱止痛。漱止痛。46474849简述血液病
15、病人高热时降温的护理措施答：1）指导病人摄取足够的水分，必要时可遵医嘱补充液体；2）冰敷前额及大血管经过的部位；3）禁止使用酒精拭浴；4）遵医嘱合理给予药物降温；5）严密观察体温的变化，并要注意病人降温后的反应，以防虚脱；6）出汗时要及时更衣，防受凉，保持皮肤的清洁与干燥。50病例分析病例分析:患者患者,女女,32 岁岁,白血病。晚餐吃午餐肉罐头白血病。晚餐吃午餐肉罐头300g,剩余部分翌日午前剩余部分翌日午前10 时吃尽时吃尽,45min 后后,患患者腹痛、腹泻、呕吐者腹痛、腹泻、呕吐,呕吐物为胃内容物呕吐物为胃内容物,继之便血继之便血,呕吐洗肉水样物呕吐洗肉水样物,当时面色苍白当时面色苍白,立即补液、纠酸、立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静止血、止痛、输血、解痉、镇静,症状逐渐加重症状逐渐加重,经经抢救无效死亡。抢救无效死亡。病例病例:患者患者,男男,50 岁岁,再生障碍性贫血。因吃油炸再生障碍性贫血。因吃油炸馍片馍片,食后患者自感咽部有异物食后患者自感咽部有异物,症状逐渐加重症状逐渐加重,直直至讲不出话来至讲不出话来,口唇紫绀口唇紫绀,发现舌根部有发现舌根部有3cm3cm 血泡血泡,急速用消毒针头刺破急速用消毒针头刺破,无菌棉球加云南白药按无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。压局部症状缓解。51
