1、血管扩张剂在心衰中的应用课件一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物HF-rEF的药物治疗的药物治疗降低SCD血管扩张剂的地位？血管扩张剂降低前、后负荷，SVR 急性心衰：一线治疗 慢性心衰：难治性心衰：不可或缺 为何用?用哪种，怎么用？代偿：神经体液系统的激活代偿：神经体液系统的激活血管收缩、外周阻力增加Cir HF 2011;4:669-675心衰淤血的机制心衰的“血
2、管机制”“血管机制”的临床识别J Am Coll Cardiol 2009;53:55773心衰的临床特征与扩血管药物应用14.7%83.2%2.1%Lancet 1998;351:38993扩血管药物与利尿剂在严重肺水肿的应用 为何用?用哪种，怎么用？硝普钠 硝酸甘油 利钠肽 其它：酚妥拉明 肼苯哒嗪+消心痛 松弛素硝普钠 Nitroprusside 动脉静脉均衡扩张 左室压力显著降低 作用强、需血流动力学监测 可用于严重心衰患者、特别适用于严重肺水肿 +高血压/二尖瓣反流 在急性心衰：AMI患者可能不利 肾功能不全：氰化物中毒 逐渐减量 起始:0.25-0.3 mcg/kg/min IV.
3、每5分钟后加量 0.5 mcg/kg/min 通常：3-4 mcg/kg/min IV.,不超10 mcg/kg/min硝酸甘油 动静脉扩张：小剂量：降低前负荷，降低心脏充盈压 较大剂量：扩张后负荷（较轻）过大剂量：加快心率，增加心肌缺氧 非低血压患者的一线治疗 特别适用于AHFS+冠心病 或 ACS+HF 起效快，失效也快（数分钟），便于调节 起始：5g/min，输液泵恒速输入 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后应用 每35分钟增加5g/min，如在20g/min时无效可以10g/min递增，以后可20g/min。个体差异很大，根据血压、心率调整用量hBNP 新活素 奈西利肽（nesiri
4、tide）：重组人脑利钠肽 作用于平滑肌和内皮，使细胞内cGMP增加，扩张动脉和静脉 用于急性心衰。降低肺动脉楔压，改善气急。用法：用法：2 mcg/kg，1分钟内静推，然后 0.01 mcg/kg/min 静滴 低血压：减量30%不超过48 hNSGET,VMAC,and PROACTION研究的荟萃分析奈西利肽对30天死亡率的作用JAMA.2005;293:1900-1905Nesiritide对急性加重心衰的作用N Engl J Med 2011;365:32-43.N Engl J Med 2011;365:32-43JAMA.2013;310(23):2533-2543 硝普钠 硝酸
5、甘油 利钠肽 其它：酚妥拉明 肼苯哒嗪+消心痛 松弛素酚妥拉明 受体阻断剂 显著降低外周血管阻力 增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注 肌注或静注：5mg次，12次d；静滴：5mg次，以03mgmin速度滴注硝酸酯类药物 降低左室充盈压和循环阻力，改善心搏出量硝酸异山梨酯，消心痛 刺激细胞内cGMP，松弛血管平滑肌。降低心脏的前负荷和后负荷，降低心脏缺氧。不单独使用 起始:5-20 mg PO q8-12hr;维持:10-40 mg PO q8-12hr 缓释剂起始：40 mg PO;维持：40-80 mg PO q8-12hr单硝酸异山梨酯 松弛血管平滑肌，扩张静脉（降低前负荷），扩
6、张动脉（降低后负荷）缓释：30-60 mg PO,qd，早上，空腹，饭前30-60分钟肼苯哒嗪 直接扩张小动脉，降低体循环阻力 慢性心衰慢性心衰 起始:10-25 mg q6-8hr PO 维持:225-300 mg/day，分成 q6-8hr POBiDil(消心痛消心痛+肼苯哒嗪肼苯哒嗪)降低前负荷和后负荷 在应用ACEI/ARB，-阻滞剂后仍有症状的患者 黑人：死亡率 降低43%，住院率降低39%，症状改善 消心痛(20 mg/tab)+肼苯哒嗪(37.5 mg/tab),1 片,q8h，po;不超2 片,q8hr,po Pharmacologic Treatment for Stage C HFrEFRelaxin松弛素松弛素 血管扩张剂通常与正性肌力药物合用 多巴酚丁胺、多巴胺、米力农等小结扩血管药物“血管机制”为主的心衰患者：血压高 起病急 难治性
