1、*腹部范围腹部范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器围内包含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等等*腹部检查腹部检查视、触、叩、听，其中以触诊最重要视、触、叩、听，其中以触诊最重要1：熟悉腹部检查视、触、叩、听 的内容及方法2：掌握腹部触诊的内容、手法及 临床意义一、腹部体表标志及分区二、视诊三、触诊四：叩诊五：听诊六：腹部常见病变的主要症状和体征体 表 标 志1 肋弓下缘：810肋软骨构成2 剑突：通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角3 髂前上棘：髂嵴前上方突出点4 另外：腹上角；脐；腹直
2、肌外缘；腹中线；腹股沟韧带；肋脊角等l1 九区分法：l2 四区分法：l3.七区分法：九区法九区法 上面的水平线为肋弓线，下面上面的水平线为肋弓线，下面的水平线为髂棘线，左、右两条垂直线的水平线为髂棘线，左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。自上而下，正中的点上所作的垂直线。自上而下，正中的三区为上腹部、脐部和下腹部；两侧各三区为上腹部、脐部和下腹部；两侧各三区分别为左、右季肋部、左、右腰部三区分别为左、右季肋部、左、右腰部和左、右髂部。和左、右髂部。四区法四区法 通过脐划一水平线与一垂直线，两通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，
3、将腹部分为四区，即右上腹、线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹右下腹、左上腹和左下腹l四区法四区法各区的主要脏器如下各区的主要脏器如下左上腹：胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、左上腹：胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、肝左叶、脾、胰体、胰尾、主动脉腹部、左肝左叶、脾、胰体、胰尾、主动脉腹部、左肾、左肾上腺肾、左肾上腺 右上腹：幽门、十二指肠、肝、胆囊、胰头、右上腹：幽门、十二指肠、肝、胆囊、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺、主动脉腹部结肠肝曲、右肾、右肾上腺、主动脉腹部左下腹：小肠、部分降结肠、乙状结肠、男左下腹：小肠、部分降结肠、乙状结肠、男性左侧精索和左输尿管、女性左侧卵巢和
4、输性左侧精索和左输尿管、女性左侧卵巢和输卵管卵管 右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、男性右侧精索和右侧输尿管、女性右侧卵巢男性右侧精索和右侧输尿管、女性右侧卵巢和输卵管。和输卵管。（三）（三）七区法七区法 在九区法的基础上，将两侧腹部的在九区法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。三区改为通过脐的水平线分成上下两区。为左上、下腹部，右上、下腹部，上、为左上、下腹部，右上、下腹部，上、下腹部和脐部。下腹部和脐部。体位：排空膀胱体位：排空膀胱,低枕仰卧位，双腿屈曲低枕仰卧位，双腿屈曲,双双 手置于身体两侧。手置于身体两侧。被检查者放松腹
5、部，检查者站在其右侧。被检查者放松腹部，检查者站在其右侧。室内温暖室内温暖光线充足而柔和光线充足而柔和,自然光最好自然光最好,前侧方进入前侧方进入 视野视野充分暴露腹部（上自剑突充分暴露腹部（上自剑突,下至耻骨联合）下至耻骨联合）,时间不宜过长。同时注意保护病人隐私。时间不宜过长。同时注意保护病人隐私。l方法：俯瞰正视全腹，自上而下视方法：俯瞰正视全腹，自上而下视诊全腹。然后检查者视线降低至被诊全腹。然后检查者视线降低至被检查者腹平面水平，从侧面呈切线检查者腹平面水平，从侧面呈切线方向进行观察。方向进行观察。视诊内容视诊内容:腹部外形、呼吸运动腹部外形、呼吸运动 、腹壁静脉、腹壁静脉、胃肠型及
6、蠕动波、脐部、上腹部搏动、胃肠型及蠕动波、脐部、上腹部搏动、腹壁情况（皮疹、疝、腹纹、疤痕、色腹壁情况（皮疹、疝、腹纹、疤痕、色素、弹性等）素、弹性等）1 1、腹部外形、腹部外形 （前腹壁与肋缘至耻骨联合平面）（前腹壁与肋缘至耻骨联合平面）正常：平坦，低平正常：平坦，低平,饱满饱满 异常：腹部膨隆异常：腹部膨隆 腹部凹陷腹部凹陷l腹部膨隆腹部膨隆:平卧平卧,前腹壁明显凸起肋前腹壁明显凸起肋缘与耻骨联合平面缘与耻骨联合平面,凸起状。凸起状。生理生理:肥胖肥胖,妊娠妊娠 病理病理:腹水腹水,腹内积气腹内积气,腹腔巨大肿瘤腹腔巨大肿瘤 全腹膨隆：弥漫性膨隆全腹膨隆：弥漫性膨隆,球形球形,椭圆椭圆形形
7、(1)(1)腹腔积液腹腔积液:蛙腹蛙腹:慢性腹水慢性腹水,液体下液体下沉腹两侧。见于肝硬化沉腹两侧。见于肝硬化,心衰心衰,腹膜腹膜转移癌转移癌,肾病综合症肾病综合症,结核性腹水，结核性腹水，胰源性腹水。胰源性腹水。尖腹尖腹:腹膜增厚腹膜增厚,腹肌紧张腹肌紧张 (2)(2)腹内积气腹内积气:胃肠道积气胃肠道积气,肠梗阻肠梗阻,肠麻痹肠麻痹 腹腔内积气腹腔内积气,胃肠穿孔胃肠穿孔,治疗性治疗性人工气腹人工气腹l(3)(3)腹内巨大肿块腹内巨大肿块:足月妊娠足月妊娠l 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿l 畸胎瘤畸胎瘤腹围：为观察腹部膨隆程度及变化，相腹围：为观察腹部膨隆程度及变化，相同条件，固定时间，排空小
8、便，平卧用同条件，固定时间，排空小便，平卧用软尺经脐绕腹一周。脐周腹围。软尺经脐绕腹一周。脐周腹围。还可以测量最大腹围。还可以测量最大腹围。局部膨隆：见于脏器肿大、腹内肿瘤、局部膨隆：见于脏器肿大、腹内肿瘤、疝、腹内炎性包块，胃或肠胀气，腹壁疝、腹内炎性包块，胃或肠胀气，腹壁肿块等。肿块等。注意注意:外形外形,部位部位,随呼吸、体位改变，有随呼吸、体位改变，有无搏动无搏动 l上腹上腹:肝左叶大肝左叶大,胃癌胃癌,胰腺癌胰腺癌l右上腹右上腹:肝肿大肝肿大,结肠肝曲肿瘤结肠肝曲肿瘤,胆囊大胆囊大l左上腹左上腹:脾大脾大,结肠脾曲肿瘤结肠脾曲肿瘤l腰部腰部:多囊肾多囊肾,肾肿瘤肾肿瘤,肾积水肾积水l
9、脐部脐部:脐疝脐疝,炎性肿块炎性肿块l下腹下腹:子宫大增大子宫大增大,膀胱胀大（尿潴留）膀胱胀大（尿潴留）l右下腹右下腹:回盲部结核、肿瘤，克隆病，回盲部结核、肿瘤，克隆病，阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿l左下腹左下腹:乙状结肠占位，粪块乙状结肠占位，粪块 局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块（有压痛亦可边缘不规或炎性包块（有压痛亦可边缘不规则）；则）；呈长形者，多为肠管病变如：肠梗阻、呈长形者，多为肠管病变如：肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠肠扭转、肠套叠或巨结肠l膨隆随体位改变膨隆随体位改变:游走脏器（脾、肾游走脏器（脾、肾），带蒂肿物（卵巢囊肿），大网），带
10、蒂肿物（卵巢囊肿），大网膜，肠系膜上肿物。膜，肠系膜上肿物。l膨隆随呼吸移动：膈下脏器或其肿膨隆随呼吸移动：膈下脏器或其肿块。块。l膨隆有搏动者，可能是动脉瘤，或膨隆有搏动者，可能是动脉瘤，或腹主动脉上脏器或肿块传导腹主动脉上脏器或肿块传导l腹壁肿物与腹腔内病变鉴别：仰卧腹壁肿物与腹腔内病变鉴别：仰卧位屈颈抬肩，使腹壁紧张位屈颈抬肩，使腹壁紧张l肿块明显肿块明显l肿块不明显或消失肿块不明显或消失全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面平面 见于消瘦，脱水见于消瘦，脱水 舟状腹：仰卧位时，前腹壁凹陷几舟状腹：仰卧位时，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联乎贴近脊柱，肋弓
11、、髂嵴和耻骨联合显露，形如舟状。见于明显消瘦，合显露，形如舟状。见于明显消瘦，严重脱水、恶病质、慢性消耗性疾严重脱水、恶病质、慢性消耗性疾病等。病等。l吸气时腹凹陷，膈肌麻痹，上呼吸吸气时腹凹陷，膈肌麻痹，上呼吸道梗阻道梗阻l早期弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性早期弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩收缩l膈疝，腹内脏器进入胸腔膈疝，腹内脏器进入胸腔局部凹陷：多见于手术后疤痕局部凹陷：多见于手术后疤痕收缩。收缩。男性及小儿以腹式呼吸为主男性及小儿以腹式呼吸为主成年女性以胸式呼吸为主。成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱常见于腹部疾患，腹腹式呼吸减弱常见于腹部疾患，腹膜炎症，腹水，腹腔巨大肿物。膜炎症，腹水
12、，腹腔巨大肿物。腹式呼吸增强不常见，常为癔病或腹式呼吸增强不常见，常为癔病或胸腔疾病。胸腔疾病。3 3、腹壁静脉：正常一般不显露、腹壁静脉：正常一般不显露静脉显露：少数人瘦、皮肤白、松、静脉显露：少数人瘦、皮肤白、松、薄，有时可见静脉暴露于皮肤。但薄，有时可见静脉暴露于皮肤。但少、直。少、直。l异常：腹壁静脉曲张异常：腹壁静脉曲张l常见于门脉高压或上、下腔静脉梗常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻阻为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向其血流方向正常血流方向：正常血流方向：脐水平以上，腹壁静脉经胸壁静脉、脐水平以上，腹壁静脉经胸壁静脉、腋静脉进入上腔静脉腋静
13、脉进入上腔静脉 脐水平以下，腹壁静脉经大隐静脉进脐水平以下，腹壁静脉经大隐静脉进入下腔静脉入下腔静脉 l检查静脉血流方向方法：指压法 4 4、胃肠型及蠕动波：、胃肠型及蠕动波：正常无，胃肠梗阻时可见。如幽门正常无，胃肠梗阻时可见。如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等梗阻、胃潴留、肠梗阻等 l胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的轮廓，称为胃型或肠型。轮廓，称为胃型或肠型。l从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波动，称之为蠕动波 5 5、腹壁其他情况：、腹壁其他情况：皮疹、色素、腹纹、
14、瘢痕、皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹股沟、上腹异常搏动疝、脐部、腹股沟、上腹异常搏动l皮疹：药物过敏皮疹：药物过敏l 发疹性高热疾病或传染发疹性高热疾病或传染l 病（麻疹、猩红热）病（麻疹、猩红热）l 紫癜紫癜l 荨麻疹荨麻疹l 带状疱疹带状疱疹l色素：色素：Grey-TurnerGrey-Turner征征l Cullen Cullen征征l 长久热敷长久热敷l 血色病血色病l 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退l 多发性神经纤维瘤多发性神经纤维瘤l l腹纹：多位于下腹腹纹：多位于下腹l 肥胖肥胖/经产妇为白纹经产妇为白纹妊娠纹，淡蓝色或粉红，产后为白纹妊娠纹，淡蓝色或粉红，产后为白纹
15、l机制：真皮层结缔组织断裂机制：真皮层结缔组织断裂l紫纹：皮质醇增多症紫纹：皮质醇增多症l 机制：糖皮质激素机制：糖皮质激素，致蛋白，致蛋白分解增强分解增强真皮结缔组织断裂真皮结缔组织断裂真真皮萎缩变薄皮萎缩变薄皮下毛细血管网皮下毛细血管网 、RBCRBC ，条纹紫色条纹紫色l 部位：下腹，臀部，股外侧，部位：下腹，臀部，股外侧，肩背部肩背部l瘢痕：外伤、手术、皮肤感染的遗迹瘢痕：外伤、手术、皮肤感染的遗迹l特点部位的手术瘢痕，提示手术史特点部位的手术瘢痕，提示手术史l疝：腹内疝，腹外疝疝：腹内疝，腹外疝l 临床应充分暴露腹部，避免遗漏临床应充分暴露腹部，避免遗漏l 脐疝脐疝l 切口疝切口疝l
16、 股疝股疝l 腹股沟疝腹股沟疝l脐部：分泌物脓臭，炎症脐部：分泌物脓臭，炎症l 分泌物水样，尿味，脐尿管未毕分泌物水样，尿味，脐尿管未毕l 溃烂，化脓或结合溃烂，化脓或结合l 溃疡坚硬，癌肿溃疡坚硬，癌肿l腹部体毛：多见于内分泌疾病腹部体毛：多见于内分泌疾病l上腹部搏动：腹主动脉传导，可见上腹部搏动：腹主动脉传导，可见于正常人较瘦者于正常人较瘦者l腹主动脉瘤，右心室大腹主动脉瘤，右心室大l鉴别：拇指指腹贴于剑突下鉴别：拇指指腹贴于剑突下l 吸气时搏动增强，右心室大吸气时搏动增强，右心室大l 呼气时搏动增强，腹主动脉瘤呼气时搏动增强，腹主动脉瘤、触诊注意事项、触诊注意事项1 1、体位、体位:低枕
17、仰卧低枕仰卧 两腿屈曲两腿屈曲 双手置于身体两侧双手置于身体两侧 排空膀胱排空膀胱 呼吸（训练患者腹式呼吸）呼吸（训练患者腹式呼吸）其他体位其他体位,侧卧侧卧,立位立位,坐位坐位,肘膝位肘膝位2 2、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。、医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔。3 3、观察表情、观察表情,转移注意力，减少腹肌紧张。转移注意力，减少腹肌紧张。4 4、检查顺序：左下腹开始、检查顺序：左下腹开始,逆时针方向逆时针方向,健侧健侧患侧患侧5 5、手脑并用，边检查边思索、手脑并用，边检查边思索l浅部触诊：腹壁紧张度，抵抗感，表浅浅部触诊：腹壁紧张度，抵抗感，表浅 的压痛、包块、搏动、腹壁肿物的压痛
18、、包块、搏动、腹壁肿物l深部触诊：脏器情况，压痛，反跳痛，深部触诊：脏器情况，压痛，反跳痛，深部包块，搏动，肿物，深部包块，搏动，肿物，包括：脏器的触诊，深压，滑动，浮包括：脏器的触诊，深压，滑动，浮沉（冲击）式，双手，钩指沉（冲击）式，双手，钩指 l手指掌面轻压腹壁，手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压掌指关节用力下压1cm 1cm l适合：腹壁紧张度、适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和痛、包块、搏动和腹壁肿块腹壁肿块 二三四指末端逐渐二三四指末端逐渐压向腹腔脏器或包压向腹腔脏器或包块，作上下左右滑块，作上下左右滑动触摸。动触摸。适合：腹腔深部包适合：腹腔深部包
19、块和脏器病变块和脏器病变右手同上，左手右手同上，左手置于被检查脏器置于被检查脏器后面托起后面托起 适合：肝、脾、适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肾等脏器和腹腔肿块肿块用用1 1至至2 2个手指几乎垂直腹个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病壁逐渐深压探测深在病变或压痛点及反跳痛；变或压痛点及反跳痛；适合：阑尾、胆囊、输尿适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛管各压痛点、反跳痛右手右手3 3至至4 4个手指并拢个手指并拢以以70-9070-90度角在腹壁度角在腹壁作几次急速有力冲击作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮；可感觉脏器沉浮；适合：大量腹水时肝、适合：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水脾或腹腔包块
20、和振水音的检查音的检查l检查者位于患者右肩旁，检查者位于患者右肩旁，面向其足部，右手掌搭面向其足部，右手掌搭在右前胸下部，右手第在右前胸下部，右手第2-52-5指并拢弯曲成钩状，指并拢弯曲成钩状，患者做深呼吸，吸气时患者做深呼吸，吸气时进一步屈曲指关节。进一步屈曲指关节。l 适合：儿童和腹壁薄适合：儿童和腹壁薄软者肝、脾触诊。软者肝、脾触诊。、触诊内容、触诊内容1 1、腹壁紧张度、腹壁紧张度 2 2、压痛、反跳痛、压痛、反跳痛 3 3、脏器触诊、脏器触诊 4 4、腹部包块、腹部包块 5 5、液波震颤、液波震颤 6 6、振水音、振水音1 1、腹壁紧张度：正常时柔软。、腹壁紧张度：正常时柔软。肌卫
21、增强。肌卫增强。全腹腹壁紧张度增加：全腹腹壁紧张度增加：腹腔内容物增加，张力增加腹腔内容物增加，张力增加l 板状腹：板状腹：l 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。张，甚至强直硬如木板。揉面感：揉面感：慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。炎。局部
22、腹肌紧张：局部腹肌紧张：见于脏器炎症波及腹膜引起。见于脏器炎症波及腹膜引起。急性胆囊炎，急性阑尾炎等急性胆囊炎，急性阑尾炎等 l(2)(2)腹壁紧张度降低：腹壁紧张度降低：l慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病l大量放腹水后大量放腹水后l经产妇或年老体弱、脱水的患者经产妇或年老体弱、脱水的患者l脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失力可使腹壁张力消失 2 2、压痛及反跳痛：、压痛及反跳痛：压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭 转及腹膜受刺激（炎症、出血转及腹膜受刺激（炎症、出血 等），触压腹壁均可引起疼痛等），触压腹壁均可引起疼痛 反跳痛
23、：深压触诊法被检者腹部出现反跳痛：深压触诊法被检者腹部出现 压痛后压痛后,稍停片刻稍停片刻,然后突然松开时然后突然松开时感觉锐痛者感觉锐痛者.表明腹膜壁层已受炎症累及。表明腹膜壁层已受炎症累及。l腹膜炎三联征：压痛、反跳痛和腹腹膜炎三联征：压痛、反跳痛和腹肌紧张肌紧张l肝肝l脾脾l胆囊胆囊l肾脏肾脏l膀胱膀胱l胰腺胰腺l腹腔内重要脏器较多，如肝胆脾肾腹腔内重要脏器较多，如肝胆脾肾胰腺膀胱及胃肠等，在其发生病变胰腺膀胱及胃肠等，在其发生病变时，常可触及脏器肿大或局限性肿时，常可触及脏器肿大或局限性肿块，对诊断有重要意义。块，对诊断有重要意义。l体位体位:l仰卧位仰卧位,双腿屈曲双腿屈曲,腹壁放松
24、腹壁放松,深呼吸深呼吸,以使肝脏在膈下上下移动以使肝脏在膈下上下移动单手触诊要点：单手触诊要点：检查者将右手检查者将右手4 4指并拢，掌指关节伸指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方的下方 随被检查者呼气时，手指压向腹深部，随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时手指向前上迎触下移的肝缘，吸气时手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行并逐渐向肋缘滑动，如此反复进行并逐渐向肋缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。直到触及肝缘或肋缘为止。肝脏触诊注意点肝脏触诊注意点:a a、用食指前端桡侧指腹触肝、用
25、食指前端桡侧指腹触肝,最敏感最敏感 b b、腹肌发达者、腹肌发达者,沿腹直肌外缘沿腹直肌外缘 c c、腹式呼吸配合，提前下压，落后抬起、腹式呼吸配合，提前下压，落后抬起 d d、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）、避免肝上摸肝（估计肝下缘下方开始）(平脐平脐,髂前上棘髂前上棘)e e、大量腹水时可冲击触诊、大量腹水时可冲击触诊 f f、易误为肝下缘、易误为肝下缘:横结肠横结肠,腹直肌腱划腹直肌腱划,右肾下极右肾下极 g g、一般来说，只对肝右叶触探，必要、一般来说，只对肝右叶触探，必要时触诊肝左叶，只是要在正中线上进行。时触诊肝左叶，只是要在正中线上进行。l双手触诊要点：双手触诊要点：l 检查
26、者右手位置同单手法，而检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果可提高触诊的效果l七大方面七大方面 大小、质地（硬度）、压痛大小、质地（硬度）、压痛（触痛）、表面状态与边缘、搏动、（触痛）、表面状态与边缘、搏动、肝区摩擦感和肝震颤。肝区摩擦感和肝震颤。正常人肝脏一般触不到，质地柔软，正常人肝脏一般触不到，质地柔软，无压痛，表面光滑无结节，边缘整无压痛
27、，表面光滑无结节，边缘整齐且厚薄一致，无搏动，无摩擦感，齐且厚薄一致，无搏动，无摩擦感，也无肝震颤也无肝震颤。l 大小：大小：l肝下移肝下移:超过超过-肋弓下缘肋弓下缘1cm1cm，剑突，剑突下下3cm3cm（瘦高者（瘦高者5cm5cm），肝上界同时），肝上界同时下移，肝脏质地柔软，表面光滑下移，肝脏质地柔软，表面光滑l见于见于:内脏下垂内脏下垂,肺气肿肺气肿,右侧大量胸右侧大量胸腔积液腔积液 肝肿大肝肿大 肝缩小肝缩小 弥漫性弥漫性 肝坏死肝坏死 肝炎（急性轻度、慢性明显）肝炎（急性轻度、慢性明显）肝淤血、脂肪肝（较明显）肝淤血、脂肪肝（较明显）早期肝硬化早期肝硬化 白血病（巨大）白血病（巨
28、大）血吸虫病血吸虫病 急性急性 亚急性亚急性 门脉性肝硬化晚期门脉性肝硬化晚期局限性局限性 肝脓肿肝脓肿 肝肿瘤（明显肿大）肝肿瘤（明显肿大）肝囊肿肝囊肿l质地：分三级：质地：分三级：软：如口唇，正常肝软：如口唇，正常肝 韧：如鼻尖，慢性肝炎，肝淤血韧：如鼻尖，慢性肝炎，肝淤血 硬：如前额，肝硬化，肝癌硬：如前额，肝硬化，肝癌l肝脓肿与肝囊肿有液体时呈囊性感。肝脓肿与肝囊肿有液体时呈囊性感。大而表浅者有波动感大而表浅者有波动感表面及边缘：表面及边缘：正常肝脏表面光滑，边缘整齐且正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄一致厚薄一致表面状态表面状态边缘边缘急性肝炎急性肝炎表面光滑表面光滑尚整齐、有充实感尚
29、整齐、有充实感慢性肝炎、脂慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血肪肝、肝淤血不光滑不光滑厚而圆钝厚而圆钝肝硬化肝硬化不光滑、有较硬结节不光滑、有较硬结节较薄而不整齐较薄而不整齐肝癌肝癌凹凸不平、结节粗大凹凸不平、结节粗大厚薄不整、硬而锐利厚薄不整、硬而锐利肝脓肿肝脓肿呈块状隆起呈块状隆起可有波动感可有波动感肝梅毒肝梅毒呈明显分叶状呈明显分叶状似香蕉似香蕉多囊肝与肝包多囊肝与肝包虫病虫病表面不光滑、结节不均表面不光滑、结节不均匀匀边缘不规则、厚薄不边缘不规则、厚薄不一致一致l压痛：压痛：正常肝脏无压痛正常肝脏无压痛 轻度：肝炎，肝淤血轻度：肝炎，肝淤血 剧烈压痛：肝脓肿剧烈压痛：肝脓肿 肝肝-颈静脉回流征颈静
30、脉回流征l搏动：搏动：应注意其为扩张性搏动还是单向应注意其为扩张性搏动还是单向 搏动（传导性搏动）搏动（传导性搏动）单向性搏动：传导性，肝肿大压迫腹主单向性搏动：传导性，肝肿大压迫腹主动脉并传导其搏动。动脉并传导其搏动。扩张性搏动：肝本身（瘀血），三尖瓣扩张性搏动：肝本身（瘀血），三尖瓣关闭不全关闭不全l肝区摩擦感肝区摩擦感 正常肝区掌下无摩擦感，肝正常肝区掌下无摩擦感，肝周围炎时，肝表面和邻近腹膜可因周围炎时，肝表面和邻近腹膜可因纤维素渗出而变得粗糙，两者相互纤维素渗出而变得粗糙，两者相互摩擦而引起肝区摩擦感摩擦而引起肝区摩擦感l肝震颤肝震颤 采用冲击触诊法检查时，采用冲击触诊法检查时，如感
31、到一种细微震动感称肝震颤，如感到一种细微震动感称肝震颤，可见于肝包虫病可见于肝包虫病l体位：体位：l医生站于被检查者右侧，被检查者仰医生站于被检查者右侧，被检查者仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，右侧卧位，双下肢屈曲，腹部放松，右侧卧位时，右下肢伸直卧位时，右下肢伸直,左下肢屈曲左下肢屈曲l l仰卧位触诊：仰卧位触诊：l检查者左手绕过腹前检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部方，手掌置于左腰部第第9-119-11肋处，试将其肋处，试将其脾脏从后方向前托起脾脏从后方向前托起，右手掌平放于脐部，右手掌平放于脐部与肋弓大致成垂直方与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹指弯
32、曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘或壁，直至触及脾缘或左肋缘左肋缘l 侧卧位触诊：侧卧位触诊：l检查者将左手掌置于检查者将左手掌置于被检查左腰部第被检查左腰部第9-119-11肋处，试将其脾脏从肋处，试将其脾脏从后方向前紧推，右手后方向前紧推，右手l4 4指并拢伸直与肋缘大指并拢伸直与肋缘大致成垂直方向配合呼致成垂直方向配合呼吸，以手指弯曲的力吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触量下压腹壁，直至触及脾缘或左肋缘及脾缘或左肋缘l内容：内容：l大小、质地、边缘、表面情况、有大小、质地、边缘、表面情况、有无压痛、摩擦感等无压痛、摩擦感等l脾肿大测量方法用脾三线脾肿大测量方法用脾三线 脾脾1 1线又称甲乙
33、线，指左锁线又称甲乙线，指左锁骨中线与肋弓交点到脾下缘的骨中线与肋弓交点到脾下缘的距离。距离。脾脾2 2线又称甲丙线，指左线又称甲丙线，指左锁骨中线与肋弓交点到脾最远锁骨中线与肋弓交点到脾最远尖端的距离。尖端的距离。脾脾3 3线又称丁戊线，指脾右线又称丁戊线，指脾右缘到前正中线的最大距离，以缘到前正中线的最大距离，以“”表示；未超过前正中线表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线最短则测量脾右缘与前正中线最短距离，以距离，以“”表示。表示。l临床记录中，常将脾肿大分为轻、临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度中、高三度 脾缘不超过肋下脾缘不超过肋下2cm2cm为轻度肿大；为轻度肿大；超过超
34、过2cm2cm，在脐水平以上为中度肿大；，在脐水平以上为中度肿大；超过脐水平或前正中线则为高度肿超过脐水平或前正中线则为高度肿大，即巨脾。大，即巨脾。l轻度肿大：主要见于各种传染病如急慢轻度肿大：主要见于各种传染病如急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾，败血症疾，败血症l中度肿大：常见于肝硬化、慢性淋巴细中度肿大：常见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病等，质地一般较硬。胞性白血病等，质地一般较硬。l高度肿大：见于慢性粒细胞性白血病、高度肿大：见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾、骨髓纤维化、恶组慢性疟疾、骨髓纤维化、恶组l.增大的左肾：边缘圆钝，表面光滑增大的左肾
35、：边缘圆钝，表面光滑且无切迹，高度肿大时，也不会越过且无切迹，高度肿大时，也不会越过正中线正中线l.肿大的肝左叶：不引起脾浊音区的肿大的肝左叶：不引起脾浊音区的扩大扩大,沿肿物向右触诊沿肿物向右触诊,发现与肝右叶发现与肝右叶相连相连.l.胰尾部囊肿：不随呼吸移动，胰尾部囊肿：不随呼吸移动，无锐利边缘和切迹无锐利边缘和切迹l.结肠脾曲肿物结肠脾曲肿物:多近圆形或不规多近圆形或不规则则方法：右手与肋缘大致平行地放在被检方法：右手与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，呼气时手指压向腹部查者右上腹部，呼气时手指压向腹部深处，吸气时，手指向前向上在胆囊深处，吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的
36、胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊 正常胆囊隐于肝后正常胆囊隐于肝后,不能触及不能触及肿大肿大,囊性囊性,有压痛有压痛-急性胆囊炎急性胆囊炎肿大肿大,囊性囊性,无压痛无压痛-壶腹周围癌壶腹周围癌肿大肿大,实性实性-胆囊结石胆囊结石,胆囊癌胆囊癌 探测胆囊触痛探测胆囊触痛:方法：检查者左手掌平放方法：检查者左手掌平放于被检查者右胸下部，拇于被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，嘱指指腹勾压于胆囊点，嘱患者缓慢做深吸气，吸气患者缓慢做深吸气，吸气过程发炎的胆囊碰到手指过程发炎的胆囊碰到手指,引起疼痛引起疼痛,为为胆囊触痛胆囊触痛,因因剧烈疼痛致吸气停止剧烈疼痛致吸气停止,称称MurphyMurphy征
37、征阳性阳性.科渥齐尔征（科渥齐尔征（courvoisier signcourvoisier sign）胆囊显著肿大但无压痛，黄疸进行胆囊显著肿大但无压痛，黄疸进行性加深性加深机制是由于胰头癌压迫胆总管导致机制是由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞所致。胆道阻塞所致。l双手触诊法，可采取卧位与坐立位双手触诊法，可采取卧位与坐立位l要领：左手后腰推，右手置（左右）上要领：左手后腰推，右手置（左右）上腹，吸末双手夹，易触坐立位。腹，吸末双手夹，易触坐立位。方法：双手触诊法方法：双手触诊法 正常：肾一般不能触及，有时可触正常：肾一般不能触及，有时可触 及右肾下极。肾下垂、游走肾、及右肾下极。肾下垂、游走肾
38、、身材瘦长者易触及。身材瘦长者易触及。肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿 瘤，多囊肾瘤，多囊肾l单手滑行单手滑行l仰卧屈膝，从脐开始向耻骨方向触仰卧屈膝，从脐开始向耻骨方向触摸，触之有囊性感，按压时憋胀。摸，触之有囊性感，按压时憋胀。l膀胱胀大见于尿道梗阻、脊髓病所膀胱胀大见于尿道梗阻、脊髓病所致尿潴留，也见于昏迷、腰麻、手致尿潴留，也见于昏迷、腰麻、手术后疼痛。术后疼痛。l正常不能触及正常不能触及l急性胰腺炎时，上腹中部或左上腹急性胰腺炎时，上腹中部或左上腹有横行带状压痛与腹壁紧张。有横行带状压痛与腹壁紧张。l慢性胰腺炎为横行质硬而无移动肿慢性胰腺炎为横行质硬而无移
39、动肿物物l胰腺癌：表面有结节且不光滑胰腺癌：表面有结节且不光滑 正常腹部可触及的结构有：正常腹部可触及的结构有：腹直肌肌腹和腱划腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块乙状结肠粪块 横结肠横结肠 盲肠盲肠l1 1、部位：某些部位的肿块常来源于、部位：某些部位的肿块常来源于该部的脏器该部的脏器l大小大小：测量大小。实体比喻。巨大肿块多发生于实质性脏器，以囊肿居多。但是腹膜后肿瘤和淋巴结结核也可达到很大的程度。胃、肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径已出现梗阻。如肿块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起l形态：形态：触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘
40、和表面情况。圆形且表面光滑的肿块多为良性，以囊肿或淋巴结居多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿瘤、炎性或结核性肿物。索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。左上腹肿块有明显切迹多为脾脏l质地质地：肿块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等；如为囊性，质地柔软，见于脓肿、囊肿，如：卵巢囊肿、多囊肾等l压痛：炎性肿块有明显压痛，如阑压痛：炎性肿块有明显压痛，如阑尾脓肿、急性肝炎。尾脓肿、急性肝炎。l搏动：腹主动脉搏动、如在腹中线搏动：腹主动脉搏动、如在腹中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应附近触到明显的膨胀
41、性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤l移动度：随呼吸移动多为肝、脾、胃或其肿物。肿块能推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动l其他：肿块与腹壁和皮肤的关系l手法手法l腹腔液体量腹腔液体量3000ml3000mll胃内有较多液体及气体存留胃内有较多液体及气体存留l患者侧卧，医生耳廓凑近上腹部，以冲患者侧卧，医生耳廓凑近上腹部，以冲击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击的声音的声音l正常人在餐后或引入大量液体时可出现，正常人在餐后或引入大量液体时可出现，如在
42、清晨空腹或餐后如在清晨空腹或餐后6-86-8小时以上仍有小时以上仍有此音，提示幽门梗阻或胃扩张。此音，提示幽门梗阻或胃扩张。l腹部叩诊音腹部叩诊音l肝及胆囊叩诊肝及胆囊叩诊l胃泡鼓音区及脾叩诊胃泡鼓音区及脾叩诊l移动性浊音移动性浊音l肋脊角叩痛肋脊角叩痛l膀胱叩诊膀胱叩诊l鼓音鼓音l范围变大或鼓音明显：胃肠高度胀范围变大或鼓音明显：胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠穿孔（肝浊音气、人工气腹、胃肠穿孔（肝浊音界消失）界消失）l范围缩小：肝脾或其他脏器极度肿范围缩小：肝脾或其他脏器极度肿大、腹腔内肿瘤或大量腹水大、腹腔内肿瘤或大量腹水l间接叩诊法间接叩诊法l肝上界（肝相对浊音界）：清音变浊音肝上界（肝相
43、对浊音界）：清音变浊音l肝下界：鼓音转实音处肝下界：鼓音转实音处l肝上下界（肝上下径）：肝上下界（肝上下径）：9-11cm9-11cml叩击痛：肝炎、肝脓肿叩击痛：肝炎、肝脓肿l胆囊区叩痛：胆囊炎胆囊区叩痛：胆囊炎l脾浊音区代表脾实际大小脾浊音区代表脾实际大小l轻叩法，在左腋中线上进行。轻叩法，在左腋中线上进行。l正常在左腋中线第正常在左腋中线第9-119-11肋之间，长肋之间，长度度4-7cm,4-7cm,前方不超过腋中线前方不超过腋中线浊音界浊音界肝脏肝脏脾脾扩大扩大肝癌、肝脓肿、肝炎、肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝肝淤血、多囊肝各种原因引起各种原因引起的脾肿大的脾肿大缩小缩小急性肝坏
44、死、肝硬化、急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气胃肠胀气左侧气胸、胃左侧气胸、胃扩张、肠胀气扩张、肠胀气消失代消失代以鼓音以鼓音急性穿孔、间位结肠急性穿孔、间位结肠 左前胸下部半圆形区域（上界为横膈左前胸下部半圆形区域（上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左叶）右界为肝左叶）缩小：心包积液、左侧胸腔积液、缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、溺水、急性胃扩张脾大、溺水、急性胃扩张 腹腔内有较多游离液体时，因重力多腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，叩诊呈浊音，而中
45、腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。当改变体位时出现浊音区变动的现象。阳性：腹腔游离腹水阳性：腹腔游离腹水1000ml1000ml 卵巢囊肿浊音在腹卵巢囊肿浊音在腹中部中部,鼓音在腹部鼓音在腹部两侧两侧;卵巢囊肿的浊音不卵巢囊肿的浊音不呈移动性呈移动性;卵巢囊肿尺压试验卵巢囊肿尺压试验阳性阳性方法：间接叩诊方法：间接叩诊 临床意义：肋脊角临床意义：肋脊角叩痛见于肾炎、肾叩痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎肾结核、肾周围炎等等l判断膀胱膨胀程度判断膀胱膨胀程度l耻骨联合上方，从上往下耻骨联合上方，从上往下l临床意义：尿液充盈时，耻骨上方临床意义：尿液充盈
46、时，耻骨上方呈浊音区，排尿后转为鼓音呈浊音区，排尿后转为鼓音肠鸣音肠鸣音血管杂音血管杂音摩擦音摩擦音搔弹音搔弹音 每分钟每分钟4-54-5次次 断断续续，时隐时现，时有时无断断续续，时隐时现，时有时无 在脐周听诊最清楚在脐周听诊最清楚 其频率、声响和音调变异较大，餐其频率、声响和音调变异较大，餐后频繁明显，休后频繁明显，休 息稀疏而微弱息稀疏而微弱 其病理改变有肠鸣音亢进、活跃、其病理改变有肠鸣音亢进、活跃、减弱以至消失减弱以至消失增强增强减弱或消失减弱或消失亢进亢进活跃活跃减弱减弱消失消失概概念念1010次次/min/min且且响亮、高亢、响亮、高亢、甚至呈叮当声甚至呈叮当声或金属音或金属音
47、1010次次/min/min，但音调不特别但音调不特别高亢高亢数分钟才听到一数分钟才听到一次次3-5min3-5min未听到，未听到，且轻叩或搔弹腹且轻叩或搔弹腹部亦听不到部亦听不到病病理理状状态态机械性肠梗阻机械性肠梗阻胃肠道大出血胃肠道大出血低血钾低血钾急性腹膜炎急性腹膜炎急性胃肠炎急性胃肠炎腹膜炎腹膜炎麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻服泻药后服泻药后脓毒血症脓毒血症饥饿状态饥饿状态老年性便秘老年性便秘胃肠动力低下胃肠动力低下l动脉性杂音动脉性杂音-喷射性杂音：中腹部喷射性杂音：中腹部的收缩期杂音的收缩期杂音-腹主动脉瘤或狭窄；腹主动脉瘤或狭窄；左右上腹左右上腹-肾动脉狭窄肾动脉狭窄l静脉性杂音静
48、脉性杂音-嗡鸣音：脐周或上腹嗡鸣音：脐周或上腹部，腹壁静脉曲张严重时，提示门静部，腹壁静脉曲张严重时，提示门静脉高压有侧枝循环形成脉高压有侧枝循环形成l摩擦音：脾梗死、脾周围炎或胆囊摩擦音：脾梗死、脾周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等梗塞、肝周围炎炎累及局部腹膜等梗塞、肝周围炎l肝下缘的测定肝下缘的测定l鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏l微量腹水的测定微量腹水的测定l腹部常见病变的主要症状和体征腹部常见病变的主要症状和体征定义：主要指发生在胃、十二指肠的慢性定义：主要指发生在胃、十二指肠的慢性溃疡。形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作溃疡。形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关。用有
49、关。l症状：症状：l一一.上腹部疼痛上腹部疼痛l 特点：特点：1.1.部位部位l 2.2.性质性质l 3.3.节律性节律性l 4.4.周期性周期性l 5.5.长期性长期性l 6.6.影响因素影响因素l二二.腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐体征：上腹部压痛体征：上腹部压痛并发征：出血，穿孔，癌变，幽门梗阻并发征：出血，穿孔，癌变，幽门梗阻 定义：腹膜受到细菌感染或化学物质定义：腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液、胆汁等刺激时，引如胃、肠、胰液、胆汁等刺激时，引起的腹膜急性炎症起的腹膜急性炎症 1.1.弥漫性，局限性弥漫性，局限性 2.2.继发性，原发性继发性，原发性
50、l症状症状:常见于消化道穿孔常见于消化道穿孔,突发上腹突发上腹痛痛,迅速扩展至全腹迅速扩展至全腹,恶心、呕吐，恶心、呕吐，肠梗阻，发热，血压下降，休克肠梗阻，发热，血压下降，休克 体征：急性危重病容体征：急性危重病容,全身冷汗全身冷汗,表情表情痛苦痛苦,被迫体位被迫体位,后期精神萎靡后期精神萎靡,面色面色灰白灰白,脉搏无力脉搏无力,血压下降血压下降 视诊：腹式呼吸减弱或消失，有时视诊：腹式呼吸减弱或消失，有时腹部膨隆腹部膨隆 触诊：三联症，即腹肌紧张，腹部触诊：三联症，即腹肌紧张，腹部压痛和反跳痛压痛和反跳痛 叩诊：肝浊音界缩小或消失，少数叩诊：肝浊音界缩小或消失，少数可叩出移动性浊音可叩出移
