1、诊断学常见症状一第八诊断学2 第一节 发热 fevern概念n当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。n正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，使体温保持在相对恒定的范围内。3正常体温和生理变异n正常人体温为36-37左右。n影响因素：下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动、进餐、高温环境、经前等可略高于正常；老人体温低于青壮年4发生机制（产热增加或散热减少）1.外源性致热源（exogenous pyrogen）：n1、各种微生物病原体及其产物、2、炎症渗出物；3、抗原抗体复合物；4、某些类固醇物质；5、多
2、糖成分及多核甘酸，淋巴细胞激活因子等。n2.内源性致热源（白细胞致热源）：如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等，作用于体温调定点。5n3.非致热源性发热：n体温调节中枢直接受损：如脑外伤、出血、炎症n产热过多：甲亢，癫痫持续状态n散热过少：心衰，广泛性皮肤病变6病因和分类n n 1.感染性发热：常见n如病毒、细菌、支原体、立克次体等引起的感染均可引起发热。n2.非感染性发热：少见n(1)血液病：白血病；(2)结缔组织病：SLE；(3)变态反应疾病：风湿热；(4)内分泌代谢疾病：甲亢；(5)血栓及栓塞疾病：AMI(38.5)、肢体坏死，吸收热；(6)颅内疾病：脑出血，为中枢性发热；(7)皮肤疾病：广
3、泛性皮炎引起皮肤散热减少；CHF使皮肤散热减少也可发热。(8)恶性肿瘤；(9)物理及化学性损害：大手术后、大面积烧伤。7n(10)自主神经功能紊乱：交感及副交感神经功能紊乱，使产热大于散热，伴有出汗、心悸等表现。n1）原发性低热n2）感染治愈后低热n3)夏季低热：多见于幼儿。n4）生理性低热：精神紧张；月经前及妊娠初期。病因和分类8临床表现_发热的分度n发热分度(以口腔温度为标准)n 低热:37.338n 中度发热:38.139n 高热:39.141n 超高热:41以上9临床表现_临床过程和特点（分期）n(1)体温上升期：寒战、肌肉酸痛、皮肤苍白*n骤升型：体温在几小时内达39-40度以上，伴
4、寒战n缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，不伴寒战n(2)高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间，寒战消失，皮肤发红灼热感，出汗，呼吸加深。n(3)体温下降期：产热相对减少，散热大于产热，出汗多，皮肤潮湿，体温降至正常。（可分骤降，渐降）10 临床表现 热型体温曲线在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。：体温11临床表现_热型fever typen稽留热：体温维持在39-40 以上，持续数天或数周，24小时体温波动不超过1 。如大叶性肺炎、伤寒等。12临床表现_热型fever typen弛张热（败血症热型）：39 以上，24
5、小时波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。13临床表现_热型fever typen间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天。高热期与无热期交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。14临床表现_热型fever typen波状热：体温呈波状。常见于布氏杆菌病。15生理性：1）在剧烈运动或精神过度紧张时；(7)皮肤疾病：广泛性皮炎引起皮肤散热减少；指消化道出血，血液由肛门排出。机制：过度通气而发生呼吸性碱中毒，严重时可出现意识障碍。急性支气管炎 B.判断咯血量，每日_ml为小量；恶心，上腹不适，呕吐1、呼吸困难：见于重症心、
6、肺疾病和急性呼吸道阻塞、大量气胸等；3咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）男性，21岁，反复上腹隐痛2+年，加重2小时。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；3、急性起病伴意识障碍和衰竭表现：见于药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染。痰量多时可出现分层现象：上层泡沫，中层浆液或浆液脓性，下层坏死组织水肿伴重度蛋白尿则常为_，而轻度蛋白尿也可见于 _；CHF使皮肤散热减少也可发热。临床表现_热型fever typen回归热：骤升至39 以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。16临床表现_热型fever typen不规则热：发热曲线无规
7、律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。17n热型有助于发热病因的诊断和鉴别诊断，但必须注意：n1、抗生素的广泛应用，或退热药或激素的应用，可使热型变得不典型；n2、热型也与个体反应强弱有关。18发热的伴随症状n寒战：见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。n结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。n单纯疱疹：流感，大叶性肺炎，流脑n淋巴结肿大：可见于血液病、淋巴瘤，转移瘤等。n肝脾肿大：病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，白血病等n出血：流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。n关节肿痛：风湿热、结核病、结缔组织病。n皮疹：麻疹n昏迷：先发热后昏迷：流脑；先昏迷后发热：脑出血。
8、192021QUIZn1.名称解释：发热n2.发热最常见的病因是()nA.无菌性物质坏死吸收 B.抗原-抗体反应 nC.自主神经功能紊乱 D.感染 nE.内分泌与代谢疾病n3.发热的临床分度，按发热的高低可分为：低热_，中等度热_ ，高热_ ，超高热_。22第二节 水肿edema23概念n是指人体织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。n可分为全身性或局部性，不包括内脏器官局部的水肿如脑水肿、肺水肿（左心衰）。n全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，常为凹陷性n局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。Edema formation.With trauma,increased capil
9、lary permeability and dilation cause leaking into tissue space.Initially clear,exudate in the tissue space becomes more viscous with an increase in plasma protein.24251、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）服用ACEI类药物后咳嗽3)夏季低热：多见于幼儿。上体育课（跳高）时，突发右侧胸痛，深呼吸时加剧，伴气急。反流性食道炎身体前屈时明显，直立位减轻（2）呼气性呼吸困难：特点为呼气费力、呼气缓慢
10、、呼吸时间明显延长，伴有呼气期哮鸣音。进食油腻后右上腹痛发作，应考虑（）毛细血管内静水压增加（身体低垂部位；(1)体温上升期：寒战、肌肉酸痛、皮肤苍白*正常人体温为36-37左右。伴心前区疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等；伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热咳痰：呼吸道发生炎症时，有浆液渗出，此时含有红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、阵发性室上速、室颤、病窦等。发生机制n1.毛细血管血流动力学改变n毛细血管内静水压增加（身体低垂部位；水往低处流）n血浆胶体渗透压降低（输白蛋白
11、消腹水）：低蛋白血症n组织液胶体渗透压升高（淋巴水肿）n组织间隙机械压力降低n毛细血管通透性增高n2.钠与水的潴留：肾小球滤过功能降低。肾小管对水钠重新收增加n3.静脉、淋巴回流受阻：多产生局部水肿26附图：淋巴水肿27病因及临床表现n1.全身性水肿n(1)心源性水肿：主要是右心衰n特点：n先出现于身体低垂部位(踝部:能下床活动、腰骶部：卧床)。n对称性、凹陷性。n伴颈V怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时出现胸水、腹水。28病因及临床表现n1.全身性水肿n(2)肾源性水肿：肾炎、肾病n基本机制：水钠潴留。n特点：n疾病早期晨间起床时出现于眼睑与颜面部，以后发展至全身水肿。n常伴高血压、尿改变和肾
12、功能损害29心源性、肾性水肿鉴别心源性、肾性水肿鉴别肾性心性开始部位 眼睑、颜面下垂部（足、腰骶）发展快慢迅速较缓慢水肿性质软而移动性大较坚实，移动性小伴随病征 肾脏病征：高血压、血尿、蛋白尿、管型尿、眼底改变 心脏大，心脏杂音，颈V怒张，肝大，肝颈V回流征（），静脉压等30病因及临床表现n1.全身性水肿n(3)肝源性水肿：肝硬化n主要表现为腹水。也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。n机制：门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍等。n伴肝功能减退及门脉高压表现31病因及临床表现n n1.全身性水肿n(4)内分泌代谢疾病所致的水肿n甲减：粘液性水肿，特点：非凹陷性，不受体位影
13、响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低；n甲亢；原发性醛固醇增多症；Cushing综合征；腺垂体功能减退；DM32病因及临床表现n 1.全身性水肿n(5)营养不良性水肿n(6)妊娠性水肿：后期出现，多属于生理性，n(7)结缔组织疾病所致水肿n(8)变态反应性水肿：食物过敏n(9)药物所致水肿：CCB类降压药、甘草制剂、激素n(10)经前期紧张综合征：来潮前7-14d，眼睑及下肢水肿n(11)特发性水肿n(12)功能性水肿：旅行者水肿、久坐椅者水肿、老年性水肿33病因及临床表现n2.局部性水肿n炎症性水肿n淋巴回流障碍性水肿n静脉回流障碍性水肿n血管神经性水肿n神经源性水肿n局部粘液性水肿3
14、4伴随症状n伴肝大：心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者为心源性。n伴重度蛋白尿：常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。n伴呼吸困难与发绀者：心脏病、上腔静脉阻塞综合征。n与月经周期有关：n伴消瘦体重减轻：营养不良。35其它因素所致的慢性咳嗽：（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛（2）周围性发绀：特点：出现于肢体末端与下垂部位，这些部位的皮肤是冷的，若按摩或加温其部位使其温暖，发绀消失。深长而规则的呼吸，可伴有鼾音（酸中毒大呼吸，Kussmaul呼吸）心动过速：窦速、阵发性室上速、室速等。黄疸：与肝胆胰疾病有关大量：鲜红、暗红、黑色左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人疼痛减轻3)夏季低热：多
15、见于幼儿。4、肾源性水肿者，其水肿常先出现于：（）胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺与胸膜炎胸痛特点相符的表现是（）发作时间Temporal characteristics各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。QUIZn1.产生水肿的几项主要因素为：_，_，_，_，_n2.水肿合并肝肿大者为_、_、同时有颈静脉怒张者则为_；水肿伴重度蛋白尿则常为_，而轻度蛋白尿也可见于 _；36QUIZn3下列哪项不属于全身性水肿：（）nA.心源性水肿nB.肝源性水肿nC.营养不良
16、性水肿nD.肾源性水肿nE.过敏性水肿n4、肾源性水肿者，其水肿常先出现于：（）nA 下肢nB 全身nC 眼睑nD 胸腔nE 腹腔n5、心源性水肿者，其水肿常先出现于（）nA 人体的最低部位nB 眼睑nC 全身nD 胸腔nE 腹腔n6说出水肿的类型。n 37第三节 咳嗽与咳痰Cough and expectoration38概念n咳嗽（cough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气管内异物。但也可导致呼吸道出血，甚至诱发气胸。n咳痰(expectoration)通过咳嗽把气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液排出的过程。39发生机制n咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起的。n来
17、自耳鼻咽喉支气管胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其它呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。n咳痰：呼吸道发生炎症时，有浆液渗出，此时含有红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。在心衰肺淤血和肺水肿是，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰。40病因n1.呼吸道疾病：是最常见的原因。n从鼻咽部至小气管真个呼吸道粘膜受到刺激时，均可引起咳嗽。n2.胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮
18、瘤、自发性气胸、胸腔穿刺n3.心血管疾病：nMS等原因引起左心衰竭所致的肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。n4.中枢神经因素：脑炎n5.其它因素所致的慢性咳嗽：n服用ACEI类药物后咳嗽n胃食管反流病所致咳嗽n习惯性及心理性咳嗽41临床表现n1.咳嗽的性质 n干性咳嗽：无痰或少痰（咽喉炎、喉癌、气管受压、支气管异物、胸膜炎、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄）n湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）42临床表现n2咳嗽时间与规律 n突发性咳嗽：吸入剌激气体、或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管。n发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等 n长期
19、慢性咳嗽：慢支、支扩、尘肺、肺结核。n夜间咳嗽：左心衰竭和肺结核（夜间肺淤血、迷走神经兴奋）43临床表现n3咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变）n咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经n鸡鸣样咳嗽：连续阵发性剧烈咳嗽伴有高调吸气回声，见于喉部疾病n金属音咳嗽：气管受压（支气管肺癌 纵隔肿瘤，气管异物等）n咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。44临床表现n4痰液性质与痰量n粘液性：白色，半透明，糊状（急、慢支、哮喘、肺Tb）n浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血，肺水肿）n脓性：化脓性下呼吸道感染（支扩、肺脓肿）n血性：呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。n痰量：急性呼吸道感
20、染痰量较少，支扩、肺脓肿痰量较多。45临床表现n4痰液性质与痰量n痰量多时可出现分层现象：上层泡沫，中层浆液或浆液脓性，下层坏死组织n气味n痰恶臭味：合并厌氧菌感染 46夜间咳嗽：左心衰竭和肺结核（夜间肺淤血、迷走神经兴奋）发作时间Temporal characteristicsA、右心衰竭 B、Fallot四联症 C、休克 D、缩窄性心包炎 E、全心衰竭(2)肾源性水肿：肾炎、肾病伴胸痛：肺炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性寒战：见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜2、血液中存在异常
21、血红蛋白衍化物结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。呼吸困难伴有咳嗽、咳痰胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；发生癌变 D.心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。正常人体温为36-37左右。n痰色n黄色痰：呼吸道感染n绿色痰：铜绿假单胞菌感染n白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染n红色痰：血痰（支扩、肺TB、肺Ca）n铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎n粉红色泡沫痰(肺水肿)47伴随症状n伴发热：急性上、下呼吸道感染、肺结核n伴胸痛：肺炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸n伴呼吸困难：喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、肺水肿n伴咯血：支扩、MS、支气管肺癌n伴大量脓痰：支扩、肺脓肿n伴哮鸣音
22、：支气管哮喘、心源性哮喘n伴杵状指：支扩、慢性肺脓肿、脓胸48Quizn填空：咳嗽是一种反射性的_动作。n 咳嗽与咳痰疾病中，下列哪些疾病最常见 nA.中枢神经系统疾病；nB.呼吸道疾病；nC.胸膜疾病nD.心血管疾病nE.消化系统疾病n咳嗽与咳痰中，下列哪项是错误的nA.咳嗽是一种保护性反射动作nB.咳嗽亦属一种病理现象nC.咳嗽控制中枢在延髓nD.咳痰是一种病态现象nE.胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。49第四节 咯 血 hemoptysis hmptss 50概念n定义：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。n少量咯血：仅表现为痰中带血。大量咯血：常可阻塞呼吸道，造成窒息
23、死亡。n鉴别：n口腔的出血n鼻腔的出血（鼻出血）n上消化道的出血（呕血）51咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因支扩，Tb，肺炎，肺癌，心脏病等 急性胃粘膜病变，肝硬化，胃癌等 出血先兆 喉痒，胸闷，咳嗽恶心，上腹不适，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 颜色 鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性 棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性 出血后情况 有血丝痰，无黑便（除非将血咽下）无痰，柏油便持续数天 5253病因n1.支气管疾病n2.肺部疾病n3.心血管疾病n二尖瓣狭窄n肺动脉高压n肺栓塞、高血压病n机制：肺淤血造成肺泡壁、支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。54临床
24、表现n1、年龄：n青壮年：肺结核、支扩、二尖瓣狭窄n40岁以上长期吸烟：肺癌n2、咯血量的估计：n少量：每日咯血量 100 ml，n中量：每日咯血量100500 ml，n大量：每日咯血量500 ml，或一次100500ml55临床表现n3、颜色与性状n鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病。n铁锈色：肺炎球菌性肺炎、肺泡出血n砖红色胶冻样：克雷伯杆菌肺炎n粉红色泡沫痰：急性左心衰56伴随症状n1.伴有发热：肺结核、支气管肺癌。n2.伴有胸痛：肺炎球菌肺炎n3.伴呛咳：支气管肺癌n4.伴脓痰：支扩n5.伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热n6.伴杵状指：支扩n7.伴黄疸：肺炎球菌肺炎57qui
25、zn下列哪项是正确的()nA每日咯血500ml为中量出血nD咯出的血液常呈酸性nE咯血患者宜健侧卧位，以利血液排除n咯血 名称解释n咯血 是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外n判断咯血量，每日_ml为小量；_ml为中等咯血量_ml以上为大量咯血。n100;100500;500mln如何鉴别咯血与呕血？58第五节 胸 痛Chest pain59概念n主要由胸部疾病所致，少数由其它疾病引起。胸痛的程度与疾病病情轻重程度不完全一致。各大医院纷纷成立胸痛中心。60病因及发生机制n1.胸壁疾病：n急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性
26、白血病等。日光性皮炎胸部带状疱疹皮炎、皮下炎、肌炎、骨炎、神经炎61病因及发生机制n2.心血管疾病：n冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺栓塞(梗死)、肺动脉高压以及神经症等62病因及发生机制n3.呼吸系统疾病 n胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。63病因及发生机制n4.纵隔疾病n纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。nAnterior Mediastinal Mass64病因及发生机制n5.其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、胆囊结石等。65机制n各种化学、物理因素及刺激因
27、子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。n另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛(radiating pain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。66临床表现n1发病年龄n青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发
28、性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，n40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。67临床表现n2胸痛部位n胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛n若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现n带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线n肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现68临床表现n2胸痛部位n心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；n夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股
29、沟和下肢69胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。70临床表现n3胸痛性质 n胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。n胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；n食管炎多呈烧灼痛。n肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；n心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；n气胸在发病初期有撕裂样疼痛；n胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；n夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；n肺梗死亦可突然
30、发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。71临床表现n4疼痛持续时间 n平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，n炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。n如心绞痛发作时间短暂(持续15min)血管狭窄，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解心肌坏死。72临床表现n5.影响疼痛因素：主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。n例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于12min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。n食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。n胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。73伴随症
31、状n伴咳嗽、咳痰或发热：气管、支气管和肺部疾病；n伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。n伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌n伴苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞n伴吞咽困难：食管疾病74QUIZn1.举例说明造成胸痛原因的疾病n2.与胸膜炎胸痛特点相符的表现是（）nA.咳嗽时胸痛加剧 B.胸壁局部皮肤有红肿热痛 C.胸部皮肤有成簇水疱沿一侧助间神经分布 D.呈胸部闷痛 E.进食或吞咽时加重n3.某患者体形瘦高，扛重物上楼时突然出现胸痛伴逐渐加重的呼吸困难，最可能的疾病是（）nA.急性支气管炎 B.肺癌 C.急性胸
32、膜炎 D.自发性气胸 E.心绞痛n4.陈某，男性，18岁。上体育课（跳高）时，突发右侧胸痛，深呼吸时加剧，伴气急。查体发现：右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，右肺呼吸音减弱，最可能的诊断为（）nA.流行性胸痛 B.肋间神经痛 C.右侧气胸 D.渗出性胸膜炎 E.肺炎球菌性肺炎n5.王某，男性，20岁。低热5天，右侧胸痛，伴深呼吸时加剧。查体：右肺呼吸音稍减弱，并闻及胸膜摩擦音。最可能的诊断为（）nA.肋软骨炎 B.肋间神经痛 C.纤维素性胸膜炎 D.渗出性胸膜炎 E.肺炎球菌性肺炎75THE END76第六节 发 绀cyanosis77概念n亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤、黏
33、膜呈青紫色改变的一种表现。n易见部位：皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等处。Cyanosis of the hand in someone with low oxygen saturations78A baby with a heart condition.Note purple nailbeds.79Acute arterial thrombosis of the right leg缺血性周围性发绀：血栓闭塞性脉管炎80发生机制n发绀是由于血液中还原Hb（可用血氧的未饱和度来表示）的绝对量增加所致。n当毛细血管内还原Hb的量超过50g/L时，即可出现发绀。81病
34、因和临床表现n1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）n（1）中心性发绀：特点是全身性的，除四肢与面颊外，也累及黏膜与躯干的皮肤，但皮肤温暖。n1）肺性发绀：见于各种严重呼吸系统疾病。机制：由于呼吸衰竭通气或唤气功能障碍，肺氧合作用不足，导致体循环血管中还原血红蛋白含量增多而出现发绀。n2）心性混血性发绀：见于发绀型先天性心脏病。机制：由于心与血管之间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通道分流混入体循环动脉血中如分流量超过心输出量的1/3时，即可发绀。法四、Eisenmenger综合征82病因和临床表现n1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）n（2）周围性发绀：特点：出现于肢
35、体末端与下垂部位，这些部位的皮肤是冷的，若按摩或加温其部位使其温暖，发绀消失。n1）淤血性周围性发绀：常见于引起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰，血栓性静脉炎，下肢静脉曲张；n2）缺血性周围性发绀：常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病，如严重休克、Cold exposure、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症。n（3）混合性发绀：中心性和周围性发绀同时存在，见于心衰83病因和临床表现n2、血液中存在异常血红蛋白衍化物n（1）药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症：血红蛋白分子的二价铁被三价铁取代即失去与氧结合能力，当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时可出现发绀。n特点：
36、发绀出现急剧，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给药静注亚甲蓝或大剂量VC，发绀方可消退。大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称为肠源性青紫症84n（2）先天性高铁血红蛋白血症：自幼发绀，而无心肺疾病即引起异常Hb的其它原因，有家族史，身体一般状况较好。n（3）硫化血红蛋白血症：服用含硫药物或化学品后，使血液中硫化Hb达到5g/L，即可发生发绀。但一般认为患者须同时有便秘或服用含硫化物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。n 特点：持续时间长，可达几个月或更长时间，血液呈蓝褐色。85伴随症状n1、呼吸困难：见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、大量
37、气胸等；而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。n2、杵状指（趾），病程长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。n3、急性起病伴意识障碍和衰竭表现：见于药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染。86n杵状指并紫绀（心衰体征）87Quizn1.中心性发绀见于()nA、右心衰竭 B、Fallot四联症 C、休克 D、缩窄性心包炎 E、全心衰竭n2.形成发绀的最主要原因是（）nA.黑色素增多.血红蛋白增多.还原血红蛋白增多 D.氧合血红蛋白E.血细胞血红蛋白含量过低n3.常先生，70岁，重症休克，检查见四肢出现发绀，主要原因是（）nA.淤血性周围性发绀 B.缺血性周围性发绀 C
38、.肺性发绀 D.心性混血性发绀 E.混合性发绀n4.名称解释：发绀88THE END89第七节 呼吸困难dyspnea90概念n患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度和节律的改变。91病因n1、呼吸系统疾病n气道阻塞：喉、气管炎症n肺部疾病：肺炎肺水肿n胸壁胸廓胸膜腔疾病n胸壁炎症、胸廓畸形、气胸n神经肌肉疾病：重症肌无力、药物引起呼吸肌麻痹(吗啡)n膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水n2、循环系统疾病n左右心衰、心包压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血92n3、中毒
39、：吗啡药物中毒、有机磷、COn4、神经精神性疾病：n5、脑出血、脑外伤、脑肿瘤等引起中枢功能障碍；精神因素所致的呼吸困难如癔症n6、血液病n7、重度贫血93发病机制和临床表现（5型）n1.肺源性呼吸困难n2.心源性呼吸困难n3.中毒性呼吸困难n4.神经精神性呼吸困难n5.血源性呼吸困难941.肺源性呼吸困难:缺氧/CO2潴留n（1）吸气性呼吸困难：特点为吸气显著费力，严重者可见“三凹征”，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与梗阻。n（2）呼气性呼吸困难：特点为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，伴有呼气期哮鸣音。原因：肺泡弹性减弱/小支气管的痉挛或炎症所致。常见于哮
40、喘、慢阻肺n（3）混合性呼吸困难：特点为吸气及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常。见于重症肺炎、大量胸腔积液、气胸。95胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙962.心源性呼吸困难n主要由于左心或右心衰竭引起，前者更为严重n（1）左心衰竭n（2）右心衰竭972.心源性呼吸困难n（1）左心衰竭n1）原因：肺淤血和肺泡弹性降低n2）特点：n有引起左心衰竭的基础病因；n活动时加重，休息时缓解，卧位明显，坐位减轻，病情重时，端坐呼吸；n两肺底部或全肺出现湿罗音；Killip分级n强心利尿扩血管后减轻98n3）急性左心衰竭的特征n常可夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐
41、不安。n轻者，数分钟至数十分钟后症状减轻或消失。n重者，端坐呼吸、面色发绀、大汗、哮鸣音、咳浆液性粉红色泡沫痰、肺底部湿罗音、心率快、奔马律（心源性哮喘）。99肺水肿1002.心源性呼吸困难n（1）右心衰竭n1）严重时也可引起呼吸困难，但较左心衰轻，主要原因为体循环淤血n2）机制n右心房及上腔静脉压力升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；n血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增多，刺激呼吸中枢；n淤血性肝大、腹腔积液、胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。n3）常见疾病n慢性肺源性心脏病、先心病、由左心衰发展而来n心包积液。1011023.中毒性呼吸困难n(1)代谢性酸中毒n机制：血中
42、代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难n表现：有引起代谢性酸中毒的基础病因如尿毒症、糖尿病酮症；深长而规则的呼吸，可伴有鼾音（酸中毒大呼吸，Kussmaul呼吸）Kussmaul breathing is a deep and labored breathing pattern often associated with severe metabolic acidosis103间停呼吸间停呼吸潮式呼吸1043.中毒性呼吸困难n(2)吗啡、苯巴比妥等中枢抑制药物和有机磷杀虫剂中毒n机制：抑制呼吸中枢而引起呼吸困难n表现：药物使用或化学物质中毒史；呼吸缓慢
43、、变浅伴有呼吸节律异常（潮式呼吸或间停呼吸）1053.中毒性呼吸困难n(3)化学毒物中毒nCO中毒：CO与Hb结合形成碳氧Hb，失去携带氧的能力而导致缺氧而产生呼吸困难。n亚硝酸盐、苯胺类中毒：使Hb变为高铁Hb失去携带氧的能力n氰化物中毒：H+抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧而导致呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。106炭盆取暖炭盆取暖过食腌菜可致亚硝酸盐中毒亚硝酸盐中毒1074.神经精神性呼吸困难n（1）神经性呼吸困难n呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）n重症颅脑疾患如
44、脑出血、脑炎、脑外伤、脑肿瘤n（2）精神性呼吸困难 n呼吸频率快而浅，伴有叹气样呼吸和手足搐搦。n常见于焦虑症、癔症患者，病人突然发生呼吸困难。n机制：过度通气而发生呼吸性碱中毒，严重时可出现意识障碍。1081095.血源性呼吸困难n原因：红细胞携氧量减少，血氧含量降低n表现：呼吸浅，心率快。n重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症n大出血或休克：缺氧和血压降低，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。110伴随症状n1.发作性呼吸困难伴有哮鸣音n心源性哮喘、支气管哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等n2.呼吸困难伴一侧胸痛n大叶性肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、急性心
45、肌梗死、n3.呼吸困难伴发热n肺炎、胸膜炎、急性心包炎n4.呼吸困难伴有咳嗽、咳痰n慢性支气管炎、化脓性肺炎、肺脓肿等；n伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰竭和有机磷中毒n5.呼吸困难伴意识障碍n脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病111QUIZn吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？n吸气性呼吸困难特点是吸气费力，且显著困难，重者出现“三凹征”，常伴有干咳及高调气性喉鸣。n呼气性呼吸困难的特点是呼气费力、呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音112第八节 心悸palpitation113概念n一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。n心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢是感到搏动有力。n心悸时，心率可
46、快可慢，也可有心律失常，心率及心律正常者也可心悸。114不同的描述nPalpitation is an abnormality of heartbeat that ranges from often unnoticed skipped beats or accelerated heartrate to very noticeable changes accompanied by dizziness or difficulty breathing.115病因n1.心脏搏动增强：n生理性：1）在剧烈运动或精神过度紧张时；2）饮酒、浓茶或咀嚼；3）应用某些药物。n病理性：1）心室肥大；2）其他引起心
47、脏搏出量增加的疾病：甲亢；贫血；发热；低血糖和嗜珞细胞瘤。n2.心律失常：n心动过速：窦速、阵发性室上速、室速等。n心动过缓：高度房室传导阻滞、窦缓和病窦等。n心律不齐：房或室早、房颤等。116病因n3.心力衰竭：心衰之前常有心跳加快如窦速、房颤n4.心脏神经症n由自主神经功能紊乱引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。表现为心率加快、心前区隐痛，疲乏、失眠、头晕头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱的表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。n5.肾上腺受体反应亢进综合征n机制：也与自主神经功能紊乱有关n表现：心悸、心动过速、胸闷、头晕。ECG表现窦速、轻度ST段下移和T波平坦或倒置；心得安
48、试验：心电图恢复正常。n6.更年期综合征：在绝经期前后，出现心悸及内分泌与自主神经功能紊乱症状。n7.其他：大量胸腔积液、胆心综合征。117发生机制n机制不完全清楚。n1.血流动力学改变n2.心律失常n3.神经体液调节n4.神经精神因素。118伴随症状n1.伴心前区疼痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等；n2.伴发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎；n3.伴晕厥或抽搐：高度房室传导阻滞、阵发性室上速、室颤、病窦等。n4.伴贫血：急慢性贫血等；n5.伴呼吸困难：急性心肌梗死、心衰等；n6.伴出汗和消瘦：甲亢。119quizn心悸伴晕厥或抽搐最常见于 nA.I度窦房传导
49、阻滞nB.心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。nC.甲状腺功能亢进nD.心脏神经官能症nE.急性失血n名称解释：心悸 n心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感搏动有力。心悸时心率可快、可慢也可有心律失常。发生的机制认为与心动过速、每次心搏出量大和心律失常有关。120第十二节 呕血 Hematemesis hi:mtemss 121概念n指上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的急性出血，血液经口腔呕出。n常伴有黑便（少量出血），严重时可有急性周围循环衰竭（大
50、量出血）的表现。122123病因n1、消化系统疾病：食管癌、胃癌、食管胃底静脉曲张破裂n2、上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道结石、胆囊癌、主动脉瘤破入食管n3、全身性疾病：白血病124临床表现n1、呕血与黑便n1）呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。n2）呕血颜色与出血量、出血部位、血液在胃肠内停留时间的久暂以及出血部位不同而异常。n鲜红或暗红色，常混有凝血块鲜红或暗红色，常混有凝血块：出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管n棕褐色或咖啡渣样：出血量少或者胃内停留时间长；同时可形成黑便。125大道至简，尽在屎尿中。126临床表现n2、失血性周围循环障碍（10%，无明显临床表现
