1、诊断学概要第一节_常见症状21.掌握症状和体征 symptoms and signs 发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等 病史采集 obtain medical history 问诊 体格检查 physical examination 视、触、叩、听、嗅诊2.实验室检查 laboratory examination 血液、尿液、粪便等3.辅助检查 assistant examination/影像学检查 心电图、超声波、X线、同位素、CT、MRI、内窥镜等怎样掌握？怎样掌握？3症状 症状：症状：患者主观感受到的不适或痛苦的异常患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态表现。感觉或某些客
2、观病态表现。带带有主观性有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症状。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。要作用。体征：体征：医生通过客观检查到的医生通过客观检查到的患者身体方面患者身体方面的异常改变。的异常改变。是是客观存在客观存在的。它的。它在在临床临床诊断诊断过程过程中发挥主导作用中发挥主导作用。异常表现异常表现-阳性体征；如心脏杂音，触及包块阳性体征；如心脏杂音，触及包块正常表现正常表现-阴性体征如：腹软，无压痛阴性体征如：腹软，无压痛 症状和体征的关系：广义的症状也包括体征。症状和体
3、征的关系：广义的症状也包括体征。一、发热一、发热 二、头痛二、头痛 三、咳嗽和咳痰三、咳嗽和咳痰四、咯血四、咯血 五、胸痛五、胸痛 六、呼吸困难六、呼吸困难 七、心悸七、心悸 八、水肿八、水肿 九、恶心呕吐九、恶心呕吐 十、腹痛十、腹痛 十一、呕血与便血十一、呕血与便血 十二、腹泻十二、腹泻十三、便秘十三、便秘 十四、黄疸十四、黄疸一、发热一、发热(fever)(fever)致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，致产热过程增加，散热不能相应增加或散热减少。体温超过正常范围即口腔温度高于37.3，或直肠温度高于37.7，或一日内体温变异超出1时即称为发热。（二）常见病因：1、
4、感染性发热（最常见）2、非感染性发热8感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出现发热。非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等可引起发热。（三）三）、（四）、热型 波状热波状热 不规则热不规则热 临床意义：伤寒、大叶性肺炎临床意义：伤寒、大叶性肺炎 波状热（波状热（undulant fev
5、erundulant fever）：）：不规则热（不规则热（irreguler feverirreguler fever）：）：二二、概念：指额、顶颞及枕部的疼痛。急性头痛是指发生在眉弓以上至急性头痛是指发生在眉弓以上至枕部范围内的各种突然发生的严枕部范围内的各种突然发生的严重头痛。重头痛。头痛是诸多疾病的常见症状，也头痛是诸多疾病的常见症状，也是急诊患者的紧急主诉。（人群是急诊患者的紧急主诉。（人群中有中有10%20%的头痛为主诉）的头痛为主诉）。急性头痛急性头痛（Acute neadant）大多头痛是由于头颅的疼痛感受大多头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某种物理或化学性致病因素器受到某种物理
6、或化学性致病因素刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患者的头痛则属上述例外，它属于患者的头痛则属上述例外，它属于患者本身的主观体验。者本身的主观体验。（一）1.颅脑疾病：感染、脑血管病、占位、外伤 2.颅外病变：颅骨疾患、神经痛、五官科疾病 3.全身性疾病：感染、中毒、中暑、贫血、脑病、低血糖 4.神经症：神经衰弱症、癔症 急性起病伴发热急性起病伴发热-感染性感染性急性头痛伴意识障碍急性头痛伴意识障碍-脑血管病（出血、梗脑血管病（出血、梗死）死）慢性持续性头痛慢性持续性头痛多见于神经官能症。多见于神经官能症。进行性头痛，伴颅压增高进行性头痛，伴颅压增高-间歇性头痛间歇性头
7、痛见于偏头疼、丛集性头痛见于偏头疼、丛集性头痛，癫痫、高血压等。，癫痫、高血压等。（二）临床表现（二）临床表现1.发病情况发病情况 2.头痛的部位与病变的相关性：头痛的部位与病变的相关性：痛位局限于体表痛位局限于体表颅外病变；颅外病变；痛弥散、深层痛弥散、深层颅内病变；颅内病变；痛位于额、颞顶部痛位于额、颞顶部幕上病变；幕上病变；痛位于枕后、耳后、上颈部、前痛位于枕后、耳后、上颈部、前 额部额部幕下病变。幕下病变。感染性头痛感染性头痛全头部痛。全头部痛。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血伴颈部痛。伴颈部痛。3.头痛的性质与病变的相关性：头痛的性质与病变的相关性：炸裂样头痛炸裂样头痛蛛网膜下腔出血；蛛
8、网膜下腔出血；胀痛、跳痛、搏动痛胀痛、跳痛、搏动痛偏头痛；偏头痛；阵发电击样、刺痛样、火灼样痛阵发电击样、刺痛样、火灼样痛神经痛；神经痛；4.头痛持续的时间与病变的相关性：头痛持续的时间与病变的相关性：清晨头痛清晨头痛脑肿瘤。脑肿瘤。夜间头痛夜间头痛丛集性头痛。丛集性头痛。数秒钟、数分钟头部痛数秒钟、数分钟头部痛交叉神经痛交叉神经痛、舌咽神经痛。、舌咽神经痛。数小时、数天的头痛数小时、数天的头痛偏头痛。偏头痛。数年的头痛数年的头痛精神性头痛。精神性头痛。平卧时头痛减轻；直立时则加重：平卧时头痛减轻；直立时则加重：见于低颅压性头痛。见于低颅压性头痛。按摩颈肌头痛减轻：按摩颈肌头痛减轻：见于颈肌痉
9、挛性头痛。见于颈肌痉挛性头痛。颈部活动是头痛加剧颈部活动是头痛加剧颈部肌肉炎症。颈部肌肉炎症。5.加重减轻或激发头痛的因素加重减轻或激发头痛的因素 5.影响头痛的若干因素与判断头痛影响头痛的若干因素与判断头痛病因的相关性：病因的相关性：咳嗽、用力、大笑、抬头时头痛咳嗽、用力、大笑、抬头时头痛加剧：加剧：见于高血压性头痛、血管性头痛、见于高血压性头痛、血管性头痛、院内感染性头痛、颅高压性头痛、院内感染性头痛、颅高压性头痛、脑肿瘤头痛。脑肿瘤头痛。一、概念一、概念 二、病因二、病因三、发生机制三、发生机制 四、临床表现四、临床表现三、咳嗽与咳痰三、咳嗽与咳痰 （一一）、定义、定义 咳嗽是一种保护性
10、反射动作，借此可将呼吸咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。增加心肺负担，属病理现象。咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干干性咳嗽性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽湿性咳嗽。病病1 1、咽喉疾病：咽喉疾病：见于急性和慢性咽炎、喉炎、喉癌等见于急性和慢性咽炎、喉炎、
11、喉癌等 2 2、气管、支气管疾病：气管、支气管疾病：见于急性和慢性支气管炎、支气见于急性和慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、气管或支气管异物等。管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、气管或支气管异物等。3 3、肺部疾病：肺部疾病：见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、尘肺等。见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、尘肺等。4 4、胸膜疾病：胸膜疾病：见于胸膜炎、气胸。见于胸膜炎、气胸。5 5、心血管疾病：心血管疾病：见于左心功能不全引起的肺淤血、心包炎、见于左心功能不全引起的肺淤血、心包炎、肺动脉栓塞等。肺动脉栓塞等。6 6、中枢神经因素中枢神经因素：见于习惯性咳嗽、癔病、脑炎等：见于习惯性咳嗽、
12、癔病、脑炎等 来自呼吸道黏膜的刺激，经来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。运动。（1 1）.干性咳嗽（干咳）干性咳嗽（干咳）有咳嗽而无痰或痰量很少。有咳嗽而无痰或痰量很少。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和原发性肺动脉高压等。瓣狭窄和原发性肺动脉高压等。（2 2）.湿性咳嗽湿性咳嗽咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支常见于肺炎、慢性支
13、气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。瘘及肺结核发生空洞时。（1 1）.突然出现的咳嗽突然出现的咳嗽常见于吸入剌激性气体引起的急性常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。等。（2 2）.长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜、肺脓肿、肺结核、支气管内
14、膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。等。（3 3）.体位改变引发咳嗽体位改变引发咳嗽 清晨（起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有清晨（起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。咳痰。见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核。空洞的肺结核。（4 4）.夜间咳嗽加重夜间咳嗽加重 多见于左心衰竭及肺结核患者。多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。与夜间迷走神经兴奋性增高有关。（5 5）.发作性咳嗽发作性咳嗽少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，在嗅到异味时
15、或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。异性哮喘。（(1).1).咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌。性喉炎、喉结核和喉癌。由于喉返神经麻痹，见于支气管肺由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。癌等。（2 2）.犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽-百日咳百日咳由于会厌、喉头疾病或气管受压。由于会厌、喉头疾病或气管受压。（3 3）.咳嗽声低微咳嗽声低微见于声带麻痹或极度衰弱的患者。见于声带麻痹或极度衰弱的患者。（4 4）.金属音调的咳嗽金属音调的咳嗽由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管由于纵隔肿瘤、主动脉
16、瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。癌等直接压迫气管所致。气管受压可出现吸气性喉鸣音。气管受压可出现吸气性喉鸣音。（5 5）.阵发性连续剧咳阵发性连续剧咳伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。称鸡鸣样咳嗽。见于百日咳、会厌、喉头疾病或气见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。管受压。（1 1）.痰的性质痰的性质痰可分为：痰可分为：粘液性痰粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠呈灰白色或无色粘稠而透明。而透明。脓性痰脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。呈粘稠黄色或黄绿色。粘液脓性痰粘液脓性痰 则介于上述二者之则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而间，有粘液，有脓液，呈黄白色而
17、富有粘性。富有粘性。浆液性痰浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡呈稀薄透明而带有泡沫状。沫状。血性痰血性痰 为痰中带血丝、血块或为痰中带血丝、血块或全血。全血。浆液血性痰浆液血性痰 为血性的浆液痰。为血性的浆液痰。黄色脓性痰黄色脓性痰呼吸道化呼吸道化脓性炎症。脓性炎症。铁锈色痰铁锈色痰肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎。淡绿色痰淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。呼吸道绿脓杆菌感染。烂桃样痰烂桃样痰肺吸虫。肺吸虫。棕褐色（果酱样）痰棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓阿米巴肺脓疡。疡。棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。克雷白杆肺炎。粉红色粘稠乳状痰粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌
18、肺炎。菌肺炎。粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰急性肺水肿。急性肺水肿。臭脓痰臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。厌氧菌引起的肺脓疡。痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者者，可能有白色念珠菌感染。可能有白色念珠菌感染。大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物物，提示肺包虫囊肿破裂。提示肺包虫囊肿破裂。每日能咳出数百甚至上千毫升泡每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。，考虑弥漫性肺泡癌。2.2.痰量痰量 急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症时痰量少。时痰量少。支气管扩张、有空洞的肺结核及肺支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡脓疡的痰量多每日多达数百毫升。的
19、痰量多每日多达数百毫升。3.3.痰的气味痰的气味一般新鲜痰无臭味，放置久了可有一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。臭味。肺组织坏死则有臭味，如肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及肺脓疡及支气管扩张支气管扩张。痰的分层现象痰的分层现象上层为泡沫粘液样，中层为浆液上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）。（脓性物）。不算上层泡沫，则为二层。不算上层泡沫，则为二层。见于见于支气管扩张的感染期支气管扩张的感染期及及肺脓肺脓疡的脓疡破溃期疡的脓疡破溃期。指喉部及喉以下的呼吸道指喉部及喉以下的呼吸道(气管、支气管或肺组织任何气管、支气管或肺组织任何部位病变）
20、出血，经咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不部位病变）出血，经咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不一，一般呈鲜红色。一，一般呈鲜红色。（一）一）咯咯 呼吸系统和心血管系统常见，肺结核。呼吸系统和心血管系统常见，肺结核。（1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎癌、慢性支气管炎（2）肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌）肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌（3）心血管疾病：心脏病）心血管疾病：心脏病（二）二）咯咯血血（1 1）年龄和生活习惯：）年龄和生活习惯：1 1、青壮年咯血：多见于肺结核、支扩、风湿性心脏病。、青壮年咯血：多见于肺结核、支扩、风湿性心脏病。2 2、4040岁
21、以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声岁以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声肺肺癌癌 3 3、生吃螃蟹、蝲蛄史、生吃螃蟹、蝲蛄史肺吸虫病肺吸虫病 （2 2）血样的颜色：）血样的颜色：1 1、咯鲜血：肺结核、支气管扩张、咯鲜血：肺结核、支气管扩张 2 2、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎 3 3、咯铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎、咯铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎 4 4、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血 （4 4）全身情况）全身情况 1 1、全身状况差，长期咯血，体重减轻：肺结核、肺癌、全身状况差，长期咯血，体重减轻：肺结核、肺癌
22、 2 2、状况良好，反复咯血：支气管扩张、状况良好，反复咯血：支气管扩张概概念念及及 胸痛胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致其他部位的病变所致。发病机制发病机制各种病各种病理因素理因素 刺刺激激 肋间神经肋间神经膈神经膈神经交感神经交感神经迷走神经迷走神经痛觉冲动痛觉冲动痛觉中枢痛觉中枢胸痛胸痛缺氧、炎症、缺氧、炎症、肌张力改变、肌张力改变、癌肿浸润、组癌肿浸润、组织坏死。织坏死。（一）1.胸壁胸廓疾病：见于软组织损伤或炎症；骨骼疾病；胸壁胸廓疾病：见于软组织损伤或炎症；骨骼疾病；肋间神经疾病。肋间神经疾病。2.呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。
23、呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。3.循环系统疾病：见于心绞痛；急性心肌梗死；主动脉循环系统疾病：见于心绞痛；急性心肌梗死；主动脉瓣狭窄；心肌炎等。瓣狭窄；心肌炎等。4.纵隔疾病：见于纵隔肿瘤；纵隔炎等。纵隔疾病：见于纵隔肿瘤；纵隔炎等。5.食管疾病：见于食管炎；食管癌。食管疾病：见于食管炎；食管癌。6.腹部疾病：见于膈下脓肿；肝脓肿；脾破裂等。腹部疾病：见于膈下脓肿；肝脓肿；脾破裂等。（二）二）临临胸痛的部位：胸痛的部位：胸痛的性质：胸痛的性质：胸痛的程度：胸痛的程度：胸痛持续时间：胸痛持续时间：影响胸痛的因素：影响胸痛的因素：胸痛的放射胸痛的放射：决定因决定因素素鉴别作用鉴别作用你哪里
24、痛？你哪里痛？是什么样的痛？是什么样的痛？痛得厉害不厉害？痛得厉害不厉害？每次疼痛有多长时间？每次疼痛有多长时间？什么时候发作的；痛的什么时候发作的；痛的时候会有什么变化吗？时候会有什么变化吗？还会影响到其他什么还会影响到其他什么地方吗？地方吗？1.发 青壮年胸痛-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病 中年人（40岁以上）胸痛：注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死：胸胸骨骨后后或或心心前前区区，且且放放射射到到左左肩肩和和左左上上臂臂内内侧侧食食管管疾疾患患、膈膈疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤：胸胸骨骨后后自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎
25、炎、肺肺栓栓塞塞：患患侧侧的的剧剧烈烈胸胸痛痛 心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。或窒息感。主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感食管炎、膈疝：灼痛或灼热感带状疱疹：呈刀割样、烧灼样剧痛带状疱疹：呈刀割样、烧灼样剧痛4.疼痛 阵发性疼痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 持续性疼痛-炎症、肿瘤、栓塞、梗死 心绞痛
26、-持续时间短，35分钟。急性心肌梗死-疼痛持续时间长，达几小时、几天。心绞痛心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解酸甘油片迅速缓解 心肌梗死心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎胸膜炎、自发性气胸自发性气胸、心包炎心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧而加剧 胸壁疾病胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞
27、咽食物时发作或加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧伴随1、胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：见于食管炎、食管癌等。2、胸痛伴咳嗽或咯血胸痛伴咳嗽或咯血：见于肺炎、肺结核、肺癌等。3、胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难：见于自发性气胸、大量胸腔积液、大叶性肺炎等。4、胸痛伴休克：胸痛伴休克：见于急性心肌梗死等。定义：定义：患者感到空气不足、呼吸费力；客观表患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌参与活动，出现紫绀，并有呼吸呼吸辅助肌参与活动，出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。频率、深度与节律的异常。六、呼吸困
28、难六、呼吸困难（二）、常见原因与类型（二）、常见原因与类型 1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病最主要原因最主要原因 1 1、呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤、呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤 2 2、肺部疾病：肺水肿、肺梗死、肺部疾病：肺水肿、肺梗死 3 3、胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸、胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸 4 4、呼吸机功能障碍：重症肌无力、呼吸机功能障碍：重症肌无力 2.2.心血管系统疾病心血管系统疾病左左心功能不全、右心衰心功能不全、右心衰 3.3.中毒性（酸中毒、中毒性（酸中毒、COCO中毒、尿毒症，吗啡中中毒、尿毒症，吗啡中毒等）毒等）4.4.
29、神经精神性：颅脑疾病、癔症神经精神性：颅脑疾病、癔症 5.5.血液病：贫血、高铁、硫化血液病：贫血、高铁、硫化HBHB血症。血症。正 常左侧胸腔积液右侧气胸1 1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难 （1 1）吸气性呼吸困难：表现为）吸气性呼吸困难：表现为“三凹症三凹症”；干咳及；干咳及高调吸气性喉鸣。见于大呼吸道狭窄和梗塞。高调吸气性喉鸣。见于大呼吸道狭窄和梗塞。（2 2）呼气性呼吸困难：呼气费力，时间延长；伴有）呼气性呼吸困难：呼气费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿呼气性哮鸣音；见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（3 3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力；频率加）混合性
30、呼吸困难：吸气和呼气均费力；频率加快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔积液等。积液等。见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管等大气道的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难v特点：吸气相困难特点：吸气相困难v典型：三凹征典型：三凹征three depression sign胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙 小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱 常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿 特点：呼气相困难，常伴哮鸣音 特点：吸气与呼气均感费力 原因：广泛性肺部病变 常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等 2 2、心源性呼吸困难：主要由心力衰竭
31、引起心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起 特点：劳力性呼吸困难特点：劳力性呼吸困难 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（端坐呼吸）。平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（端坐呼吸）。夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰时，常于夜间夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰时，常于夜间 熟睡时发生呼吸困难；重度呼吸困难，明显发绀，躁动不安，大熟睡时发生呼吸困难；重度呼吸困难，明显发绀，躁动不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音及中小水泡汗淋漓，心率加快，咳粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音及中小水泡音。音。即即“心源性哮喘心源
32、性哮喘”3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难 酸中毒大呼吸：呼吸深而规则，可伴有鼾声。酸中毒大呼吸：呼吸深而规则，可伴有鼾声。急性感染：呼吸加快急性感染：呼吸加快 药物中毒：呼吸缓慢、不规则潮式呼吸、比奥药物中毒：呼吸缓慢、不规则潮式呼吸、比奥呼吸（临终前）呼吸（临终前）4 4、神经精神性呼吸困难：、神经精神性呼吸困难：颅脑疾病：深而慢颅脑疾病：深而慢 癔病：浅而快，口周、肢体麻木癔病：浅而快，口周、肢体麻木 神经官能症：叹气样呼吸神经官能症：叹气样呼吸 5 5、血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白、血源性呼吸困难：严重贫血、高铁血红蛋白血症：呼吸浅、心率快。血症：呼吸浅、心率快。怎样鉴别
33、肺源性与心源性呼吸困难？怎样鉴别肺源性与心源性呼吸困难？一、定义：一、定义：心悸是一种自觉心脏跳动不适或心慌感。心悸是一种自觉心脏跳动不适或心慌感。常伴有心前区不适。身体评估可发现心率增快、常伴有心前区不适。身体评估可发现心率增快、减慢、或心律失常、也可完全正常。减慢、或心律失常、也可完全正常。七、心七、心 悸悸 1、心脏、心脏搏动增强搏动增强 ：可为生理性或病理性。可为生理性或病理性。生理性：生理性：1 1）剧烈运动）剧烈运动 、紧张、激动、紧张、激动 2 2）大量饮酒、浓茶）大量饮酒、浓茶 3 3）服用药物）服用药物 病理性：病理性：1 1）各种心室肥大）各种心室肥大 2 2）高热、甲亢）
34、高热、甲亢 2、心律失常心律失常：任何原因导致的心率、心律的变任何原因导致的心率、心律的变 化都可引起心悸，尤以突然发生化都可引起心悸，尤以突然发生 者为甚。包括：心动过速、心动者为甚。包括：心动过速、心动 过缓、心律不齐。过缓、心律不齐。3、神经官能症神经官能症：主要由于自主神经功能紊主要由于自主神经功能紊 乱引起，心脏本身并无实乱引起，心脏本身并无实 质性病变。多见于年轻女性质性病变。多见于年轻女性 心悸自身的表现是患者感觉心跳或心悸自身的表现是患者感觉心跳或心慌。不同病因所致的心悸，均有其原心慌。不同病因所致的心悸，均有其原发病的表现。如心律失常者常有头晕、发病的表现。如心律失常者常有头
35、晕、晕厥晕厥等表现；由器质性心脏病引起者常等表现；由器质性心脏病引起者常有呼吸困难等。有呼吸困难等。定义定义:过多的液体在组织间隙或体腔中积聚过多的液体在组织间隙或体腔中积聚.发生于体腔内称为积水。发生于体腔内称为积水。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局。水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；一般情况下不包括内脏器官局部的部性；一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。水肿，如脑水肿、肺水肿。全身性：液体在组织间隙弥漫分布；全身性：液体在组织间隙弥漫分布；局限性：液体积聚在局部组织间隙；局限性：液体积聚在局部组织间隙；水肿水肿（一）（一）（二）临床表现（二）临床表现心心源源性性与
36、与肾肾源源颜颜面面开开始始而而从从足足部部开开始、始、向向延延及及全全身身上上延延及及全全身身发发展展速速度度发发展展迅迅速速发发展展较较缓缓慢慢水水肿肿性性质质软软而而移移动动性性大大较较坚坚实，实，移移动动性性小小伴伴随随症症状状伴伴有有其其他他肾肾病病病病症症伴伴有有心心功功能能不不全全症症 一、定义：一、定义：恶心：一种感到上腹部不适，有欲将内容恶心：一种感到上腹部不适，有欲将内容物呕吐出来的主观感受，多伴有流涎与反复的物呕吐出来的主观感受，多伴有流涎与反复的吞呕动作。吞呕动作。呕吐呕吐：是胃内容物或部分小肠内容物经食：是胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔急速排除体外的现象。管、口腔
37、急速排除体外的现象。干呕干呕：有呕吐动作无胃内容物。：有呕吐动作无胃内容物。呕吐是一种复杂的反射过程。分三个阶段：呕吐是一种复杂的反射过程。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。恶心、干呕、呕吐。九恶心与呕吐九恶心与呕吐 （一）反射性呕吐：（一）反射性呕吐：特点：有恶心先兆，吐后不感轻松，干呕。特点：有恶心先兆，吐后不感轻松，干呕。见于：消化、循环、泌尿等系统疾病见于：消化、循环、泌尿等系统疾病 （二）中枢性呕吐：（二）中枢性呕吐：特点：无恶心先兆，呈喷射状，特点：无恶心先兆，呈喷射状，见于：见于：1 1、颅内压增高、颅内压增高 2 2、药物或化学毒物、药物或化学毒物 3 3、癌症化疗、癌症化疗 病因
38、复杂,引起腹痛机制各异进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）联系病理生理改变认真了解病史作出正确的诊断综合分析综合分析绞绞痛痛的的 肠绞痛肠绞痛 多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐 、腹、腹 泻或便秘、肠鸣音增加泻或便秘、肠鸣音增加 胆绞痛胆绞痛 位于右上腹，放射至位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可常有黄疸、发热、肝可 右背与右肩胛右背与右肩胛 触及或墨菲征阳性触及或墨菲征阳性 肾绞痛肾绞痛 位于腰部，并从肋腹位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、尿液常有尿频、尿急、尿液 向下放射，达于腹股向下放射，达于腹股 含蛋白质含蛋白质 、红
39、细胞等、红细胞等 沟、外生殖器及大腿沟、外生殖器及大腿 内侧内侧 疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点二、呕血：二、呕血：是上消化道疾病是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器指屈氏韧带以上的消化器官包括食管、胃、十二指肠、肝、胆及胰腺官包括食管、胃、十二指肠、肝、胆及胰腺疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。血液经口腔呕出。（二）呕血的病因（二）呕血的病因 1、先兆症状：上腹部不适、恶心 2、颜色：在胃内停留时间分为暗红色、鲜红色、血凝块；进入肠道，柏油样便。（二）呕血的临床表现（二）呕血的临床表现 咯咯 血血 呕呕 血
40、血 l病史病史 肺结核肺结核,支扩支扩,肺癌肺癌,心脏病心脏病 消化性溃疡消化性溃疡,肝硬化肝硬化.l出血前症状出血前症状 喉部痒喉部痒,胸闷胸闷,咳嗽等咳嗽等 上腹不适上腹不适,恶心恶心,呕吐呕吐l出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出l血的颜色血的颜色 鲜红鲜红 紫红或咖啡色，无泡沫紫红或咖啡色，无泡沫l血中混有物血中混有物 痰痰,泡沫泡沫 食物残渣食物残渣,胃液胃液l黑便黑便 无无(咽下时可有咽下时可有)有有,可呈柏油样可呈柏油样l酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性l出血后痰的性状出血后痰的性状 常有痰中带血常有痰中带血 无痰无痰一、定义一、定义 消化道出血时，经肛门排出血液或粪便带血。
41、消化道出血时，经肛门排出血液或粪便带血。血液颜色可呈鲜红、暗红或黑色。血液颜色可呈鲜红、暗红或黑色。隐血：肉眼看不到，经隐血试验才能测出隐血：肉眼看不到，经隐血试验才能测出便便 血血 1 1、上消化道疾病、上消化道疾病 2 2、小肠疾病、小肠疾病 3 3、结肠疾病、结肠疾病 4 4、直肠肛管疾病、直肠肛管疾病 5 5、其他、其他 血便的颜色可因出血部位不同，出血量的多血便的颜色可因出血部位不同，出血量的多少，少，以及血液在肠腔停留时间的长短而异以及血液在肠腔停留时间的长短而异。下消化道出血：出血量多，则呈鲜红；若在下消化道出血：出血量多，则呈鲜红；若在肠内停留时间长，为暗红色；肛门出血，血液不
42、肠内停留时间长，为暗红色；肛门出血，血液不与粪便混合，呈滴血与粪便混合，呈滴血；上消化道出血：粪便为黑色，柏油样大便。上消化道出血：粪便为黑色，柏油样大便。一、定义一、定义 排便次数增多，粪质稀薄，或带有排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。根据病程黏液、脓血或未消化的食物。根据病程分为慢性与急性，病程超过两个月者属分为慢性与急性，病程超过两个月者属慢性腹泻。慢性腹泻。十二、腹十二、腹 泻泻 胃部疾病、肠道疾病、胰腺疾病、胃部疾病、肠道疾病、胰腺疾病、肝胆疾病、全身性疾病肝胆疾病、全身性疾病1、分泌性腹泻分泌性腹泻 由胃肠黏膜分泌过多液体所引起。由胃肠黏膜分泌过多液体所引起。
43、霍乱胡菌外毒素引起的大量水样腹泻沙门氏菌、胃泌素瘤霍乱胡菌外毒素引起的大量水样腹泻沙门氏菌、胃泌素瘤2、渗出性腹泻渗出性腹泻 病变处血管通透性增加，见于各种肠道病变处血管通透性增加，见于各种肠道 炎症。炎症。3、高渗性腹泻高渗性腹泻 肠腔内渗透压增加，见于消化吸收不良，肠腔内渗透压增加，见于消化吸收不良，服用高渗性药物。服用高渗性药物。4、动力性腹泻动力性腹泻 肠蠕动亢进，见于肠炎、胃肠功能紊乱，肠蠕动亢进，见于肠炎、胃肠功能紊乱，甲亢。甲亢。一、定义一、定义 排便次数减少，一周内大便次数排便次数减少，一周内大便次数少于少于2323次，无规律性，粪便量少且干结，次，无规律性，粪便量少且干结，常
44、伴排便困难。常伴排便困难。但有少数人平常习惯是但有少数人平常习惯是23d23d大便大便1 1次，且次，且大便性状正常，此种情况不应认为是便大便性状正常，此种情况不应认为是便秘。秘。十三、便十三、便 秘秘 1、功能性便秘功能性便秘 2、器质性便秘器质性便秘 摄入的食物或水分过少；摄入的食物或水分过少；肠道的蠕动减弱或肠道肌肉张力减低；肠道的蠕动减弱或肠道肌肉张力减低；肠腔有狭窄或梗阻存在；肠腔有狭窄或梗阻存在；排便反射过程的神经及肌肉活动障碍。排便反射过程的神经及肌肉活动障碍。便秘本身的表现：排便次数减少，粪便干结，排便困难。便秘本身的表现：排便次数减少，粪便干结，排便困难。慢性便秘患者：有食欲
45、减退、腹胀、头痛、头晕、慢性便秘患者：有食欲减退、腹胀、头痛、头晕、疲乏等。疲乏等。急性便秘患者：有原发病的临床表现，如：伴剧烈腹痛、急性便秘患者：有原发病的临床表现，如：伴剧烈腹痛、腹胀、呕吐者，应考虑肠梗阻的可能；腹胀、呕吐者，应考虑肠梗阻的可能；伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、肠结核、伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、肠结核、肿大的淋巴结等；与腹泻交替出现，脐肿大的淋巴结等；与腹泻交替出现，脐 周或中、下腹部隐痛，多提示为肠结核周或中、下腹部隐痛，多提示为肠结核 或腹腔内结核、慢性溃疡性结肠炎等。或腹腔内结核、慢性溃疡性结肠炎等。1、排便状况：排便习惯、次数、性状、难易度等。排便状况：排便习惯、次
46、数、性状、难易度等。2、便秘发生的原因及诱因：饮食、影响因素、药物、便秘发生的原因及诱因：饮食、影响因素、药物、手术、妊娠、疾病等。手术、妊娠、疾病等。3、便秘的身体反应：肛裂、失眠、注意力不集中、头痛、便秘的身体反应：肛裂、失眠、注意力不集中、头痛、头晕、口臭、食欲不振、下腹饱胀头晕、口臭、食欲不振、下腹饱胀 及乏力等。及乏力等。4、便秘的心理反应：精神紧张、恐惧、烦躁、抑郁、焦便秘的心理反应：精神紧张、恐惧、烦躁、抑郁、焦 虑等。虑等。一、定义一、定义 由于血清中胆红素升高由于血清中胆红素升高致使巩膜、黏膜、皮致使巩膜、黏膜、皮肤黄染的现象。肤黄染的现象。正常血清总胆红素浓度不超过正常血清
47、总胆红素浓度不超过17.1umol/L17.1umol/L，当血清总胆红素（当血清总胆红素（TBTB）在）在17.134.2umol/L17.134.2umol/L之肉之肉眼分辨不出黄疸，称为眼分辨不出黄疸，称为隐性黄疸隐性黄疸。当血清总胆红素浓度超过当血清总胆红素浓度超过34.2umol/L34.2umol/L时，临床上时，临床上即可发现黄疸即可发现黄疸 。十四、黄十四、黄 疸疸 黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前胸舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后全身皮肤均匀分布。部，以后全身皮肤均匀分布。（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄
48、疸 见于各种溶血性疾病，如先天性溶血性贫血、自见于各种溶血性疾病，如先天性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病、新身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病、新生儿溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。生儿溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。特点：1、轻度：皮肤、粘膜稍黄染 重度：寒战、高热、头痛、呕吐伴贫血和血红蛋白尿。（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸 见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。特点：特点：1 1、皮肤、粘膜呈浅黄色到深黄色、皮肤、粘膜呈浅黄色到深黄色
49、2 2、乏力、厌油、食欲减退、肝区胀痛、恶心、乏力、厌油、食欲减退、肝区胀痛、恶心、呕吐、腹水。呕吐、腹水。（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸 见于各种原因引起的见于各种原因引起的胆道阻塞，胆道阻塞，如胆总管结石、狭如胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝外胆管阻塞性疾病，窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝外胆管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰头癌等胆管外肿块压迫而引起。也可由肝癌、胰头癌等胆管外肿块压迫而引起。特点：特点：1 1、皮肤粘膜呈暗黄色或黄绿色。、皮肤粘膜呈暗黄色或黄绿色。2 2、皮肤瘙痒、粪便呈白陶土样。、皮肤瘙痒、粪便呈白陶土样。（四）先天性非溶血性黄疸（四）先天性非溶血性黄疸
50、家族遗传性疾病家族遗传性疾病 一、定义：一、定义：亦称发绀，是指血液中亦称发绀，是指血液中还原血红蛋白还原血红蛋白增多，增多，使皮肤黏膜呈青紫色的现象。发绀在皮肤较薄、使皮肤黏膜呈青紫色的现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管网丰富的部位，如：口唇、色素较少和毛细血管网丰富的部位，如：口唇、鼻尖、耳廓等处较明显。鼻尖、耳廓等处较明显。紫紫 绀绀 主要表现为口唇、鼻尖、颊部与甲主要表现为口唇、鼻尖、颊部与甲床等处皮肤黏膜青紫。发绀的程度决定床等处皮肤黏膜青紫。发绀的程度决定于体表毛细血管状态，在受热或二氧化于体表毛细血管状态，在受热或二氧化碳含量增加的情况下，毛细血管扩张，碳含量增加的情况下，
