1、血液和造血系统疾病血液和造血系统疾病(Diseases of Hematological System)总总 论论 大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 贾治林贾治林 2016.10.312016.10.31 血细胞的生成血细胞的生成 定义：定义：是指主要累及血液和造血器官的疾病是指主要累及血液和造血器官的疾病分类分类：1.1.红细胞疾病红细胞疾病 2.2.白细胞疾病白细胞疾病 3.3.出血及血栓性疾病出血及血栓性疾病血液系统疾病血液系统疾病贫血总论贫血总论(Anemia)掌握：掌握：贫血的概念、分类及诊断思路贫血的概念、分类及诊断思路了解：贫血的发病机理及临床表现了解：贫血的发病
2、机理及临床表现熟悉：贫血的治疗原则熟悉：贫血的治疗原则讲授目的和要求讲授目的和要求一、概念一、概念:是指人体是指人体外周血红细胞容量外周血红细胞容量减少，低于正减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征。生的综合征。临床常以临床常以血红蛋白浓度血红蛋白浓度来代替。来代替。诊断标准：成年男性诊断标准：成年男性 Hb120g/LHb120g/L 成年女性成年女性(非妊娠）非妊娠）Hb110g/LHb110g/L 孕妇孕妇 Hb100g/LHb100g/L图图1图图2图图3图图1 1 正细胞性贫血正细胞性贫血图图2 2 大细胞性贫血大细胞性贫血
3、图图3 3 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血二、分二、分 类类(一一)按红细胞形态按红细胞形态 (一一)按红细胞形态按红细胞形态注：平注：平均红细胞体积（均红细胞体积（mean corpuscular volume MCV）平均红细胞血红蛋白量（平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin MCH）平均红细胞血红蛋白浓度（平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC）1红细胞生成减少性红细胞生成减少性贫血贫血32红细胞破坏过多贫红细胞破坏过多贫血（溶血性贫血）血（溶血性贫血）失血性贫血失
4、血性贫血(二二)按病因和发病机制分类按病因和发病机制分类(二二)按病因和发病机制分类按病因和发病机制分类 （溶血性贫血）（溶血性贫血）(三三)按贫血严重程度：按贫血严重程度：SeverityDegree extreme severe middle slight贫血性心脏病、贫血性心脏病、严重缺氧致命严重缺氧致命卧床休息卧床休息心慌气短心慌气短体力活动体力活动心慌气短心慌气短症状轻微症状轻微(四四)按骨髓增生情况分类按骨髓增生情况分类：增生性贫血增生性贫血 缺铁性贫血（缺铁性贫血（IDAIDA）、溶贫、失血性贫血）、溶贫、失血性贫血增生不良性贫血增生不良性贫血 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（A
5、A)AA)、骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓坏死、骨髓纤维化三、临床表现三、临床表现皮肤、粘膜苍白；皮肤、粘膜苍白；头晕、头痛、耳鸣、眼花、记忆力减退；头晕、头痛、耳鸣、眼花、记忆力减退；活动后心悸气短；活动后心悸气短；其他：消化系统、泌尿系统、内分泌系统。其他：消化系统、泌尿系统、内分泌系统。病史：现病史、既往史、营养史、月经生育史、职病史：现病史、既往史、营养史、月经生育史、职业等业等 查体：皮肤、粘膜，浅表淋巴结、肝、脾，胸骨压查体：皮肤、粘膜，浅表淋巴结、肝、脾，胸骨压痛等痛等实验室：血常规：实验室：血常规：有无贫血、严重程度、形态分类有无贫血、严重程度、形态分类 外周血涂片外周血涂片 网织
6、红细胞网织红细胞 骨髓象骨髓象+染色体染色体 贫血发病机制检查贫血发病机制检查 四、诊断思路四、诊断思路:了解了解有没有贫血有没有贫血何种程度、什么样的贫血何种程度、什么样的贫血什么原因导致的贫血什么原因导致的贫血四、诊断思路四、诊断思路:缺铁性贫血缺铁性贫血（Iron Iron deficiency anemiadeficiency anemia，IDA)IDA)巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血(Megaloblastic anemia)(Megaloblastic anemia)再生障碍性贫血再生障碍性贫血（Aplastic anemiaAplastic anemia，AA)AA)靶型红细胞镰状红
7、细胞球形红细胞疟原虫环状体骨髓转移癌骨髓转移癌贫血的治疗贫血的治疗对症治疗对症治疗对因治疗对因治疗抗感染、止血抗感染、止血保护脏器功能保护脏器功能去铁去铁输血治疗输血治疗激素免疫抑制剂激素免疫抑制剂细胞因子细胞因子造血干细胞移植造血干细胞移植补充造补充造血原料血原料五、治疗五、治疗(Therapy)课堂小结课堂小结缺铁性贫血缺铁性贫血(Iron deficiency anemia)讲授目的和要求讲授目的和要求 是由于体内储存铁缺乏，血红蛋白合成是由于体内储存铁缺乏，血红蛋白合成减少，引起的小细胞低色素性贫血。减少，引起的小细胞低色素性贫血。一、概念（一、概念（DefinitionDefinit
8、ion）:二、铁代谢二、铁代谢三、病因和发病机制三、病因和发病机制病因病因(Etiology)(Etiology)：铁需要量增加而铁摄入不足：铁需要量增加而铁摄入不足：婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女铁吸收障碍：铁吸收障碍：胃大部切除术后、胃肠功能紊乱（腹泻、胃大部切除术后、胃肠功能紊乱（腹泻、肠炎、肠炎、CrohnCrohn病等）病等）铁丢失过多：铁丢失过多：胃肠道失血、月经过多、咯血等胃肠道失血、月经过多、咯血等 四、临床表现四、临床表现缺铁性贫血原发病表现：缺铁性贫血原发病表现：贫血表现：贫血表现：头晕、头痛、耳鸣、眼花、头晕、头痛、耳鸣、眼花、记忆力减退
9、；皮肤、粘记忆力减退；皮肤、粘膜苍白；膜苍白；组织缺铁表现：组织缺铁表现：精神异常，体力下降，舌乳头萎缩精神异常，体力下降，舌乳头萎缩 ，皮肤干燥及指，皮肤干燥及指甲变平甚至反甲等，吞咽困难和甲变平甚至反甲等，吞咽困难和异嗜癖异嗜癖。1.1.血象小细胞低色素性贫血血象小细胞低色素性贫血五、实验室检查五、实验室检查 (Laboratory Finding)(Laboratory Finding)2.2.骨髓象骨髓象幼红细胞呈幼红细胞呈“老核幼浆老核幼浆”现象现象3.3.骨髓涂片铁染色（细胞内铁）骨髓涂片铁染色（细胞内铁）4.4.骨髓涂片铁染色（细胞外铁）骨髓涂片铁染色（细胞外铁）储存铁储存铁缺铁
10、的三个阶段：缺铁的三个阶段：贮存铁耗尽贮存铁耗尽（ID，Iron depletion）缺铁性红细胞生成缺铁性红细胞生成（IDE，Iron deficient erythropoiesis）缺铁性贫血期缺铁性贫血期（IDA，Iron deficient anemia）六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断1.1.小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血；2.2.有明确的缺铁病因和临床表现；3.3.血清铁8.95umol/L8.95umol/L，转铁蛋白饱度15%64.44umol/L64.44umol/L；4.4.骨髓铁染色外铁消失，内铁减少；5.FEP0.9umol/L,FEP/Hb4.5ug/gH
11、b5.FEP0.9umol/L,FEP/Hb4.5ug/gHb；6.6.血清铁蛋白12ug/L12.CsA:3-6mg/(kg.d)1年年3.3.其他：大剂量甲强、大剂量丙球、其他：大剂量甲强、大剂量丙球、CTXCTX、CD3CD3单克单克 隆抗体等隆抗体等（三）雄激素：（三）雄激素：1.1.康力龙康力龙 (司坦唑醇司坦唑醇)2mg tid po)2mg tid po2.2.安雄安雄 40-80mg tid po40-80mg tid po3.3.达那唑达那唑0.2 tid po0.2 tid po4.4.丙酸睾酮丙酸睾酮100mg/d im100mg/d im副作用：肝功损害，男性化，水钠潴
12、留。副作用：肝功损害，男性化，水钠潴留。（四）造血细胞因子：（四）造血细胞因子：G-CSFG-CSF、GM-CSF 5ug/GM-CSF 5ug/（kg.d)kg.d)EPO 50-100U/(kg.d)EPO 50-100U/(kg.d)可考虑造血可考虑造血干细胞移植干细胞移植重型再障约重型再障约1/31/3在在0.5-10.5-1年死于严重感染和出血。年死于严重感染和出血。非重型再障经治疗后约非重型再障经治疗后约70-80%70-80%可获不同程度缓可获不同程度缓解，少数甚至治愈。解，少数甚至治愈。七、预后七、预后溶血性贫血溶血性贫血(Hemolytic anemia)红细胞破坏加速，超过
13、骨髓造血代偿能力所发红细胞破坏加速，超过骨髓造血代偿能力所发生的一种贫血。生的一种贫血。骨髓造血代偿能力达骨髓造血代偿能力达6-86-8倍。倍。一、概念一、概念(一一)按溶血发生场所分按溶血发生场所分:1.1.血管内溶血血管内溶血:红细胞直接在血液循环中破坏红细胞直接在血液循环中破坏,HB,HB直接释放到血浆中。直接释放到血浆中。2.2.血管外溶血：血管外溶血：红细胞在肝脾中单核红细胞在肝脾中单核-吞噬细胞中破坏。吞噬细胞中破坏。骨髓无效性红细胞生成（又称原位溶血）骨髓无效性红细胞生成（又称原位溶血）二、溶贫分类二、溶贫分类(二二)按发病机制分类按发病机制分类:1.RBC1.RBC内在缺陷内在
14、缺陷 红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷 遗传性球型细胞增多症遗传性球型细胞增多症 遗传性椭圆型细胞增多症遗传性椭圆型细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏 丙酮酸激酶缺乏丙酮酸激酶缺乏 珠蛋白异常珠蛋白异常 海洋性贫血海洋性贫血 不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病 血红蛋白病血红蛋白病S S、C C、D D、E E等等 RBC破坏（单核巨噬细胞）破坏（单核巨噬细胞）Hb 铁铁 卟啉卟啉 珠蛋白珠蛋白 游离胆红素游离胆红素（5mg）肝肝 结合胆红素结合胆红素 肾肾 肠道细菌肠道细菌 粪胆原粪胆原 尿胆原尿胆原
15、粪便排出粪便排出血管外溶血血管外溶血胆红素肠肝循环胆红素肠肝循环 红细胞破坏红细胞破坏(血管内血管内)游离血红蛋白游离血红蛋白 肾小球肾小球Hb尿尿肾小管重吸收游离肾小管重吸收游离 血红蛋白血红蛋白上皮细胞内分解上皮细胞内分解卟啉卟啉 铁铁 珠蛋白珠蛋白含铁血黄素尿含铁血黄素尿(+)结合珠蛋白结合珠蛋白肝脏分解肝脏分解参与血管外溶血参与血管外溶血胆红素代谢胆红素代谢(浓茶色尿、酱油色尿浓茶色尿、酱油色尿)尿潜血尿潜血(+)(沉积沉积)尿尿(Rous试验试验+)(二二)血管内溶血血管内溶血RBC 破坏破坏血管外溶血血管外溶血血管内溶血血管内溶血间接胆红素间接胆红素尿胆原尿胆原粪胆原粪胆原Coom
16、b实验实验（+）游离游离Hb结合珠蛋白结合珠蛋白血红蛋白尿血红蛋白尿含铁血黄素含铁血黄素（+）与尿与尿Rous（+）黄疸、脾大、贫血黄疸、脾大、贫血除黄疸、脾大、贫血外，除黄疸、脾大、贫血外，严重的发热、寒战、腰背严重的发热、寒战、腰背痛、肾功衰痛、肾功衰诊断要点诊断要点 (1)(1)网质红细胞增高；网质红细胞增高；(2)(2)外周血中出现幼稚红细胞；外周血中出现幼稚红细胞；(3)(3)骨髓幼红细胞增生，以中晚幼红细胞为主。骨髓幼红细胞增生，以中晚幼红细胞为主。(二二)寻找溶血的原因寻找溶血的原因:1.1.血片血片:红细胞形态红细胞形态 2.2.膜异常：脆性实验、膜异常：脆性实验、Ham试验试
17、验 3.3.酶异常：酶异常：G-6PD缺乏症缺乏症 4.4.血红蛋白异常：海洋性贫血血红蛋白异常：海洋性贫血 5.5.免疫免疫 ：抗人球蛋白试验：抗人球蛋白试验 （Coombs试验试验）二、诊断要点（一）临床表现：（一）临床表现：1.1.发病较缓慢，渐出现贫血，可呈反复发作发病较缓慢，渐出现贫血，可呈反复发作2.2.贫血：慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血贫血：慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血3.3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4.4.继发者，有原发病的表现，易忽视本病继发者，有原发病的表现，易忽视本病5.5.急性发病者，呈急性溶血的表现急性发病者，呈急性溶血的表现6
18、.AIHA6.AIHA伴血小板减少性紫癜，称为伴血小板减少性紫癜，称为EvansEvans综合征综合征（二）实验室检查（二）实验室检查1.1.血红蛋白减少；网织红细胞增多；血涂片球形红细胞增多血红蛋白减少；网织红细胞增多；血涂片球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞。及体积较大的红细胞和有核红细胞。2.2.骨髓象以红细胞系增生为主。骨髓象以红细胞系增生为主。3.3.血清胆红素：以间接胆红素为主血清胆红素：以间接胆红素为主4.4.抗人球蛋白试验（抗人球蛋白试验（CoombsCoombs试验）：直接阳性，间接大多阴试验）：直接阳性，间接大多阴性。少数性。少数CoombsCoombs试验呈阴性
19、，但激素治疗有效试验呈阴性，但激素治疗有效三、治 疗（一）病因及原发病治疗：感染、药物、肿瘤。（一）病因及原发病治疗：感染、药物、肿瘤。（二）糖皮质激素：温抗体型（二）糖皮质激素：温抗体型AIHAAIHA的首选药物治疗。的首选药物治疗。（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者。大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者。（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg15mg天泼尼天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除。可考虑脾切除。（五）其它治疗：（五）其它治疗：1.1.大剂量免疫球蛋白静脉滴注：大剂量免疫球蛋白静脉滴注：2.2.血浆置换术：血浆置换术：3.3.达那唑（达那唑（danazoldanazol）：）：（六）支持治疗（六）支持治疗 1.1.输注洗涤红细胞：输注洗涤红细胞：2.2.补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸 相对不足相对不足
