1、 运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤Chronic trauma of locomation systemChronic trauma of locomation system 长治医学院附属和济医院长治医学院附属和济医院 骨科骨科 韩纯杰韩纯杰定义：参与运动的组织结构无论是骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑囊及其毗邻的血管、神经等，均可因反复的机械运动等而受到伤害，表现出相应的临床症状和体征。运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤病因病因 局部组织反复被使用，造成组织损伤并得不到及时修复。全身疾病造成的局部组织异常紧张，痉挛。由于环境温度变化引起局部血管痉挛，循环系统的养分供给下降，局部代谢产物堆
2、积。长期，反复，持续的重复同一个姿势工作，学习和职业动作，超越了人体局部代偿能力。操作中技术不熟练，注意力不集中，姿势不正确，使局部产生异常应力。身体生理结构或姿势性异常，应力分布不均匀。急性损伤后未得到正确的康复，转为慢性损伤。分类分类(1)软组织慢性损伤：肌肉、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤。(2)骨的慢性损伤：疲劳骨折。(3)软骨的慢性损伤：关节软骨及骨骺软骨的慢性损伤。(4)周围神经卡压伤：因频繁的活动造成神经损伤，或由于神经组织周围结构增生，狭窄，造成局部神经伤害。临床特点临床特点躯干或肢体某部位长期疼痛，但无明显外伤史；特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征；局部炎症不明
3、显；近期有与疼痛部位相关的过度活动史；部分病人有可能产生慢性损伤的职业、工种史。治疗原则治疗原则1、限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的不负重活动和定时改变姿势使应力分散是治疗的关键。2、理疗、按摩等方法可改善局部血循环、减少粘连，有助于改善症状。3、局部注射肾上腺皮质激素有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，是临床上最常用的行之有效的方法。4、非甾体抗炎药。5、手术治疗。重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。第二节第二节 慢性软组织损伤慢性软组织损伤（一）腰腿痛（二）颈肩痛（三）棘上，棘间韧带损伤 （一）腰腿痛（一）腰腿痛 一.解剖基础：l脊柱腰段呈生理性前凸，而骶段后凸。l连
4、接结构：椎间盘，关节突关节，前后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带。l椎间盘：由上下终板，髓核，纤维环组成。l不同姿势下腰椎间盘受力不同。l脊髓在腰1水平形成马尾神经。l脊柱三柱理论。腰腿痛病因分类：l创伤l炎症l肿瘤l先天性疾患疼痛性质疼痛性质 局部疼痛。反射痛：少有神经损害，但可伴有肌痉挛。放射痛。压痛点压痛点 体位：俯卧位，放松状态。常见压痛点：棘上韧带或棘间韧带：棘突表面或相邻棘突间。第3腰椎横突综合征：横突尖端。臀肌筋膜炎：髂嵴内下方。臀上皮神经炎：髂嵴外1/3。腰肌劳损：骶棘肌中外侧缘。腰骶韧带劳损：腰骶椎与髂后上棘之间。非手术治疗非手术治疗 卧床休息，减少弯腰活动，佩
5、戴护具。腰背肌功能锻炼。牵引，理疗，推拿按摩。非甾体类抗炎药。手术治疗手术治疗 病因明确，经严格非手术治疗无效的腰腿痛。（二）颈肩痛（二）颈肩痛解剖基础：颈椎有七个颈椎，六个椎间盘。第2-6横突有横突孔，其间为椎动脉通过。颈椎椎体上缘侧后方有嵴状突起，称为钩突，构成钩椎关节。颈椎连接特点：颈椎连接特点：l五个关节相连：椎间盘，两侧钩椎关节，两侧关节突。l后纵韧带较宽。l棘上韧带特别坚强，形成项韧带。颈部活动特点：颈部活动特点：头的屈伸活动主要发生在寰枕关节。颈部旋转主要发生在寰枢关节。颈部屈伸活动主要发生在下颈段。颈项部神经结构特点：颈项部神经结构特点：脊髓三个生理性膨大中，下颈段颈膨大最明显
6、，使椎管相对狭窄，更易形成压迫。颈丛由颈1-4神经的前支组成，支配颈部肌肉和膈肌，以及颈枕面部感觉。颈5胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛，肩，胸肌及上肢肌肉及皮肤。颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，形成颈交感神经节和链。以后发出节后纤维，分别与颈脊神经温和，有的尚与脑神经连接。受到刺激后可表现多器官多系统症状和体征。颈肩痛病因及分类颈肩痛病因及分类1.颈椎病 2.颈项部肌膜纤维组织炎颈椎病病因颈椎病病因 颈椎间盘退行性变 损伤 颈椎先天性椎管狭窄。颈椎病临床表现：颈椎病临床表现：神经根型颈椎病：具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。压头
7、试验或臂丛牵拉试验阳性。X线，CT或MRI有阳性表现且与临床表现象吻合。颈椎病临床表现：颈椎病临床表现：脊髓型颈椎病：症状：上肢或下肢麻木无力，僵硬，双足踩棉花感，足尖不能离地，触觉障碍，束胸感，双手精细动作笨拙，不能用筷子进餐，写字颤抖，持物无力。后期可出现大小便功能障碍。体征：感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃，腹壁反射，提睾反射和肛门反射减弱或消失。Hoffmann征，髌阵挛，踝阵挛及Babinski征阳性 X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。CT/MRI存在脊髓压迫。颈椎病临床表现：颈椎病临床表现：交感神经型颈椎病：交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时伴
8、有恶心呕吐；视物模糊，视力下降，瞳孔扩大或缩小；心跳加剧，心律不齐，心前区疼痛和血压增高；头颈部及上肢出汗异常及耳鸣，听力下降，发音障碍。交感神经抑制症状：主要表现为头晕眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。颈椎病临床表现：颈椎病临床表现：椎动脉型颈椎病：椎-基底动脉供血不全：偏头痛，耳鸣，听力下降或耳聋，视力障碍，发音不清，突发性眩晕而猝倒。椎动脉周围交感神经节后纤维受压出现自主神经症状：心悸，心律失常，胃肠功能减退。椎动脉造影有阳性发现。颈椎病治疗：颈椎病治疗：非手术治疗：神经根型，椎动脉型，交感神经型颈椎病可行颈椎牵引，理疗，改善不良工作体位和睡眠姿势。可配合非甾体类抗炎药和
9、肌松药物。手术治疗。颈项部肌膜纤维组织炎病因：颈项部肌膜纤维组织炎病因：急性创伤。慢性劳损。颈椎结构性异常。环境因素。心理因素。其他：某些病毒感染或风湿。颈项部肌膜纤维组织炎临床表现颈项部肌膜纤维组织炎临床表现 症状：颈项部，肩背部的慢性疼痛，晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，反复发作。体征：疼痛区域可触摸到明显痛点，痛性结节，索状物，局部肌肉痉挛，颈椎活动不同程度受限。颈项部肌膜纤维组织炎治疗颈项部肌膜纤维组织炎治疗 本病以非手术治疗为主：局部按摩，理疗，口服非甾体类抗炎药。局部疼痛剧烈者可行封闭治疗。棘上、棘间韧带损伤病因棘上、棘间韧带损伤病因 长期伏案弯腰工作，不注意定时
10、改变姿势。脊柱因伤病不稳定，棘上棘间韧带产生小的撕裂损伤，出血、渗血。棘上、棘间韧带损伤临床表现棘上、棘间韧带损伤临床表现 症状：无明确外伤史，腰痛长期不愈，弯腰时明显，过伸时因挤压病变棘间韧带也可引起疼痛。体征：棘突或棘间有压痛，无红肿。棘上、棘间韧带损伤治疗：棘上、棘间韧带损伤治疗：出现症状后尽可能避免弯腰动作。局部注射糖皮质激素。理疗。第三节第三节 骨的慢性损伤骨的慢性损伤（一）疲劳骨折 （二）月骨缺血性坏死一、疲劳骨折一、疲劳骨折 疲劳骨折是健康的骨组织要发生骨折，非有巨大暴力不可。但在骨的某些相对纤细部位、或骨结构形态变化大的部位、都易产生应力集中，当受到较大时间的反复、集中的轻微伤
11、力后，首先发生骨小梁骨折，并随即进行修复。但在修复过程中继续受到外力的作用，使修复障碍，骨吸收增加。反复这一过程，终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折。发生部位：疲劳骨折好发于第2跖骨干和肋骨。第3、4跖骨、腓骨远侧和胫骨近侧和股骨远侧也可发生。80%发生于足部。病因病因 虽然慢性损伤是疲劳骨折的基本原因，但发生在不同部位时，各有其前置因素，如患者有先天性第1拓骨短小畸形，则足掌负重点就从第1拓骨头转移到第2拓骨头，但第2拓骨干远较第1拓骨纤细，故易发生骨折。由于这种骨折常发生在新兵训练或长途行军之后，故又称为行军骨折，老人多有有骨质疏松，如因慢性支气管炎而长期咳嗽，肋间肌反复猛烈收缩，则可产生
12、肋骨疲劳骨折，田径运动员和芭蕾舞演员的腓骨下1/3或胫骨上1/3易发生疲劳骨折，这与小腿肌反复、猛烈收缩有关，又与足掌跳跃下着地的间接暴力有关。临床表现临床表现 1、损伤部位出现逐渐加重的疼痛为其主要症状。这种疼痛在训练中或训练结束时尤为明显。2、体检有局部压痛及轻度骨性隆起，但无反常活动，少数可见局部软组织肿胀。3、X线摄片，在出现症状的12周内常无明显异常，34周后可见一横形骨折线，周围有骨痂形成，病程长者，骨折周围骨痂有增多趋向，但骨折线更为清晰，且骨折端有增白，硬化征象，因此，当临床疑有疲劳骨折，而X线检查又是阴性时其早期诊断方法是进行放射性核素骨显象。治疗治疗 疲劳骨折治疗方法与暴力
13、骨折相同。由于骨折多无移位，故仅需局部牢固的外固定和正确的康复功能锻炼，应注意的是，就诊较晚的疲劳骨折，因断端已有硬化现象，骨折愈合较为困难，近年有人建议用微电流或骨诱导，生长因子等方法来促进骨折愈合。合理治疗能获良好效果，但在恢复训练前必须制定妥善计划，纠正错误动作，姿势，以免再伤，老人肋骨疲劳骨折时，还应治疗慢性咳嗽。二、月骨缺血性坏死二、月骨缺血性坏死病因病因月骨位于近排腕骨中心，活动度大，稳定性差。对腕部活动频繁者，长期对月骨产生震荡、撞击，是关节囊、韧带小血管损伤、闭塞，导致月骨缺血。临床表现临床表现 症状：缓慢起病，腕关节肿胀、乏力，活动时加重，休息后缓解。查体：腕背部轻度肿胀，月
14、骨区有明显压痛，叩击第3掌骨头时，月骨区疼痛。腕关节活动受限。X线片：早期无异常，数月后可见骨密度增加，表面不光滑，形态不规则。治疗治疗 早期将腕关节固定在背伸2030位。月骨已完全坏死、变形，行月骨切除。第四节第四节 软骨的慢性损伤软骨的慢性损伤（一）髌骨软骨软化症（二）胫骨结节骨软骨病（三）股骨头骨软骨病一、髌骨软骨软化症一、髌骨软骨软化症 髌骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，从而形成髌股关节面的骨关节炎。病因病因 1.1.先天性因素：先天性因素：很多原因都可引起髌股关节关节两部分对合不良，如髌骨发育障碍，位置异
15、常及股骨髁大、小异常，膝关节内、外翻及胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，产生髌骨半脱位或侧倾，在髌骨滑动过程中，髌股关节面压应力过度集中于某一部位，成为慢性损伤的基础。2.2.后天性因素后天性因素：主要与劳动、运动姿势与强度等有关，膝关节处于3550半曲膝姿势时，会明显增加髌骨半脱位或侧倾，以致加重髌股关节的外侧磨损，如自行车、爬山、滑冰等的训练，是本病的常见原因。膝关节长期在大强度负荷（包括过度肥胖状态下）运动，也容易加重髌骨软化症。临床表现临床表现 青年运动员多见。髌骨边缘压痛。X片：早期无表现，晚期可见骨赘形成，髌股关节面不平、间隙 变窄。治疗治疗 以非手术治疗为主：限制膝关节剧烈活动。
16、疼痛剧烈是可冷敷或热敷。注射玻璃酸钠。手术治疗。胫骨结节骨软骨病胫骨结节骨软骨病 胫骨结节是髌韧带附着点。病因病因 胫骨结节骨骺在髌腱的牵拉下发生急性或反复慢性损伤的结果。临床表现临床表现 好发于青春发育期，1115岁的男孩，多为发育加快，喜好运动者，可有剧烈运动或外伤史。胫骨结节处明显隆起，疼痛，活动后加重。主动伸膝，被动屈膝或蹲起时加重，是髌腱牵拉骨骺所致。X线：胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂治疗治疗 本病有自限性，即自行痊愈，无需药物治疗，仅嘱托患者注意休息，限制膝关节活动，避免跑、跳、蹦，长久步行。发作急剧可用石膏外固定。三、股骨头骨软骨病三、股骨头骨软骨病 又称：Legg-Calve-
17、Perthes病 定义：儿童期的股骨头骨化中心缺血性坏死病理病理 缺血期 血供重建期 愈合期 畸形残存期 临床表现临床表现 发病年龄：发病年龄：3 31010岁为发病的高峰岁为发病的高峰 症状：症状：髋部疼痛（休息后减轻）髋部疼痛（休息后减轻）跛行（典型防痛步态）跛行（典型防痛步态）髋关节活动受限（内收肌痉挛）髋关节活动受限（内收肌痉挛）ThomasThomas征阳性征阳性 X X线和线和MRIMRI：（确诊依据）：（确诊依据）治疗治疗原则：原则：使股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上使股骨头完全包容在髋臼内；避免髋臼外上 缘缘对股骨头的局限性压力；减轻股骨头的压力；维对股骨头的局限性压力；减
18、轻股骨头的压力；维持髋关节良好的活动范围。持髋关节良好的活动范围。方法：方法：非手术治疗。非手术治疗。手术治疗。手术治疗。第五节第五节 其他其他一、滑囊炎二、狭窄性腱鞘炎三、腱鞘囊肿四、肱骨外上髁炎五、粘连性肩关节炎一、滑囊炎一、滑囊炎滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构滑囊是位于人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构.外层外层:纤维结缔组织纤维结缔组织内层内层:滑膜滑膜 平时囊内有少量滑液平时囊内有少量滑液 人体滑囊多存在大关节附近人体滑囊多存在大关节附近恒定滑囊恒定滑囊附加滑囊附加滑囊病因及病理病因及病理 1骨结构异常突出的部位，由于长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生
19、滑囊炎的主要原因。如瘦弱老妇久坐硬凳所致坐骨结节滑囊炎；跪位工作者的髌前滑囊炎；长期穿尖而窄的皮鞋所致拇趾滑囊炎等。病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状，滑液增多，囊壁纤维化等。2滑囊在慢性损伤的基础上，也可因一次较大伤力而炎症加剧，滑膜小血管破裂，滑液呈血性。临床表现临床表现 多无明确原因而在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形包块缓慢长大伴压痛。表浅者可扪及清楚边缘有波动感皮肤无炎症；部位深者，边界欠清有时被误认为是实质性肿瘤。当受到较大外力后，包块可较快增大伴剧烈疼痛。此时皮肤有红、热但无水肿。包块穿刺慢性期为清晰粘液急性损伤后为血性粘液，偶尔因皮肤磨损而继发感染则有化脓性炎症的表现治
20、疗治疗 避免继续摩擦和压迫。穿刺抽出囊内积液，注入醋酸泼尼松龙，加压包扎。滑囊切除术。二、狭窄性腱鞘炎二、狭窄性腱鞘炎 肌腱在跨越关节处,都有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上.因此,腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”.当肌腱在此韧带边缘长期,过度用力摩擦后,发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症.因腱鞘坚韧而缺乏弹性,腱鞘卡压肌腱,故称为腱鞘炎.屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指，亦称弹响指，表现为患指局部疼痛，伸屈受限，当勉强伸直可发出弹响声，掌指关节掌侧压痛及有米粒大结节；桡骨茎突狭窄性腱鞘桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，发生于桡骨茎突炎，发生于桡骨茎突部，主要临床证候为部，主要临床证候为握拳尺偏腕关节时局
21、握拳尺偏腕关节时局部剧痛、称为部剧痛、称为FinkelsteinFinkelstein试验阳性试验阳性,提提物乏力，在桡骨茎突物乏力，在桡骨茎突可触及豆大结节，压可触及豆大结节，压痛明显。痛明显。治疗治疗 1:局部制动和腱鞘内注射激素药物.2:非手术治疗无效,可选择行狭窄的腱鞘切除术.三、肱骨外上髁炎三、肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎又称肱骨外上髁炎又称“肱桡关节滑囊炎肱桡关节滑囊炎”、“网球肘网球肘”。在前臂过度旋前或旋后位,被动牵拉伸肌(握拳,屈腕)和主动收缩伸肌(伸腕)将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力,如长期反复这种动作可引起该处的慢性炎症.本病好发于木工，石匠，泥瓦工，钳工，网球
22、、乒乓球运本病好发于木工，石匠，泥瓦工，钳工，网球、乒乓球运动员和家庭妇女动员和家庭妇女 。桡侧伸腕长肌、短肌、指总伸肌、尺侧伸腕肌桡侧伸腕长肌、短肌、指总伸肌、尺侧伸腕肌,小指伸肌及肱小指伸肌及肱桡肌均起于肱骨外上髁处桡肌均起于肱骨外上髁处临床表现临床表现 肘关节外侧局限性疼痛，可向前臂放散，常影响握持工具，无力拧干毛巾。肱骨外上髁有局限性压痛点，或在肱桡关节处或环状韧带处。前臂抗阻力的屈曲和旋转可使疼痛加重。患者握力减弱，且有无力感，但肘关节不肿大，肘关节屈伸范围不受限制。X线检查多属正常肘关节。特殊的检查方法-Mills征 患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，肱骨外上髁处患者前臂旋前位
23、，作对抗外力的旋后运动，肱骨外上髁处疼痛者为疼痛者为MillsMills征征(+)(+)。伸肘位并握拳、屈腕，然后主动将。伸肘位并握拳、屈腕，然后主动将前臂旋前，若引起肱骨外髁疼痛也为前臂旋前，若引起肱骨外髁疼痛也为MillsMills征征()。治疗方法治疗方法 1.1.限制腕关节的活动限制腕关节的活动,尤其是限制用力握拳伸腕动作尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则是治疗和预防复发的基本原则.2:2:局部封闭局部封闭 3:3:捆扎弹性保护带捆扎弹性保护带 4:4:手术手术:伸肌总腱止点剥离松解术伸肌总腱止点剥离松解术五、粘连性肩关节炎五、粘连性肩关节炎 是肩周肌,肌腱,滑囊及关
24、节囊的慢性损伤性炎症.五十肩、僵冻肩、冻结肩、寒凝肩 临床特点临床特点:关节内外粘连,活动时疼痛,功能受限.病因病因:(1)肩部原因:软组织退行性变;过度活动,姿势不良;肩部固定过久;肩部急性挫伤.(2)肩外因素:颈椎病,心,肺疾病肩部牵涉痛,长期转变成肩周炎;糖尿病.病理病理 成纤维细胞和成肌细胞增生,型和型胶原增多使关节囊慢性纤维化而增厚.滑膜充血,水肿最终导致关节囊腔粘连,狭窄.临床特点临床特点 1:本病有自限性,一般12-24个月左右可自愈,60%不能恢复到正常功能.2:发病率2%-5%,女多于男.3:疼痛是最明显的症状，具有持久性。夜间可自觉加重.4:肩关节各方向主动,被动活动均不同程度受限.5:X片肩关节结构正常.MRI见关节囊增厚,当厚度4mm对本病诊断的特异性达95%鉴别诊断鉴别诊断 1:肩袖损伤:被动活动正常,落臂征,疼痛弧.2:肩峰撞击征:外展,上举障碍.3:肩关节不稳 4颈椎病 5其它治疗治疗 1:早期理疗,针灸,按摩.2:痛点局限时,局部激素封闭.3:口服非甾体抗炎药.4:肩关节的功能练习.5:麻醉下手法松解或关节镜下松解.6:肩外因素所致关节粘连,需对原发病进行治疗.
