1、整理课件1透析患者抗高血压药物的优化选择整理课件2透析患者高血压治疗现状透析患者高血压治疗现状透析高血压患者的降压治疗原则透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析患者血压管理的优势拜新同对透析患者血压管理的优势 内内 容容整理课件3来自美国肾脏病数据库的资料显示，每年有10%20%的透析患者死亡，45%的死亡患者是由于心血管疾病所致Collin AJ,Foley R,Herzog C.Excrpts from the United States Renal Data System 2007 annual data report.Am J Kidney Dis.2008;51(1suppl 1)
2、:S1-S320整理课件4美国69个血液透析中心统计数据Agarwal R,et al.Am J Med 2003,115:291-297整理课件5透析患者合并高血压发生率比较Am J Med 2003;115:291Am J Med 2003;115:291高血压高血压=BP 140/90=BP 140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗高血压高血压=BP 150/85=BP 150/85或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗美国美国 20032003 n=2535 n=253514%14%86%86%SGHSGH（新加坡综合医院）（新加坡综合医院）2004 n=972004 n=971
3、2%12%88%88%高血压高血压=BP 140/90=BP 140/90或接受抗高血压治疗或接受抗高血压治疗南京军区总医院南京军区总医院 2008 n=1882008 n=18827.1%27.1%72.9%72.9%正常血压正常血压高血压高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134整理课件6透析患者多为难治性高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134透析患者超过50%血压未达标透析高血压人群中328表现为难治性高血压南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心188例患者血压控制情况整理课件7腹膜透析患者高血压情况海南省人民医院腹膜透析患者
4、血压情况（海南省人民医院腹膜透析患者血压情况（n=106)n=106)血压达标血压达标=BP=BP 140/90=BP140/90，接受抗高血压治疗，接受抗高血压治疗整理课件8高血压对透析患者的危害高收缩压是透析患者死亡率的主要预测因子高血压是透析患者心血管并发症患病率和死亡率增加的独立影响因子损害残余肾功能及其他靶器官 JAMA 2002;287:1548-55JAMA 2002;287:1548-55Kidney Int 2000;58:21472154Kidney Int 2000;58:21472154整理课件9我国51%的透析患者死于心脑血管疾病透析患者死亡原因透析患者死亡原因199
5、91999年透析移植登记研究年透析移植登记研究(n=2529)(n=2529)肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134整理课件10透析患者高血压治疗现状透析患者高血压治疗现状透析高血压患者的降压治疗原则透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析患者血压管理的优势拜新同对透析患者血压管理的优势 内内 容容整理课件11HDHD患者控制血压的目标值？患者控制血压的目标值？Lancet.2009;373:100915Lancet.2009;373:1009152005-2012年年NKF/KDOQI基于非透析患者和肾功能正常的基于非透析患者和肾功能正常的CKD患者患者血压靶目标，建议
6、透析前目标血压定为血压靶目标，建议透析前目标血压定为140/90 mmHg，对血透患者适宜的目标，对血透患者适宜的目标血压水平缺乏研究。血压水平缺乏研究。整理课件12多项观察性研究发现，在终末期肾脏病患者，特别是血透患者，血压与死亡率间存在相反关系，即在较低血压组患者有更高的死亡率，而在较高血压组患者中有更低死亡率。Kalantar-Zadeh K,et al.Hypertension,2005,45:811-817.Zager PG,et al.Kindey Int,1998,54:561-569.整理课件13透析患者血压水平和死亡率的透析患者血压水平和死亡率的U U型曲线现象型曲线现象血压
7、和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高（收缩压180mmHg）或过低（收缩压110mmHg）都将影响MHD患者的长期存活率。Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668整理课件14“逆流行病学”高脂血症，高血压，高同型半胱氨酸血症，肥胖等与普通人群心血管疾病有关的危险因素，对终末期肾衰患者似乎具有保护作用，可以改善患者的生存。有学者把这一现象称为“逆流行病学”。整理课件1520092009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善心血管预后降压可改善心
8、血管预后Hypertension 2009;53;860-866;整理课件16Agarwal R,et al.Am J Med 2003,115:291-297整理课件17中国人民解放军肾脏病协作组，中国血液净化杂志，2005,4（5）：235-237整理课件18组合组合比例比例二联CCB+ACEICCB+ARBCCB+受体阻滞剂39.14%三联CCB+ACEI+受体阻滞剂CCB+ACEI+ARBCCB+ARB+受体阻滞剂24.24%四联CCB+ARB+受体阻滞剂+受体阻滞剂CCB+ACEI+ARB+受体阻滞剂CCB+ACEI+受体阻滞剂+其他7.97%用药后血压控制在140/90mmHg以下
9、者占用药人群的58.98%整理课件19腹膜透析患者使用降压药情况CCBCCB的使用率占的使用率占97%97%，其，其中拜新同占中拜新同占63%63%海南省人民医院腹膜透析患者降压药使用情况（海南省人民医院腹膜透析患者降压药使用情况（n=106n=106）整理课件20长效二氢吡啶长效二氢吡啶CCBCCB在慢性肾脏病高血压中在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识应用的专家共识长效CCB 降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCBChinese General Practice,2006.Chinese General Practice,2006.
10、20.20.共识明确指出：应选择长效共识明确指出：应选择长效CCBCCB，例如硝苯地平控释片，例如硝苯地平控释片整理课件21各种长效剂型的比较v长半衰期的药物长半衰期的药物 有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多v缓释制剂缓释制剂 采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压v硝苯地平控释片硝苯地平控释片 能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应 整理课件22透析高血压治疗的挑战透析高血压治疗的挑战透析高血压患者的降压治疗原则透析高血压患者的降
11、压治疗原则拜新同对透析高血压治疗的优势拜新同对透析高血压治疗的优势 内内 容容整理课件23有效降压达标，不引起低血压整理课件24对于原发高血压患者，无论透析与否硝苯地平均可显著降低血压50100150mmHg136133收缩压收缩压8782舒张压舒张压140mmHg90mmHg透析组n=19非透析组非透析组n=34Clin Exper Dialysis and Apheresis,1982,6(4):229-236Clin Exper Dialysis and Apheresis,1982,6(4):229-236178104收缩压收缩压舒张压舒张压176107*与治疗前相比，与治疗前相比，P
12、0.05整理课件25透析降压治疗CCB类药物低血压发生率最低Kidney International(2008)73,759764;透析治疗期间低血压发生率%2008年Kidney International杂志报道英国2630例行透析治疗患者，总共进行7890次透析，发现CCB类药物在透析期间发生低血压的比例最低，明显少于其他类别的降压治疗药物。整理课件26综合比较，拜新同治疗低血压发生率低综合比较，拜新同治疗低血压发生率低N Eng J Med.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2225Cardiovasc
13、Drugs Ther.2006;20:45-54整理课件27长期治疗不引起交感激活整理课件28硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感调节对高血压患者动脉硬化的影响随机、开放、交叉临床试验48例原发性高血压患者所有患者均分别接受8个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计16个月M Fukuda et al.Hypertens Res.2009 May;32(5):392-820092009年年 研究研究整理课件29原发性高血压患者（原发性高血压患者（n=48)n=48)（收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）随机分组长效硝苯地平长效硝苯地平（20mmg20mmg、40mg40mg）氨氯地平氨氯
14、地平（2.5mg2.5mg、5mg5mg）治疗2个月血压达标：130/85 mmHg继续治疗6个月接受第一次动脉硬化及交感功能检测继续治疗6个月治疗2个月继续治疗8个月接受第二次动脉硬化及交感功能检测继续治疗8个月长效硝苯地平长效硝苯地平（20mmg20mmg、40mg40mg）氨氯地平氨氯地平（2.5mg2.5mg、5mg5mg）M Fukuda et al.Hypertens Res.2009 May;32(5):392-8整理课件30两种药物对交感神经活性的影响肾素氨氯地平氨氯地平长效硝苯地平长效硝苯地平去甲肾上腺素M Fukuda et al.Hypertens Res.2009 Ma
15、y;32(5):392-8P=0.0006去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（pg/ml)pg/ml)050100150200250300350400p=0.009301234-1-2-3-4肾素（肾素（pg/ml)pg/ml)整理课件31拜新同减少交感神经活性的刺激作用优于非洛地平血浆去甲肾上腺素浓度血浆去甲肾上腺素浓度 (pg/ml)(pg/ml)4004003003002002001001000 0P P 0.05 0.05拜新同 非洛地平缓释片 0 06 618183030周周Leenen FH;Myers MG;Joyner CD;Toal CB*Can J cardiol 2002 Dec
16、;18(12):1285-1293整理课件32透析对各类降压药物的影响透析对各类降压药物的影响药物种类药物种类被透析广泛清除被透析广泛清除不被透析广泛清除不被透析广泛清除利尿剂利尿剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼呋塞米、托拉塞米、布美他尼交感神经抑制剂交感神经抑制剂甲基多巴甲基多巴可乐定、胍那苄可乐定、胍那苄、/受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛索洛尔、卡维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利、培卡托普
17、利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利哚普利、雷米普利福辛普利福辛普利ARB无无氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、代文氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、代文CCB无无硝苯地平硝苯地平、氨氯地平、依拉地平、硝苯地平、维拉帕米血管扩张剂血管扩张剂米诺地尔、二氮嗪、硝普钠米诺地尔、二氮嗪、硝普钠肼苯哒嗪肼苯哒嗪引自引自Joline Chen，Seminars in Dialysis，2006；19(2)：144整理课件33 透析患者目前推存的血压控制目标透析患者目前推存的血压控制目标140/90mmHg,140/90mmHg,但一些回顾性研究发现但一些回顾性研究发现透析患者存在透析患者存在“逆流行病学逆流行病学”现象；现象；透析高血压发生机制复杂，较难控制，多为联合治疗，血压未达标率透析高血压发生机制复杂，较难控制，多为联合治疗，血压未达标率50%50%多，长效多，长效CCBCCB是透析患者的基础用药；是透析患者的基础用药；拜新同降压能力卓越，不引起低血压，不被透析清除，不引起交感神经拜新同降压能力卓越，不引起低血压，不被透析清除，不引起交感神经激活。激活。总 结整理课件34
