1、1 难治性高血压定义难治性高血压定义 （Definition of Resistant Hypertension,RH）v使用包括利尿剂在内足量的使用包括利尿剂在内足量的3种降压药种降压药物，血压仍在目标水平之上物，血压仍在目标水平之上v 或至少需要或至少需要4种药物才能使血压达标种药物才能使血压达标2vRH约占高血压患者的约占高血压患者的20%30%v常伴有亚临床器官损害和高发心血管危常伴有亚临床器官损害和高发心血管危险险3难治性高血压原因难治性高血压原因（Cause of RH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresis
2、tance6%Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%Am J Hypertens 2003;16:925-9304假性抵抗假性抵抗（Pseudoresistance）v不正确的血压测量不正确的血压测量 Improper BP measurementv治疗方案不合理治疗方案不合理 Inadequate diuretic therapyv剂量不足剂量不足 Inadequate dosesv白大衣高血压白大衣高血压 White coat hypertension:20%30%v依从性差依从性差 Poor adherence
3、5药物原因药物原因（Drug-Related Causes）生活方式不科学生活方式不科学 (Lifestyle Factors)vNSAIDv减肥药减肥药 diet pillsv口服避孕药口服避孕药 oral contraceptivesv中药甘草中药甘草 ephedra v肥胖肥胖 Obesityv盐摄入过多盐摄入过多 Excess sodium intakev过量饮酒等过量饮酒等 Excess alcohol intake6继发性原因继发性原因（Secondary Causes）v阻塞性睡眠呼吸暂停症阻塞性睡眠呼吸暂停症 Obstructive sleep apnea v肾动脉狭窄肾动脉狭
4、窄 Renal artery stenosis v慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 Chronic kedney disease v主动脉缩窄主动脉缩窄 Aotic coarctation7v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 Preochromocytomav库欣综合征库欣综合征 Cushing diseasev 继发性原因继发性原因（Secondary Causes）醛固酮增多症醛固酮增多症 Aldosteronism（20%以上）以上）8醛醛 固固 酮酮(Aldosterone)v肾上腺皮质球状带分泌的类固肾上腺皮质球状带分泌的类固醇激素醇激素v心脏、脑、血管壁也能合成和心脏、脑、血管壁也能合成和分泌醛固酮分
5、泌醛固酮v其受体广泛分布于心肌细胞、其受体广泛分布于心肌细胞、血管平滑肌细胞、成纤维细胞血管平滑肌细胞、成纤维细胞v生理值生理值 260560pmolLv生理作用：保钠排钾生理作用：保钠排钾9醛醛 固固 酮酮 过过 多多 v与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合，与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合，导致水钠潴留和高血压导致水钠潴留和高血压v可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死v可减少可减少NO的生成，损害血管内皮功能，介导的生成，损害血管内皮功能，介导靶器官损害靶器官损害10 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）11Mean BP
6、before and during spironolactone treatment.ARR:立位血浆醛固酮/肾素活性比值Psychological但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用Am J Hypertens 2003;16:925-930术前控制血压：可用螺内酯100400 mg，分24次服用每日摄钠240mmol共1周，如血钾降低，尿醛固酮 10g/24h，则可诊断原醛Psychological继发性醛固酮增多症的治疗Cushing diseaseDrug-related方法：口服卡托普利25mg，2h后测血浆醛固酮。(Lifestyle Factors)Nonadherence如不
7、能手术，则用醛固酮受体拮抗剂治疗（Glucocorticoid-remediable Aldosteronism GRA ）继发醛固酮增多症过量饮酒等 Excess alcohol intake最高可增至400mg qd原发性醛固酮增多症诊断12Incidence of Aldosteronism Increases with Incidence of Aldosteronism Increases with Hypertension SeverityHypertension SeverityMosso L et al.Hypertension 42:161,2003Mosso L et al
8、.Hypertension 42:161,2003随着高血压严重程度升高，原发性醛固酮增多症（随着高血压严重程度升高，原发性醛固酮增多症（PA）所占比例增加）所占比例增加13v血浆醛固酮增高患者，即使临床未诊断为血浆醛固酮增高患者，即使临床未诊断为原发性醛固酮增多症，也会发展成原发性醛固酮增多症，也会发展成RHv检出这类患者有助于更有效地降压并保护检出这类患者有助于更有效地降压并保护靶器官受损靶器官受损14血浆醛固酮增高血浆醛固酮增高 钠潴留、血容量增多、肾素钠潴留、血容量增多、肾素-血管紧张素系统受血管紧张素系统受抑制，临床表现为抑制，临床表现为高血压高血压和和低血钾低血钾引起的症状引起的症
9、状（肌无力、周期性麻痹、感觉异常，多尿、口（肌无力、周期性麻痹、感觉异常，多尿、口渴、多饮）渴、多饮）v原发性醛固酮增高症原发性醛固酮增高症v继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症 15原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断ARR:立位血浆醛固酮立位血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值 16v筛选试验筛选试验:ARR（立位血浆醛固酮（立位血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值）：）：ARR 25为可疑为可疑 ARR 50诊断可能性较大诊断可能性较大 ARR 30且血浆醛固酮且血浆醛固酮20 ng/dl时，诊断敏感性可时，诊断敏感性可达达90%,特异性为特异性为91%原发性醛固酮增多症诊断原发
10、性醛固酮增多症诊断17原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断v证实试验：证实试验：盐负荷试验盐负荷试验 ACEI试验试验 血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验(FST)18盐负荷试验盐负荷试验：病情轻、血钾降低不明显的疑似患者病情轻、血钾降低不明显的疑似患者F每日摄钠每日摄钠240mmol共共1周，如血钾降低，尿醛固周，如血钾降低，尿醛固酮酮 10g/24h，则可诊断原醛，则可诊断原醛F或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高血压患者盐负荷后血浆醛固酮血压患者盐负荷后血浆醛固酮 15mg/dLF氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试
11、验(FST)：方法：留方法：留24h尿测醛固酮，后给氟氢可的松尿测醛固酮，后给氟氢可的松0.1mg/6h，连服，连服3天后留第三天天后留第三天24h尿测醛固酮。尿测醛固酮。非原醛者醛固酮降至非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制，原醛不受抑制20继发性醛固酮增高症的原因继发性醛固酮增高症的原因1.有效血容量减少，肾素分泌增多：有效血容量减少，肾素分泌增多：低钠低钠：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 肾盂肾炎肾盂肾炎 肾小球旁细胞增生症（巴特综合征）肾小球旁细胞增生症（巴特综合征）浮肿浮肿：肝硬化腹水期：肝硬化腹水期 肾病综合
12、征肾病综合征 充血性心功能衰竭充血性心功能衰竭21继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症2.肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，肾素分泌增多：肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，肾素分泌增多：肾动脉狭窄性高血压肾动脉狭窄性高血压 恶性高血压恶性高血压 慢性肾脏疾病伴高血压慢性肾脏疾病伴高血压22继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症3.3.肾素分泌瘤肾素分泌瘤：肾小球旁细胞瘤肾小球旁细胞瘤 肾胚胎细胞瘤肾胚胎细胞瘤4.4.血管紧张素增多血管紧张素增多：雌激素治疗雌激素治疗(包括口服避孕药包括口服避孕药)妊娠妊娠及时检测，早期诊断，氟氢可的松抑制试验(FST)：但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用生活方式不科
13、学醛固酮增多症在难治性高血压中占20%，故当遇到难治性高血压时，需考虑：盐摄入过多 Excess sodium intake螺内酯作为治疗一线用药每日摄钠240mmol共1周，如血钾降低，尿醛固酮 10g/24h，则可诊断原醛原发性醛固酮增多症诊断肾动脉狭窄性高血压钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）过量饮酒等 Excess alcohol intake方法：口服卡托普利25mg，2h后测血浆醛固酮。药物原因（Drug-Related Causes）醛固酮与难治性高血压 Aldosterone and Resistant HypertensionChapman等以ASCOT试验
14、中1411例平均服用3种降压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯（2.Preochromocytoma但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用Poor adherence231.单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生：单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生：腹腔镜腹腔镜单侧肾上腺手术切除术单侧肾上腺手术切除术 如不能手术，则用如不能手术，则用醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂治疗治疗 术前控制血压：可用螺内酯术前控制血压：可用螺内酯100400 mg，分，分24次服用次服用 术后输液需用不含氯化钾的生理盐水，术后数术后输液需用不含氯化钾的生理盐水，术后数月避免高钾饮食以免引起醛固酮减少月避免高钾饮食以免引
15、起醛固酮减少原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗Endocrine Society.Case detection,diagnosis,and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81.24原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗2.双侧肾上腺增生：双侧肾上腺增生：螺内酯螺内酯作为治疗一线用药作为治疗一线用药 依普利酮依普利酮作为选
16、择用药作为选择用药 螺内酯由螺内酯由12.5mg qd或或25mg qd起加量起加量 最高可增至最高可增至100mg qd 依普利酮依普利酮25mg qd或或25mg bid起加量起加量 最高可增至最高可增至400mg qdEndocrine Society.Case detection,diagnosis,and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266
17、-81.25原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗3.糖皮质激素可调节的醛固酮增多症糖皮质激素可调节的醛固酮增多症：（Glucocorticoid-remediable Aldosteronism GRA ）小剂量肾上腺糖皮质激素小剂量肾上腺糖皮质激素 地塞米松成人开始剂量：地塞米松成人开始剂量：0.125mg qn0.25mg qn 强的松成人开始剂量：强的松成人开始剂量：2.5mg qn5mg qnEndocrine Society.Case detection,diagnosis,and treatment of patients with primary aldosteron
18、ism:an endocrine society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81.26原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗F其他：其他：基础降压治疗：基础降压治疗：钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB）但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用Endocrine Society.Case detection,diagnosis
19、,and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81.27醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 螺内酯（螺内酯（Spironolactone）vChapman等以等以ASCOT试验中试验中1411例平均服用例平均服用3种种降压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯降压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯（2.5mg/d）的疗效）的疗效v结果显示结果显
20、示,螺内酯治疗期间患者血压平均下降螺内酯治疗期间患者血压平均下降21.9/9.5mmHgv血压下降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响血压下降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响v小剂量螺内酯耐受性良好，小剂量螺内酯耐受性良好，常见的不良反应是男性常见的不良反应是男性乳房发育、高血钾症、胃肠道反应乳房发育、高血钾症、胃肠道反应28Figure 2.Mean BP before and during spironolactone treatment.Effect in 1411 ASCOT participants who received spironolactone for treatmento
21、f high BP with available BP measurements before(pre-),and during(post-),spironolactone treatment.Hypertension Hypertension 2007;49;839-8452007;49;839-845ASCOT Use of Spironolactone For ResistantASCOT Use of Spironolactone For Resistant HypertensionHypertension29 依普利酮依普利酮（Eplerenone）v为新型选择性醛固酮受体拮抗剂为新
22、型选择性醛固酮受体拮抗剂v通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延迟左室肥厚的发生迟左室肥厚的发生v依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用酯不能耐受，可作为替代使用30v积极治疗原发病积极治疗原发病v余药物治疗与原发性醛固酮增多症相同，余药物治疗与原发性醛固酮增多症相同，症状消失可渐停用症状消失可渐停用继发性醛固酮增多症的治疗继发性醛固酮增多症的治疗31醛固酮增多症在难治性高血压中占醛固酮增多症在难治性高血压中占20%，故当遇，故当遇到难治性高血压时，需考虑：到难治性高血压时，需考虑：原
23、发醛固酮增多症原发醛固酮增多症 继发醛固酮增多症继发醛固酮增多症 及时检测，早期诊断，及时检测，早期诊断，有效治疗，控制血压有效治疗，控制血压！醛固酮与难治性高血压醛固酮与难治性高血压 Aldosterone and Resistant Hypertension3233vRH约占高血压患者的约占高血压患者的20%30%v常伴有亚临床器官损害和高发心血管危常伴有亚临床器官损害和高发心血管危险险34难治性高血压原因难治性高血压原因（Cause of RH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6%Psycholog
24、icalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%Am J Hypertens 2003;16:925-93035药物原因药物原因（Drug-Related Causes）生活方式不科学生活方式不科学 (Lifestyle Factors)vNSAIDv减肥药减肥药 diet pillsv口服避孕药口服避孕药 oral contraceptivesv中药甘草中药甘草 ephedra v肥胖肥胖 Obesityv盐摄入过多盐摄入过多 Excess sodium intakev过量饮酒等过量饮酒等 Excess alcohol intake36原发性
25、醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断ARR:立位血浆醛固酮立位血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值 通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延迟左室肥厚的发生Aldosteronism（20%以上）of high BP with available BP measurements before(pre-),and during(post-),spironolactone treatment.非原醛者醛固酮降至55.依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用原发醛固酮增多症腹腔镜单侧肾上腺手术切除术盐负荷试验血压下降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响依普利酮发生性激素相关
26、副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用of high BP with available BP measurements before(pre-),and during(post-),spironolactone treatment.原发性醛固酮增多症诊断继发醛固酮增多症Mosso L et al.Endocrine Society.原发醛固酮增多症Case detection,diagnosis,and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guid
27、eline.过量饮酒等 Excess alcohol intakePreochromocytomaACEI试验37v筛选试验筛选试验:ARR（立位血浆醛固酮（立位血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值）：）：ARR 25为可疑为可疑 ARR 50诊断可能性较大诊断可能性较大 ARR 30且血浆醛固酮且血浆醛固酮20 ng/dl时，诊断敏感性可时，诊断敏感性可达达90%,特异性为特异性为91%原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断ARR:立位血浆醛固酮/肾素活性比值可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死醛固酮与难治性高血压 Aldosterone and Resistant Hypertension
28、Am J Hypertens 2003;16:925-930有效治疗，控制血压！Renal artery stenosisEndocrine Society.检出这类患者有助于更有效地降压并保护靶器官受损低钠：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎Endocrine Society.肾上腺皮质球状带分泌的类固醇激素通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延迟左室肥厚的发生Incidence of Aldosteronism Increases with Hypertension Severity小剂量螺内酯耐受性良好，常见的不良反应是男性乳房发育、高血钾症、胃肠道反应Improper BP measurem
29、entARR（立位血浆醛固酮/肾素活性比值）：低钠：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎（Glucocorticoid-remediable Aldosteronism GRA ）但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用Chapman等以ASCOT试验中1411例平均服用3种降压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯（2.其受体广泛分布于心肌细胞、血管平滑肌细胞、成纤维细胞中药甘草 ephedra恶性高血压ARR 30且血浆醛固酮20 ng/dl时，诊断敏感性可达90%,特异性为91%原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断过量饮酒等 Excess alcohol intakeRH约占高血压患者的2
30、0%30%结果显示,螺内酯治疗期间患者血压平均下降21.病情轻、血钾降低不明显的疑似患者螺内酯作为治疗一线用药Inadequate diuretic therapyPsychological（Glucocorticoid-remediable Aldosteronism GRA ）ARR:立位血浆醛固酮/肾素活性比值肥胖 Obesity盐摄入过多 Excess sodium intake减肥药 diet pills检出这类患者有助于更有效地降压并保护靶器官受损原发性醛固酮增多症诊断ARR 30且血浆醛固酮20 ng/dl时，诊断敏感性可达90%,特异性为91%病情轻、血钾降低不明显的疑似患者盐
31、摄入过多 Excess sodium intake随着高血压严重程度升高，原发性醛固酮增多症（PA）所占比例增加Interfering或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高血压患者盐负荷后血浆醛固酮 30且血浆醛固酮20 ng/dl时，诊断敏感性可达90%,特异性为91%与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合，导致水钠潴留和高血压钙通道阻滞剂（CCB）Renal artery stenosisInadequate diuretic therapyACEI试验减肥药 diet pills（Glucocorticoid-remediable Aldosteronism GRA ）Effect in 1411 ASCOT participants who received spironolactone for treatment38
