1、什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人ICU是治疗危重病人的高效场所 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。课程目的 早期识别重症病人
2、 早期信号：症状与体征 早期干预的重要性 病情严重性的评估与判断 常用评分方法 非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分 重症评分系统的评价第一部分：发现重症病人早期识别的重要性 预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛 为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。“急则治标，缓则治本”对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。病例 患者，女性
3、，45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？需要获得哪些重要的病史？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？还需要进行哪些检查？病例 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml 化验：血气分析，BE-6,乳酸 5 治疗:?传统的诊治流程病史病史查体查体检查检查诊断诊断治疗治疗时间
4、。耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！早期识别重症病人 致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响 利于判断?掩盖病情?不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重早期诊断及治疗 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况 即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价评价步骤 病史 查体 表格记录 化验检查 治疗一 病史采集 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后
5、回顾 什么是可能的病因？主要特点主要特点目击者、家属、医护目击者、家属、医护主要表现主要表现 更多细节信息更多细节信息主诉主诉既往疾病，手术既往疾病，手术住院过程住院过程药物和过敏史药物和过敏史家族史家族史系统回顾系统回顾二 查体 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道呼吸和氧和呼吸和氧和循环循环神志神志 按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统Airway 气道 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢
6、神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉：气流减少或没有Breathing 呼吸 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意 无论何种程度 是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标C
7、irculation 循环 病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听：心脏杂音 感觉：脉搏节律，奇脉等三 表格记录 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？基础生命体征基础生命体征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度清醒程度清醒程度 病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录四 化验检查 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？血气分析血气分析动脉或者静脉动脉或
8、者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 ScvOScvO2 2 血糖血糖 血常规，生化血常规，生化 胸片胸片 心电图心电图 微生物检查微生物检查是反映危及生命状态的最重要指标 创伤病人的“致命三联症”：低体温 酸中毒 凝血障碍五 治疗 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗选择最适合的场所选择最适合的场所取
9、得相关专家的建议和取得相关专家的建议和协助协助病例 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml 化验：血气分析，BE-6,乳酸 5 治疗:无创通气，强心，利尿总结 早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标
10、对治疗的反应第三部分：ICU评分系统评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配评分系统模型的建立与评价 建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标 AUROCC 0.8 CAL拟合优度检验ICU 常用评分系统 非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA LODS 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay急性生理与慢性健康评分（
11、APACHE）Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE的结构和使用方法 APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分 共12项。B项：年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊
12、手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60
13、556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112
14、、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 756睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1Glasg
15、owGlasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)(GCS)APACHE的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的
16、一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐,mol/L500多脏器功能障碍病情评分 全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）19
17、94年欧洲重症医学会提出 早期，动态监测 6个器官，0-4分 每日记录最差值 趋向于使用最高评分和评分差值评价病情SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血小板,109/L1501501005020肝脏胆红素,mg/dL12.0心血管系统平均动脉压,mm Hg70515 多巴酚丁胺,g/kg-1min-1 任何剂量 肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1 去甲肾上腺素,g/kg-1min-1 0.10.1中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肌
18、酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0 尿量,mL/day500 500200TISS 治疗干预评价系统Therapeutic Interention Scoring System（TISS）：是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。LODS（logistic organ dysfunction system）（器官功能障碍逻辑性评价系统）1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的
19、最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。Ranson 用来判断急性胰腺炎的严重程度Ramsay 镇静深度评分什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人二 查体 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道呼吸和氧和呼吸和氧和循环循环神志神志 按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统病例 病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3
20、天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml 化验：血气分析，BE-6,乳酸 5 治疗:无创通气，强心，利尿第三部分：ICU评分系统急性生理与慢性健康评分（APACHE）Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑
