1、团结、协作、高效、执行、沟通、奋进The first hospital of lanzhou university 哪些患者是重症患者？重症患者如何早期识别？重症患者的科学化管理 重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者 经过及时有效的治疗有恢复的可能 不包括:临终病人消耗性疾病晚期病人重症患者的定义重症患者的定义 重症患者通常伴有不同程度的脏器功能障碍 常见的六类脏器功能障碍：脑功能障碍循环功能障碍（休克)呼吸功能障碍心功能障碍肝功能障碍肾功能障碍 功能障碍的脏器数目越多，说明病情越危重 多脏器功能障碍：两个或两个以上的脏器功能障碍 主要表现：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死
2、亡等 评分为15分：正常；13分14分：轻度昏迷；9分12分：中度昏迷；8分：重度昏迷体动体动语言语言睁眼睁眼项目项目评分项目评分项目评分遵嘱运动遵嘱运动6回答切题5自主睁眼4疼痛定位疼痛定位5回答错误4呼唤睁眼3疼痛躲避疼痛躲避4言语混乱3疼痛刺激睁眼2刺激后反常屈曲刺激后反常屈曲3仅能发声2无反应1刺激后四肢过伸刺激后四肢过伸2无反应1无反应无反应1格拉斯哥昏迷量表脑功能障碍 各种原因导致的全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程 根据病因可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等 外呼吸功能严
3、重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程 诊断标准是在海平面、标准大气压下，静息和吸空气时动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压高于50mmHg 分类：型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）是心室功能障碍引起的一组综合征 左室障碍（肺水肿表现）气短，乏力 右室障碍周围组织和腹部液体聚集病因：1.心肌损伤-心肌梗死，心肌炎，心肌纤维化 2.瓣膜疾病 3.心律失常 4.全身性因素（高排血量心衰，系统性高血压）由于药物、感染、中毒等各种因素导致的肝细胞坏死或肝细胞器功能严重障碍导致的临床综合征 通常包括：急性肝坏死慢性肝硬化 指多种疾病导致
4、肾脏在短时间内丧失排泄功能或者由于各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证 通常包括：急性肾功能障碍慢性肾功能障碍循环系统：循环系统：心包积液及急性心包填塞、急性冠脉综合症、高血压危象、严重心律失常、大动脉夹层呼吸系统：呼吸系统：支气管哮喘、气胸和气压伤、大咯血、重症肺炎、窒息、肺栓塞神经系统：神经系统：脑血管意外、脑炎、重症肌无力危象、格林巴利综合征、癫痫持续状态消化系统：消化系统：消化道穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：其他：水、电解质、酸碱和代谢异常；高热、低体温、血栓性疾病；脓毒血症及各种重症感染严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外
5、伤昏迷、胸腹损伤严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后、器官移植腹腔间隔室综合征妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）哪种患者为重症患者？重症患者如何早期识别？重症患者如何早期识别？重症患者的科学化管理没有突然变化的病情 只有突然发现的病情变化 症状识别症状识别 快速识别快速识别 体征识别体征识别 临床危急值识临床危急值识别 A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻 B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 短时间内急性出血量短时间内急性出
6、血量800ml C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷 D.Dying(Die)正在发生的死亡正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过心脏停搏时间不超过8 10分钟分钟 体温（体温（T）高热高热39.1-41 、超高热、超高热41 以上；低体温以上；低体温 35以下以下 脉搏（脉搏（P）水冲脉、交替脉、奇脉、无脉水冲脉、交替脉、奇脉、无脉 呼吸（呼吸（R）呼吸频率及是否存在呼吸困难呼吸频率及是否存在呼吸困难 血压（血压（BP）高血压、低血压、脉压增大或减少高血压、低血压、脉压增大或减少 神志（神志（T）烦躁、紧张不安（休克）、神志模糊或嗜睡（昏迷）烦躁、紧张
7、不安（休克）、神志模糊或嗜睡（昏迷）瞳孔（瞳孔（A）瞳孔大小及对光反射瞳孔大小及对光反射 尿量（尿量（U）少尿（少尿（400ml/24h）或无尿（）或无尿（100ml/24h）皮肤（皮肤（S）苍白、四肢湿冷（休克），紫绀（缺氧），黄染（黄苍白、四肢湿冷（休克），紫绀（缺氧），黄染（黄疸），广泛出血（疸），广泛出血（DIC）等）等 营养状态：营养状态：超重、消瘦等超重、消瘦等 面容：面容：急性病容、慢性病容、贫血病容、二尖瓣面容、急性病容、慢性病容、贫血病容、二尖瓣面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等甲亢面容、粘液性水肿面容等 体位：体位：自主体位、被动体位、强迫体位等自主体位、被动体位、强迫体位等
8、检检验项目危急值危险性电解质指标血清钾5.5mmol/L心律失常、呼吸麻痹血钙2.8mmol/L甲状旁腺危象心脏指标CK-MB200Ul/L心肌损伤肌钙蛋白0.2ng/ml心肌损伤D-二聚体1000ug/L炎症、肺栓塞纤维蛋白原8g/L或650umol/L肾功能衰竭尿素氮20mmol/L肾功能衰竭胰腺炎血淀粉酶1000U/L急性或坏死性胰腺炎检检验项目危急值危险性血常规血红蛋白60g/dL急性大量失血或严重贫血白细胞计数30109/L急性白血病可能血小板计数700109/L原发性血小板增多症糖代谢血糖22mmol/L高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒2.8mmol/L缺糖性神经症状低
9、血糖性昏迷APACHE II评分系统评分系统SOFA评分系统评分系统MODS/MOF评分评分0分：无死亡发生；912分：死亡率20分：死亡率100%脑出血 大面积脑梗死 主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞 重症坏死性胰腺炎 肝破裂、脾破裂、肾破裂 气胸、大量胸腔积液 消化道穿孔CT或或MRI危急值危急值 主动脉夹层动脉瘤 心脏内游离血栓 肝破裂 脾破裂 宫外孕（破裂出血）心包大量积液 腹腔大量积液B超危急值超危急值 哪种患者为重症患者？重症患者如何识别？重症患者的科学化管理重症患者的科学化管理 防患于未然是重症患者救治的 最高境界最高境界 重症医学是医学历史发展的必然，将危重患者集中管理是重症医学的基本
10、概念之一，早起可以追溯到南丁格尔时代。1863年，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。1920年年，美国开始有脑外科监护室，也开始有特定的护士训练。1940年年，国外逐步建立了麻醉复苏室，有效地保证了病人麻醉后的安全，进一步启发和孕育了建立ICU的设想。1952年夏年夏，哥本哈根发生了脊髓灰质炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。当时病被集中起来时死亡率显著下降，这使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。1958年，年，美国正式成立了综合ICU，当时隶属麻醉科管理。1962年，年，美国成立了心脏病ICU。1963年，年，美国
11、在全国范围内首次大规模举办了ICU学习班。1970年，年，成立了危重病医学会。1982年，北京协和医院最早成立了2张床位的手术后ICU，属外科系统管理。1984年，北京协和医院成立了综合性ICU。1997年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。2009年1月19日，重症医学成为与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。医疗机构诊疗科目名录中“重症医学科”的主要业务范围被确定为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障碍综合征。重症医学(CriticalCareMedicine，CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方
12、法的临床医学学科。重症医学科(IntensiveCareUnit，ICU)是对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。重症医学科的病床数量一般以医院病床总数的2%8%为宜，可根据实际需要适当增加。重症医学科的床位使
13、用率以65%75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。重症医学科专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上。重症医学科专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.53:1以上。重症医学科可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能 重症医学科医师一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力 重症医学科护士除独立完成一般临床监护和治疗技术外，还应具备以下的能力 患者病情危重 医疗设备高端、贵重 医护人员专业性强，处理急危重症的能力强
14、医疗费用高昂重症医学科是离上帝比较近的地方 中国ICU的先行者 邱海波高频振荡通气ECOMCRRT联合机械通气治疗MODS无创呼吸机+俯卧位通气 区域动脉灌注联合血液净化治疗重症急性胰腺炎 呼吸机联合持续床旁血滤救治多器官功能衰竭 高频振荡呼吸治疗呼吸衰竭 外科术后高危出血倾向患者的血液净化治疗 无创有创呼吸机治疗呼吸疾病 经皮穿刺快速气切 肺复张 纤维支气管镜检查 VEST呼吸道清除治疗 ECMO治疗呼吸衰竭患者 高频振荡呼吸治疗呼吸衰竭咳痰机咳痰机纤维支气管镜纤维支气管镜VEST无创呼吸机无创呼吸机 Swan-ganz导管检测血流动力学 无创血流动力学监测 血液灌流、血浆置换、全血吸附治疗
15、中毒及肝功能衰竭 床旁放置鼻肠营养管 CT引导下胆囊穿刺胆道减压 双套管负压引流治疗腹腔感染 CT引导下腹膜后穿刺引流 血液灌流、血浆置换、全血吸附治疗中毒及肝功能衰竭 血液滤过 亚低温治疗颅脑损伤 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。
