1、重症病人的观察及护理主要内容主要内容l一、什么是重症？l二、重症病人的判断标准l三、重症病人的观察l四、重症病人的护理若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。瞳孔的形状及大小护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。双侧瞳孔扩大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。如硬膜下引流低于创腔30cm。意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。1、嗜睡持续处于睡眠
2、状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。（二）观察内容生命体征（1）无创血压（NBP）是一种间接测量人体血压的方法，其测量值与人体真正的血压有一定的差距，但因其简便、无痛苦，仍是一种常规的监测项目。急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。一、什么是重症一、什么是重症l定义 重症通常指
3、病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。六衰六衰l1、脑功能衰竭l2、循环功能衰竭l3、呼吸功能衰竭l4、心功能衰竭l5、肝功能衰竭l6、肾功能衰竭二、重症病人的判断二、重症病人的判断l判断病情 l 危重症状昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓 l 频死症状瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率 三、重症病人的病情观察三、重症病人的病情观察 视频（一）病情观察定义（一）病情观察定义l定义 护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的
4、过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。（二）观察内容（二）观察内容l1、一般情况l2、生命体征l3、意识状态l4、瞳孔情况（二）观察内容一般情况（二）观察内容一般情况 1、面容与表情 急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢
5、病人为恐惧面容等等。（二）观察内容一般情况（二）观察内容一般情况l2、皮肤与黏膜l 皮肤作为全身最大的器官，覆盖于身体表面，有着感觉、调节体温、屏障、分泌排泄、新陈代谢等作用。并且一些疾病会导致皮肤的改变，如皮肤黄染提示有胆汁淤积或肝炎；皮肤苍白失血过多；口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒等。l l （二）观察内容一般情况（二）观察内容一般情况l3、营养与体型 目的在于准确了解患者当前的情况，判断患者营养情况，预估发生营养不良所致后果的危险性，有预见性的进行适合的营养支持。（二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征l 1、体温 正常人的腋下温度为3637。体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低
6、于35，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。（二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征l2、心率与心律l （1）心率心脏每分钟跳动的次数。正常成人在安静状态下为60100次/分。心率快于150或慢于30次均提示病情加重。l （2）心律心脏跳动的节律。正常人心脏的跳动由“窦房结”指挥，这种心跳称为“窦性心律”。当心脏的起搏位置、频率以及冲动传导的路径等任何一项发生异常时，就会发生心律失常。在监测时应注意病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生
7、，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，以防低氧血症。协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。若出现呼吸和心搏骤停时，立即通知医生，同时进行心肺复苏、协助医生行电除颤和气管插管等3、昏睡持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。（2）保持胃管的通畅，防止打折，扭曲。危重病人身上常常会有多根引流管，这些管道分别有不同的用途，是作为观察病情和治疗的重要手段及判断预后的重要依据。拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。中心静脉压反应右心房压力，是
8、观察血流动力学的主要指标之一。如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。（二）观察内容意识状态（二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征l3、呼吸 机体与外界环境的气体交换过程称为呼吸。通过呼吸，机体从空气中摄取氧气，排出二氧化碳。正常成人安静时呼吸为1220次。应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以
9、及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。（二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征l4、血压 是血管内血液对单位面积血管壁的侧压力，根据测量方式的不同分为无创血压和有创血压。在监测时应注意病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。（二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征（1）无创血压（NBP）是一种间接测量人体血压的方法，其测量值与人体真正的血压有一定的差距，但因其简便、无痛苦，仍是一种常规的监测项
10、目。5、中心静脉压（CVP）衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。正常人心脏的跳动由“窦房结”指挥，这种心跳称为“窦性心律”。若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。（3）鼻饲液温度要适宜，一般在3840oC。（二）观察内容意识状态常见的人工气道有口/鼻咽通气管、气管插管和气管切开。（3）密切观察胃液的颜色，性质，量，做好记录（2）保持胃管的通畅，防止打折，扭曲。协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。病人的头部稍后仰，协助其每12小时转动变换
11、头部位置，避免导管压迫咽喉部及头皮压伤。l（2）动脉血压（ABP）是利用流体的压力传递作用，将血管内的压力通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，然后通过特定的计算方法，将压力转换为数值。常用于需要严密观测血压变化的重症患者。（二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征 1、有创血压在监测过程中，要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上。2、一般来说，有创血压测压值比无创血压测压值高520mmHg。5、中心静脉压（CVP）目的在于准确了解患者当前的情况，判断患者营养情况，预估发生营养不良所致后果的危险性，有预见性的进行适合的营养支持。意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状
12、态。支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。（2）在使用深静脉置管（CVC）输液过程中，如出现管路不通时，用注射器回抽出血凝块，禁止正压粗暴冲管。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。（1）插入长度要合适，成人一般4555cm，妥善固定，避免脱出。重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；3、各专科引流管的护理正常成人在安静状态下为60100次/分。局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；（二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征l5、中心静脉压（
13、CVP）中心静脉压反应右心房压力，是观察血流动力学的主要指标之一。对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。正常值为512cmH2O.（二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征l6、排泄物l （1）尿尿液的观察同时也反映出肾的功能，危重病人多有不同程度的肾损害，观察尿量尤为重要。正常情况下成人尿量为10002000ml/24h。超过2500ml/24h为多尿；少于400ml/24h为少尿；少于100ml/24h或12h内完全无尿为无尿。l （二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征 （2）大便大便是消化道代谢吸收后的排泄物，可反映其胃肠道功能。当消化道少量出血时，大便常规里会出现红细胞；消
14、化道大量出血时，大便呈暗红色或柏油样。（二）观察内容生命体征（二）观察内容生命体征 （3）呕吐物观察呕吐物的颜色、性状、量可以协助判断病情，如呕吐物为咖啡色提示有消化道出血；呕吐物有大蒜味提示有机磷农药中毒等。（二）观察内容意识状态（二）观察内容意识状态l 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。l意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。（二）观察内容意识状态（二）观察内容意识状态l根据其轻重程度可分为l 1、嗜睡持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题
15、简单缓慢，很快又入睡。l 2、意识模糊定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。l 3、昏睡持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。l （二）观察内容意识状态（二）观察内容意识状态 4、昏迷 浅昏迷意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷意识完全丧失，对强刺激无反应。5、谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。（二）观察内容瞳孔（二）观察内容瞳孔l1.瞳孔的形状及大小 l（1）正常瞳孔在自然光线下，瞳孔直径为2.55mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。（二）观察内容瞳孔（二）
16、观察内容瞳孔（2）异常瞳孔瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔扩大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；瞳孔不等大双侧瞳孔大小不一。意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；若出现呼吸和心搏骤停时，立即通知医生，同时进行心肺复苏、协助医生行电除颤和气管插管等拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。（3）鼻饲液温度要适宜，一般在3840oC。（一）密切监测生命体征（2）心律心脏跳动的节律。意识是大脑高级神经
17、中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。瞳孔的形状及大小体温低于35，见于休克和极度衰竭的病人；（二）观察内容生命体征妥善固定导管，避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜；（二）观察内容瞳孔（二）观察内容瞳孔l 2、瞳孔对光反应 l 检查方法用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（一）密切监测生命体征 若出现呼吸和心搏骤停时，立即通
18、知医生，同时进行心肺复苏、协助医生行电除颤和气管插管等四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（二）保持呼吸道通畅 1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（二）加强临床护理l 1、眼睛护理对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。l 2、口腔护理保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡
19、、腮腺炎、中耳炎、口臭等。四、危重病人的护理四、危重病人的护理 3、皮肤护理危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。四、危重病人的护理四、危重病人的护理 4 肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。四、危重病人的护理四、危重病人的护
20、理l（三）补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应 设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（四）维持排泄功能 协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（五）各管道护理 危重病人身上常常会有多根引流管，这些管道分别有不同的用途，是作为观察病情和治疗的重要
21、手段及判断预后的重要依据。这些管道护理质量的高低，往往会影响患者的治疗及预后。四、危重病人的护理四、危重病人的护理无菌 固定 通畅 体位 观察 记录四、危重病人的护理四、危重病人的护理l1、人工气道的护理 人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。常见的人工气道有口/鼻咽通气管、气管插管和气管切开。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（1）气管插管的护理 病人的头部稍后仰，协助其每12小时转动变换头部位置，避免导管压迫咽喉部及头皮压伤。妥善固定导管，避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管
22、有无滑入一侧支气管或滑出。选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免病人咬扁导管，影响气道通畅。（二）观察内容生命体征（2）异常瞳孔瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。当心脏的起搏位置、频率以及冲动传导的路径等任何一项发生异常时，就会发生心律失常。（二）观察内容意识状态拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。（1）心率心脏每分钟跳动的次数。（二）观察内容意识状态持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境
23、的知觉状态。护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。四、危重病人的护理四、危重病人的护理 保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。保持口腔清洁，定时做好口腔护理，用3%双氧水和清水冲洗口腔，防止口腔溃疡。气管套囊每隔34小时放气35分钟，防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。放气前，吸净口腔和咽部的分泌物。放气后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸出。重新充气时应避免压力过高。气管套囊每隔34小时放气35分钟，防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。正常人的腋下温度为3637。标明导管插入深度，随时检查导
24、管位置，以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出。（二）观察内容意识状态（2）动脉血压（ABP）是利用流体的压力传递作用，将血管内的压力通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，然后通过特定的计算方法，将压力转换为数值。正常值为512cmH2O.危重病人身上常常会有多根引流管，这些管道分别有不同的用途，是作为观察病情和治疗的重要手段及判断预后的重要依据。对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。1、嗜睡持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；（2）在使用深静脉置管（CVC）输液过程中，如出现管路不通时，用注射器回抽出血凝块，禁止正压粗暴冲
25、管。体位四、危重病人的护理四、危重病人的护理 若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，以防低氧血症。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（2）气管切开的护理 固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。四、危重病人的护理四、危重病人的护理 切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感
26、染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒2次。套囊充气放气同气管插管。拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l2、动静脉置管的护理 （1）防止管道的折叠，排净空气，正确封管。（2）在使用深静脉置管（CVC）输液过程中，如出现管路不通时，用注射器回抽出血凝块，禁止正压粗暴冲管。（3）观察穿刺处皮肤情况并记录管道置入深度。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l3、各专科引流管的护理l （1）颅脑引流管根据引流管的位置将引流袋固定于合适的位置。如硬膜下引流低于创腔30cm。l （2）胸腔
27、闭式引流保持引流装置的密闭性，并将引流瓶放置在低于置管处60cm。l （3）T管、腹腔引流管定时挤压，病人平卧时不能高于腋中线，坐起时不能高于腹部切口位置。局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；目的在于准确了解患者当前的情况，判断患者营养情况，预估发生营养不良所致后果的危险性，有预见性的进行适合的营养支持。（2）异常瞳孔瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；超过2500ml/24h为多尿；（2）保持胃管的通畅，防止打折，扭曲。（2）保持胃管的通畅，防止打折，扭曲。口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒等。（3）鼻饲液温度要适宜，一般在3840oC。拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。
28、如硬膜下引流低于创腔30cm。导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。记录四、危重病人的护理四、危重病人的护理l4、胃管的护理l （1）插入长度要合适，成人一般4555cm，妥善固定，避免脱出。固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换l （2）保持胃管的通畅，防止打折，扭曲。l （3）密切观察胃液的颜色，性质，量，做好记录l （4）做好口腔护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l5、鼻饲管的护理 （1）鼻饲前应确定胃管在胃内，且没有腹胀，胃潴留后，再行鼻饲。（2）鼻饲量每次不超过200ml，合理分配，制定间隔时间，鼻饲后再用温开水冲净鼻饲管，（3）鼻饲液温度要
29、适宜，一般在3840oC。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（六）确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（七）心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。四、危重病人的护理四、危重病人的护理lICU综合征 ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合症。
