1、门静脉高压症ppt2解剖概要 肝有双重血供。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者又收集肠系膜下静脉的血液。门静脉主干在肝门处分为左、右二支，分别进入左、右半肝，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉，再经肝静脉流入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝的毛细血管网(肝窦)。3使门静脉压力下降约35，一半以上的病人可控制出血。呕血后常引起或加剧腹水形成。其他辅助检查超声波、食管钡餐、内镜、血管造影。凝血酶原时间延长（s）胃冠状静脉胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。经短期积极止血治
2、疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术术后严密观察生命体征，术后并发症，注意有无内出血发生。避免感染 养成良好个人卫生习惯。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲门右侧34cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方34cm或更高处进入食管肌层。门静脉高压时血管内血容量增加，引起食管曲张静脉管壁张力不成比例地大幅度增加。脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。血清胆红素（umol/L）碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶显著升高，表示有瘀胆。门静脉与下腔静脉侧侧分流术离肝血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力，有利于控制腹水形成。放置腹腔静脉转流管后腹水再度出现说明分流闭塞。门静脉解剖
3、概要 两端均为毛细血管网。肝内动静脉交通支广泛。门静脉系统血管无瓣膜。与腔静脉间存在四个交通支。45门静脉系统四个交通支 胃底和食管下段交通支（最重要）胃冠状静脉胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。肛管和直肠下端交通支 直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉。前腹壁交通支 脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。腹膜后交通支 肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，称Retzius静脉丛。67最多见最多见门静脉门静脉高压症高压症肝内型肝内型肝后型肝后型肝硬化肝硬化肝前型肝前型分类及病因分类及病因血栓血栓畸形畸形压迫压迫巴德巴德-吉亚
4、利综合征吉亚利综合征缩窄性心包炎缩窄性心包炎根据门静脉血流受阻的部位根据门静脉血流受阻的部位正常肝小叶正常肝小叶窦前型窦前型窦型和窦后型血吸虫病血吸虫病8病因（一）肝前性（一）肝前性 1、门脉血栓、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫胰头癌、门脉肿瘤压迫胰头癌 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 3、先天性畸形、先天性畸形 门脉海绵样变门脉海绵样变（二）肝脏疾病（二）肝脏疾病 1、乙肝后肝硬化占、乙肝后肝硬化占90%以上以上 我国乙肝发病率我国乙肝发病率 1020%9 2、酒精性肝硬化欧美多见、酒精性肝硬化欧美多见 3、血吸虫病长江中下游地区、血吸虫病长江中下游地区 4、肝脏先天性疾病糖原累积、肝脏先天性疾病糖原
5、累积症等症等（三）肝后性（三）肝后性 1、Budd Chiari syndrome 2、严重右心衰竭、严重右心衰竭10病理生理 门静脉血流阻力增加，常是PH的始动因素。按阻力增加的部位，可将PH分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型又可分为窦前、窦后和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞的常见病因。增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞。汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支间的许多动静脉交通支，在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高810倍的肝动脉血流直接反注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更加增高。11 12 肝前型常见病因是肝外门静脉血栓形成(脐炎、腹腔内感
6、染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等)、先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变等)和外在压迫(转移癌、胰腺炎等)。肝后型常见病因包括BuddChiari综合征(BuddChiari syndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。左侧门静脉高压症单纯脾静脉栓塞多继发于胰腺炎症或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著。13病理生理（肝炎后性，肝窦和窦后阻塞）14病理生理（血吸虫病性，窦前阻塞）15硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。病理生理（肝炎后性，肝窦和窦后阻塞）经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术外科治
7、疗在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血，治疗方案要依据门静脉高压症的病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和医师的操作技能及经验。腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。门脉高压症术前护理（1）1、乙肝后肝硬化占90%以上初步处理输液、输血、防治休克。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉破裂，导致致命性大出血。食物要细软、易消化、温度要适宜，避免再出血。部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的；如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物多普勒超声可以显示血管开
8、放情况，测定血流量，但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；门静脉血流阻力增加，常是PH的始动因素。病理变化 1脾肿大(splenomegaly)、脾功能亢进(hypersplenism)门静脉血流受阻后，门腔侧支循环开放，首先出现充血性脾肿大。可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生、单核吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。除脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。16巨脾1718严重者有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征。经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。代表术式是限制性门腔
9、静脉分流(侧侧吻合口控制在10mm)和门腔静脉“桥式”(H形)分流(桥式人造血管口径为810mm)。肝炎后肝硬化脾大脾亢不甚显著排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。尽量避免使腹腔内压突然升高的活动。腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.TIPS适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能Child C级，不宜行急诊门体分流手术的病人。2、严重右心衰竭并发症发生率有1020，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。2交通支扩张 在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高
10、压的影响也最早、最显著。距食管、胃交界处5cm长的远端食管，其静脉主要是位于固有层而不是在粘膜下层，这是形成曲张静脉的组织结构基础。19 门静脉高压时血管内血容量增加，引起食管曲张静脉管壁张力不成比例地大幅度增加。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉破裂，导致致命性大出血。其他交通支也可扩张，如直肠上、下静脉丛扩张引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。20分流术后要限制蛋白质摄入量，防术后肝脑。由于静脉补充3%的
11、NaCl可能加重腹水，因此，肝硬化患者不推荐使用。易出现肝功能衰竭，死亡。部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的；一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。乙型肝炎病原免疫学和甲胎蛋白检查。血浆清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。每隔12小时，应将气囊放空1020分钟；低于机体需要量，与食欲不振、恶心、呕吐导致摄取量减少有关。慢性肝病的其他征象蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。由于破坏了第一肝门的结构，为日后肝移植造成了困难。21腹壁静脉曲张22腹腔曲张血管233腹水 门静脉系统高压，腹腔内脏毛细
12、血管床的静水压增加，组织液回吸收减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素；低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水；门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。有效循环血容量不足，肾血流量减少，肾素血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙 254.门静脉高压性胃病 约20门静脉高压症病人并发门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy)，大约占门静脉高压症上消化道出血的5。门静脉高压时，胃壁瘀血、水肿，胃粘膜下
13、层的动静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。265.肝性脑病 门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损，致使有毒物质(如氨、硫醇和氨基丁酸)不能代谢与解毒而直接进入体循环，对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病(hepatic encephalopathy)或门体性脑病(portosystemic encephalopathy)。自然发展成为肝性脑病的不到10，常因胃肠道出血、感染、过量摄人蛋白质、镇静药、利尿剂等而诱发。27临床表现和诊断 症状多见于中年男性，病情发展缓慢。主要症状脾肿大、脾功能
14、亢进、呕血或黑便、腹水。非特异性全身症状疲乏、嗜睡、厌食。曲张静脉破裂急性大出血，呕吐鲜红色血液。出血不易自止。大出血引起肝组织严重缺氧，易导致肝昏迷。28临床表现 脾肿大、脾功能亢进 大者可达盆腔。早期，脾软可活动；晚期，脾质地变硬，与周围粘连。脾功能亢进 WBC减少。PLT减少。贫血。29避免胃肠道的血液被分解产生氨，导致肝昏迷。肝硬化患者因门静脉高压使肠粘膜屏障降低，通透性增加，肠腔内细菌经过淋巴或者进入血液循环，肝硬化使机体的细胞免疫功能严重受损，脾亢或全脾切除后，免疫功能降低，肝硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力降低，患者容易发生感染。缺乏有关疾病的保健知识。出院后3个月、半年
15、、1年各复查1次。食物要细软、易消化、温度要适宜，避免再出血。门静脉高压时血管内血容量增加，引起食管曲张静脉管壁张力不成比例地大幅度增加。由于静脉补充3%的NaCl可能加重腹水，因此，肝硬化患者不推荐使用。未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。容易复发，用药时间不得少于2周，还应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术。肝炎后肝硬化脾大脾亢不甚显著临床表现 呕血和（或）黑便 出血不易自止（凝血功能障碍，血小板减少）病人耐受能力差，特别是肝脏耐受能力差。易出现肝功能衰竭，死亡。反复发作。30临床表现 腹
16、水 1/3病人存在腹水。呕血后常引起或加剧腹水形成。顽固性腹水。特别说明 血吸虫病性肝硬化脾大脾亢为主。肝炎后肝硬化脾大脾亢不甚显著31肝硬化患者因门静脉高压使肠粘膜屏障降低，通透性增加，肠腔内细菌经过淋巴或者进入血液循环，肝硬化使机体的细胞免疫功能严重受损，脾亢或全脾切除后，免疫功能降低，肝硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力降低，患者容易发生感染。1.自发性细菌性腹膜炎 即因非腹腔内脏器感染引发的急性细菌性感染，致病菌多为革兰阴性杆菌，起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减，病情进展快者，腹痛明显、腹水增长迅速，严重者诱发肝性脑病、出现中毒性休克，体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征
17、，腹水外观浑浊，生化及镜检提示为渗出性，腹水可培养出致病菌。2.胆道感染 胆囊及胆管结石所致胆道梗阻常伴发感染。3.肺部、肠道及尿路感染 致病菌仍以革兰阴性杆菌常见，同时由于大量使用广谱抗菌药物及其免疫功能减退，厌氧菌及真菌感染日益增多。32 肝硬化低钠血症 轻度症状者，通过限水可以改善，中重度者，可选用血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦），增强肾脏对水的处理，使水重吸收减少，提高血钠浓度。由于静脉补充3%的NaCl可能加重腹水，因此，肝硬化患者不推荐使用。33体征 体检时能触及脾。严重者有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征。如能触到质地较硬、边缘较钝而不规整的肝脏，肝硬化的诊断即能成立，但有时
18、肝脏硬化缩小而难以触到。慢性肝病的其他征象蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。34蜘蛛痣35肝掌36辅助检查1血常规 脾功能亢进血细胞计数减少，以白细胞计数3109/L和血小板计数(7080)109/L，最为明显。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都可以引起贫血。372肝功能检查 血浆清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。凝血酶原时间延长。天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶超过正常值的3倍，表示有明显肝细胞坏死。碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶显著升高，表示有瘀胆。在没有输血因素影响的情况下，血清总胆红素超过51mol/L（3mgd1），血浆清蛋白30g/L，说明肝功严重失代偿。乙型肝炎病原免疫学和甲
19、胎蛋白检查。383腹部超声检查 可显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张；多普勒超声可以显示血管开放情况，测定血流量，但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。394食管吞钡X线检查 在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。40内镜检查 胃镜检查观察食管静脉曲张，门静脉高压性胃病。肠镜检查门静脉高压性大肠病。41一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。开放较大静脉，快速输液输血。肝功能分级为、(A，B)级的病人，可考虑手术，而(C)级病人手术并发症和病死率均较高，
20、应禁忌手术，经加强护肝治疗，待肝功能改善后再考虑手术。严重者有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征。血浆清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。79分者中等(B级)；对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支间的许多动静脉交通支，在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高810倍的肝动脉血流直接反注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更加增高。门静脉高压时，胃壁瘀血、水肿，胃粘膜下层的动静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。在没有输血因素影响的情况下，血清总胆红素超过51mol/L（3
21、mgd1），血浆清蛋白30g/L，说明肝功严重失代偿。灌肠用酸性液，禁用肥皂水。6腹腔动脉造影 腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，可以使门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况，对于预备和选择分流手术术式等有参考价值。42诊断依据 病史肝炎或血吸虫病史，饮酒史。临床表现脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。实验室检查血常规、肝功能。其他辅助检查超声波、食管钡餐、内镜、血管造影。43治疗 外科治疗门静脉高压症，主要是针对门静脉高压症的并发症。44腹水 限制钠、水摄入 利尿 常联合使用保钾及排钾利尿剂；利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。TIPS 排放腹水加输入白蛋
22、白 自发性腹膜炎 选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等，效果不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整；容易复发，用药时间不得少于2周，还应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。451食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 肝硬化病人仅有40出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人约有5060并发大出血。因此，对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。外科治疗在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血，治疗方案要依据门静脉高压症的病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和医师的操作技能及经验。46 一级预
23、防主要针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括对因治疗，口服PPI或H2受体阻滞剂，减少胃酸对曲张静脉壁的损伤，非选择性受体拮抗剂如普萘洛尔或卡地洛尔，通过收缩内脏血管，减少内脏高动力循环，治疗剂量应使心率不低于55次/分，当患者有乏力、气促等不良反应时应停药。47手术风险评估 评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长期预后。目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。48ChildPugh肝功能分级 1分分2分分3分分血 清 胆 红 素血 清 胆 红 素（umol/L）34.234.251.351.3血 清 白 蛋 白血 清 白 蛋 白（g/L）35283528凝血酶原时间延凝血
24、酶原时间延长（长（s）13466肝性脑病肝性脑病无无轻度轻度中度以上中度以上腹水腹水无无少量、易控制少量、易控制中等量、难控制中等量、难控制总分7分者肝功能良好(A级)；79分者中等(B级)；9分者肝功能差(C级)。49我国肝功能分级标准 1983年，中华医学会外科学会在武汉召开第一次全国门静脉高压症专题讨论会，我国学者根据我国国情，参照国外标准，制定出我国的肝功能分级标准。肝功能分级为、(A，B)级的病人，可考虑手术，而(C)级病人手术并发症和病死率均较高，应禁忌手术，经加强护肝治疗，待肝功能改善后再考虑手术。50手术与Child分级ABC手术死亡率手术死亡率0-5%10-15%25%手术手
25、术X51(1)非手术治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗。52药物治疗 初步处理输液、输血、防治休克。血管加压素使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。常用剂量每分钟0.20.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降约35，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。生长抑素收缩内脏血管，减少门静脉血流。对控制曲张静脉破裂出血与血管加压素效果相似，但无后者对心血管系统的副作用。53内镜治疗 硬化剂治疗选用鱼肝油酸钠直接注射到曲张静脉腔内、使其闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗食管
26、静脉曲张出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1，但病死率却高达50。套扎术比硬化剂疗法操作相对简单和安全。方法经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。5455内镜下套扎术内镜下套扎术5657三腔管压迫止血 原理利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。适应证通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效者。三腔一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下
27、段；一通胃腔，经此腔可行吸引，冲洗和注入止血药。Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。58三腔管压迫止血三腔管压迫止血59 三腔管压迫可使80食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。并发症发生率有1020，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事项病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起室息。一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。放置三腔管的时间不宜持续超过35天，否则，可使食管或胃底粘
28、膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。每隔12小时，应将气囊放空1020分钟；如有出血即再充气压迫。60介入治疗1经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO）经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻断门静脉血流达到止血目的。用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的病人。方法用特别细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线第78肋间进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内经皮经肝门静脉造影（PTP），再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无水酒精等）。613经回结肠静脉栓塞术（TIO）
29、1978年由植田俊夫等首次提出。采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞，要特别注意栓塞胃后静脉。624脾动脉栓塞治疗术 部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的；栓塞后部分脾功能丧失，可达到治疗脾功能亢进的目的；未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。是目前治疗PH较为理想的介入治疗方法。635.经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间
30、建立通道，置入支架以实现门体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。TIPS与门静脉下腔静脉侧侧吻合术相似，操作更容易、更安全。TIPS适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能Child C级，不宜行急诊门体分流手术的病人。主要并发症肝性脑病和支架狭窄或闭塞。TIPS一年内支架狭窄和闭塞发生率高达50，限制了其在预防再出血中的应用。64经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术65(2)手术疗法 可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术。手术治疗可分两类分流术降低门静脉压力；断流术阻断门奇静脉间的反常血流，从而
31、达到止血目的。66手术适应症手术适应症无黄疸和明显的腹水（无黄疸和明显的腹水（A A、B B级）发生级）发生大出血大出血经非手术治疗经非手术治疗2448h2448h无效无效经短期积极止血治疗，仍有反复出血经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术者，为预防再出血择期手术67门体分流术(portosystemic shunts)非选择性分流非限制性分流限制性分流 选择性分流68非选择性门体分流术 将入肝的门静脉血完全转流入体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧分流术将门静脉肝端结扎，防止发生离肝血流；门静脉与下腔静脉侧侧分流术离肝血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力，有利于控制腹水
32、形成。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达3050，易引起肝衰竭。由于破坏了第一肝门的结构，为日后肝移植造成了困难。非选择性门体分流术还包括肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”(H形)分流术和近端脾肾静脉分流术。术后血栓形成发生率较高。697071选择性门体分流术 旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式是远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术，即将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门奇静脉侧支，包括胃冠状静脉和胃网膜静脉。该术式优点是肝性脑病发生率低。但有大量腹水及脾静脉口径较小的病人，一般不选择这一术式。72737475限制性
33、门体分流 目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。代表术式是限制性门腔静脉分流限制性门腔静脉分流(侧侧吻合口控制在10mm)和门腔静脉门腔静脉“桥式桥式”(H(H形形)分流分流(桥式人造血管口径为810mm)。前者随着时间的推移，吻合口径可扩大，如同非选择性门体分流术；后者近期可能形成血栓，需要取出血栓或溶栓治疗。7677断流手术脾切除加贲门周围血管离断术脾切除加贲门周围血管离断术(splenectomy with periesophagogastric devascularization)最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还最为有效，不仅离断了食管胃底
34、的静脉侧支，还保存了门静脉入肝血流。保存了门静脉入肝血流。还适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的还适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，肝功能通畅静脉，肝功能Child C级，既往分流手术级，既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人。病人。787980贲门周围血管可分成4组冠状静脉胃支、食管支及高位食管支。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲门右侧34cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贲门上方34cm或更高处进入食管肌层。有时还出现“异位高位食管支”，它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉
35、左干，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层。胃短静脉一般为34支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉。胃后静脉起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉。左膈下静脉可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。81门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0.61.0cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，这种断流术称为“贲门周围血管离断术”。82肝移植术 是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学
36、恢复到正常。供肝短缺，终生服用免疫抑制剂的危险，手术风险，以及费用昂贵，限制了肝移植的临床应用。832 脾肿大、脾功能亢进的治疗严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。843顽固性腹水的治疗 最有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括TIPS和腹腔上腔静脉转流术。放置腹腔静脉转流管，有窗孔的一端插入腹腔，通过一个单向瓣膜，使腹腔内的液体向静脉循环单一方向流动，管的另一端插入上腔静脉。尽管放置腹腔静脉转流管并不复杂，然而有报道手术后的病死率高达20。放置腹腔静脉转流管后腹水再度出现说明分流闭塞。出现弥漫性血管
37、内凝血、曲张静脉破裂出血或肝衰竭，就应停止转流。85主要护理诊断及预期目标（1）营养失调 低于机体需要量，与食欲不振、恶心、呕吐导致摄取量减少有关。预期目标病人获得足够的营养摄入，体重保持稳定。体液过多 腹水与白蛋白过少，抗利尿激素过多有关。预期目标病人腹水形成减少，腹围缩小。有体液不足的危险 与腹腔放液术、出血有关。预期目标病人保持液体平衡，生命体征平稳86主要护理诊断及预期目标（2）感知异常 与肝功能受损导致肝昏迷有关。预期目标病人意识清楚，定向力正常，能够听从指导。有皮肤完整性受损的危险 与皮肤积聚、皮肤瘙痒有关。预期目标病人皮肤完整，主诉瘙痒感减轻。知识缺乏 缺乏有关疾病的保健知识。预
38、期目标病人可叙述出有关保健知识。87门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损，致使有毒物质(如氨、硫醇和氨基丁酸)不能代谢与解毒而直接进入体循环，对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病(hepatic encephalopathy)或门体性脑病(portosystemic encephalopathy)。门静脉系统高压，腹腔内脏毛细血管床的静水压增加，组织液回吸收减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素；同时限制水的摄入，5001000ml/d；79分者中等(B级)；自发性腹膜炎 选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌
39、酮或喹诺酮类药物等，效果不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整；如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物凝血酶原时间延长（s）TIPS术后患者可不限水、盐。易出现肝功能衰竭，死亡。节省病人的精力和能量，降低肝的代谢率，减轻肝脏的工作量。门静脉系位于两个毛细血管网之间一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝的毛细血管网(肝窦)。胃冠状静脉胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。上消化道大出血的护理（1）立即配血。插三腔二囊管。开放较大静脉，快速输液输血。维持有效循环血量。保证心、脑、肾等重要器官的血液供给，防止病情恶化 准确及时应用止血药，注意配伍禁忌。88上消化道大出
40、血的护理（2）使用轻泻剂及灌肠。避免胃肠道的血液被分解产生氨，导致肝昏迷。防止急性肝衰竭。注意有无意识障碍（烦躁不安、嗜睡甚至昏迷）、黄疸出现或加重、呼吸深大或呼气带异味（肝臭）、皮肤出血斑点等。89门脉高压症术前护理（1）卧床休息，避免劳累 节省病人的精力和能量，降低肝的代谢率，减轻肝脏的工作量。增加肝脏血流量，有助于肝细胞修复。增进肝循环，改善腹水和水肿。改善病人的营养状况 补充水解蛋白或白蛋白。输血及补充VitK。饮食调节 给予高糖、高维生素及低脂饮食，以无渣半流食为准。食物不能干硬粗糙及过热，以免食道胃底曲张静脉破裂。90门脉高压症术前护理（2）预防上消化道出血预防上消化道出血 术前不
41、放置胃管。术前必须放置胃管者，动作轻柔并术前不放置胃管。术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的石蜡油。涂大量的石蜡油。尽量避免使腹腔内压突然升高的活动。尽量避免使腹腔内压突然升高的活动。如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物 纠正凝血机制纠正凝血机制 饮食出血停止后进温凉的流质饮食，忌粗糙、干硬、饮食出血停止后进温凉的流质饮食，忌粗糙、干硬、带骨及刺激性食物。带骨及刺激性食物。消化道准备。消化道准备。灌肠用酸性液，禁用肥皂水。灌肠用酸性液，禁用肥皂水。心理护理调动病人的主观能动性，使其与医护人员配心理护理调动病人的主观能动性，使其与医护人员配合，充分做好术前准
42、备。合，充分做好术前准备。91术后护理（1）术后严密观察生命体征，术后并发症，注意有无内出血发生。理想的是使用气垫床。施行分流术者需制动平卧48小时，以防血管吻合处破裂出血。卧床1周，不易过多活动。观察肝功能有无进一步损害的表现。如黄疸加深，腹水增多和烦躁不安。要警惕可能发生肝昏迷，给予积极的保肝治疗。92血清胆红素（umol/L）脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。分流术后要限制蛋白质摄入量，防术后肝脑。食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗。排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。2脾肿大、脾功能亢进的治疗与皮肤积聚
43、、皮肤瘙痒有关。可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术。预期目标病人意识清楚，定向力正常，能够听从指导。TIPS与门静脉下腔静脉侧侧吻合术相似，操作更容易、更安全。脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。尽管放置腹腔静脉转流管并不复杂，然而有报道手术后的病死率高达20。术后护理（2）脾切除术后 注意血小板计数。注意防止脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成。（病人将出现腹痛、腹胀和便血等症状。）饮食。分流术后要限制蛋白质摄入量，防术后肝脑。食物要细软、易消化、温度要适宜，避免再出血。禁用肝损可能药物如吗啡、杜冷丁、巴比妥等。引流管和伤口的护理同一般腹部术后护理。
44、93健康教育要点 注意休息，避免劳累 避免增加腹压的活动，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。酒精及药物 严格禁酒，不宜服用不必要且疗效不明确的药物，减轻肝脏负担，避免肝毒性损伤；失眠患者慎重使用镇静、催眠药物。饮食注意调理 避免干硬粗糙的食物，进食不宜过快、过多。根据病情、病程不同给予高蛋白、低蛋白饮食或其他饮食限制。钠和水的摄入 肝硬化患者，低盐饮食为宜，每日食盐约1.52g；同时限制水的摄入，5001000ml/d；TIPS术后患者可不限水、盐。94 避免感染 养成良好个人卫生习惯。定期复查 出院后3个月、半年、1年各复查1次。复查时注意有无黄疸、腹水、呕血、黑便等。查血常规、肝功能、甲胎蛋白、B超等。95Thank you!Thank you!谢谢观看！
