1、闭经相关不育的诊治闭经相关不育的诊治定定 义义 原发闭经：原发闭经：年龄超过年龄超过14岁，第二性征未发育岁，第二性征未发育或或年龄超过年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮岁，第二性征已发育，月经还未来潮 继发闭经：继发闭经：正常月经建立后月经停止正常月经建立后月经停止6个月个月或或按自身原有月经周期停止按自身原有月经周期停止3个周期以上个周期以上(专指月经稀发专指月经稀发患者患者)月经的发生机制月经的发生机制下丘脑性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经垂体性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经子宫性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常性闭经 分分 类类 按生殖轴病变和功能失调的部位按生殖轴
2、病变和功能失调的部位激素替代治疗雌或/及孕激素智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、希望达到超促排卵的目的多巴胺受体激动剂（溴隐亭）适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚）充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致PRL升高和溢乳。希望达到超促排卵的目的基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）；下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗；节省HMG或FSH方案中的G
3、n的用量酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）精神心理治疗，解决精神紧张、焦虑及应激状态；染色体异常型（45,XO及其嵌合体）希望达到超促排卵的目的Cushings综合征排卵后第3，6，9天查血E2，P水平流产率13%-25%(与自然妊娠率相似)分分 类类 按按WHO分类（分类（FSH,LH,E2）型：型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭升高，提示卵巢功能衰竭 型型：有内源性雌激素产生、：有内源性雌激素产生、FSH及及PRL水平正常水平正常 型：无内源性雌激素产生，型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据垂体器质性病变的证据
4、 下丘脑性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经垂体性闭经卵巢性闭经卵巢性闭经子宫性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常性闭经 提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类闭经的病因闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断 闭经相关不育的治疗原则闭经相关不育的治疗原则下丘脑性闭经下丘脑性闭经 功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经n应激性闭经应激性闭经 n运动型闭经运动型闭经n神经性厌食神经性厌食n营养相关性闭经营养相关性闭经 基因缺陷或器质性闭经基因缺陷或器质性闭经n基因缺陷性闭经（基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）综合征）n下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗；下丘脑肿瘤、炎症、创
5、伤、化疗；下丘脑性闭经下丘脑性闭经 药物性闭经药物性闭经n抗精神病抗精神病n抗抑郁药物抗抑郁药物n口服避孕药口服避孕药n灭吐灵鸦片灭吐灵鸦片 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 停药后可恢复月经停药后可恢复月经 先天性垂体先天性垂体Gn缺乏症缺乏症nLH或或FSH分子的分子的、亚单位异常亚单位异常n受体异常受体异常 垂体性闭经垂体性闭经 垂体性闭经垂体性闭经 垂体肿瘤垂体肿瘤n肿瘤压迫肿瘤压迫n肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征n蝶鞍隔先天性发育不全蝶鞍隔先天性发育不全n肿瘤及手术破坏蝶鞍隔肿瘤及手术破坏蝶鞍隔n充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍
6、）充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致致PRL升高和溢乳。升高和溢乳。垂体性闭经垂体性闭经 希恩综合征（希恩综合征（Sheehan syndrome）n产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重；坏面大，影响靶器官功能多而重；n性腺、肾上腺、甲状腺功能低下性腺、肾上腺、甲状腺功能低下n低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低瘦、产
7、后无乳、脱发及低Gn性闭经性闭经；垂体性闭经垂体性闭经 n先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚）n染色体异常型染色体异常型（45,XO及其嵌合体及其嵌合体）n染色体正常型染色体正常型（46,XX;46,XY）n酶缺陷型酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚（原发性闭经，性征幼稚）n17-羟化酶缺乏羟化酶缺乏n芳香化酶缺乏芳香化酶缺乏 n卵巢抵抗综合征卵巢抵抗综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育）（可有女性第二性征发育，无卵泡发育）n卵巢早衰（卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降，伴雌激素水平下降）卵巢性闭经卵巢性闭经 Turner综合征（综合征（4
8、5,XO及其嵌合体及其嵌合体）n染色体异常；染色体异常；n身材矮小；身材矮小；n生殖器与第二性征不发育；生殖器与第二性征不发育；n躯体发育异常；躯体发育异常；n条索状性腺；条索状性腺；卵巢性闭经卵巢性闭经 单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全（46,XX;46,XY）n胚胎早期性腺不发育胚胎早期性腺不发育:无无MIS和睾酮；和睾酮；n双侧条索状性腺；双侧条索状性腺；n内外生殖器均为女性；内外生殖器均为女性；n原发闭经原发闭经n无女性第二性征，身高正常无女性第二性征，身高正常n人工周期可来月经；人工周期可来月经；卵巢性闭经卵巢性闭经 酶缺陷型酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚（原发性闭经，性征幼稚）17
9、-羟化酶缺乏羟化酶缺乏n46,XY 或或46,XX；n外生殖器女性幼稚型；外生殖器女性幼稚型；n第二性征不发育；第二性征不发育；n高血压，低血钾；高血压，低血钾；卵巢性闭经卵巢性闭经 肌注HCG 36 小时行IUI或指导同房雄激素增高的疾病染色体异常型（45,XO及其嵌合体）卵巢功能衰退引发的闭经，伴雌激素缺乏症状低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经；基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）；周期的促排卵HCG用量增加50100妊娠率30%-40%,黄体酮针剂，20mg,qd*5雄激素不敏感综合征-完全性有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内
10、膜定期撤退。CC并不直接刺激卵泡生长，诱发一系列类似正常月经周期的激素改变E21000pg/ml针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗适应症：下丘脑垂体性闭经或LH不高的无排卵内、外生殖器发育情况、宫颈粘液有无子宫及子宫内膜情况有内源雌激素患者的子宫内膜保护服用CC 超过12个月卵巢癌风险增加(公认)手术矫正使经血流出道畅通；低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经；原发卵巢功能不足（原发卵巢功能不足（POI）旧称：卵巢早衰（旧称：卵巢早衰（POF）n40岁前岁前n卵巢功能衰退引发的闭经，伴雌激素缺乏症状卵巢功能衰退引发的闭经，伴雌激素缺乏症状n高促性腺激素水平，特别是高
11、促性腺激素水平，特别是FSH升高，升高，FSH40U/l，雌激素水平下降；，雌激素水平下降；n与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关；源性损伤或特发性原因有关；卵巢性闭经卵巢性闭经 子宫性及下生殖道发育异常性闭经子宫性及下生殖道发育异常性闭经n宫腔粘连宫腔粘连 n先天性无阴道无子宫（先天性无阴道无子宫（MRKH综合征综合征）n下生殖道发育异常导致的闭经下生殖道发育异常导致的闭经 n雄激素不敏感综合征雄激素不敏感综合征子宫性及下生殖道发育异常性闭经子宫性及下生殖道发育异常性闭经 先天性无阴道无子宫（先天性无阴道无子宫（MRKH综合
12、征综合征）n卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常；卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常；n胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜；发育，子宫极小，无子宫内膜；n常伴有泌尿道畸形；常伴有泌尿道畸形；雄激素不敏感综合征雄激素不敏感综合征-完全性完全性n46,XY，性腺为睾丸；，性腺为睾丸；n雄激素受体异常，完全无功能；雄激素受体异常，完全无功能；n女性体型，乳房发育；女性体型，乳房发育；n阴、腋毛稀疏；阴、腋毛稀疏；n外生殖器女性表现，
13、阴道呈盲端，无宫颈和子宫外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫n血雄激素高，近男性水平血雄激素高，近男性水平子宫性及下生殖道发育异常性闭经子宫性及下生殖道发育异常性闭经 宫腔粘连宫腔粘连 反复人流或刮宫、宫腔感染或放射治疗后反复人流或刮宫、宫腔感染或放射治疗后子宫内膜结核子宫内膜结核子宫性及下生殖道发育异常性闭经子宫性及下生殖道发育异常性闭经n宫颈闭锁宫颈闭锁n阴道横隔阴道横隔n阴道闭锁阴道闭锁n处女膜闭等处女膜闭等下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常性闭经HMG和/或FSH 12支/天,调整剂量智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、子宫性
14、及下生殖道发育异常性闭经对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者)46,XY 或46,XX；适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；卵巢功能衰退引发的闭经，伴雌激素缺乏症状低雌激素血症引发的全身健康问题分 类 按生殖轴病变和功能失调的部位以下情况下放弃本周期的治疗治疗性甲状腺素补充适应症：下丘脑垂体性闭经或LH不高的无排卵无女性第二性征，身高正常克罗米酚诱导排卵(2)基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）；需逐渐加量100mg或150mg周期
15、的促排卵HCG用量增加50100分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行性加重CC并不直接刺激卵泡生长，诱发一系列类似正常月经周期的激素改变其他其他 雄激素增高的疾病雄激素增高的疾病 n多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症排卵障碍及雄激素过多症 n分泌雄激素的卵巢肿瘤分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行明显的高雄激素体征，进行性加重性加重 n卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症 可出现男性化体征可出现男性化体征 nCAH CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD21OHD最常见最常见 甲状腺疾病甲状腺疾病n甲亢甲
16、亢n甲减甲减 提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类闭经的病因闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断 闭经相关不育的治疗原则闭经相关不育的治疗原则闭经的诊断闭经的诊断病史病史 月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、诱因、诱因、伴随症状、出生体重和发育情况伴随症状、出生体重和发育情况体格检查体格检查 智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失原发性闭经性征幼稚者还
17、应检查嗅觉有无缺失 妇科检查妇科检查 内、外生殖器发育情况、宫颈粘液内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查实验室辅助检查 激素测定激素测定、染色体核型检查、染色体核型检查 其它辅助检查其它辅助检查 超声检查、基础体温测定超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、宫腔镜检查、影像学检查、影像学检查 妇科检查盆腔妇科检查盆腔B超检查超检查有无子宫及子宫内膜情况有无子宫及子宫内膜情况无无原发性闭经原发性闭经第二性征是否存在第二性征是否存在有有测血测血FSH、LH水平水平是是否否子宫缺如或伴内外子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形生殖器其它畸形染色体核型分析染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感雄激
18、素不敏感综合征或睾丸综合征或睾丸发育不全等发育不全等苗勒管发苗勒管发育不全育不全子宫正常子宫正常生殖道阻塞生殖道阻塞处女膜闭处女膜闭锁或阴道锁或阴道横隔等横隔等考虑其他内考虑其他内分泌病因分泌病因下丘脑下丘脑-垂体性闭经垂体性闭经FSH40IU/L卵巢性闭经卵巢性闭经染色体核型分析染色体核型分析FSH和和LH正常正常45，XO及其嵌合体及其嵌合体单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH5IU/LTurner综合征综合征及其嵌合体及其嵌合体甲状腺功能甲状腺功能减退减退孕激素试验孕激素试验有撤退性出血有撤退性出血雌雌/孕激素试验孕激素试验有撤退性出血有撤退性出血无撤退性出血无撤退性
19、出血子宫性闭经子宫性闭经测测FSH、LH水平水平FSH40IU/L卵巢性闭经卵巢性闭经下丘脑下丘脑-垂体性闭经垂体性闭经排除中枢器质性病变排除中枢器质性病变LH25ng/mL)TSH正常正常PRL100ng/mLMRI检查是否存在头检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高水平升高TSH水平升高水平升高均正常均正常特发性高特发性高PRL血症血症PRL100ng/mL无撤退性出血无撤退性出血FSH正常正常,LH正常或升高正常或升高考虑其他内分泌病因考虑其他内分泌病因孕激素试验常用药物孕激素试验常用药物 黄体酮针剂，黄体酮针剂，20mg,qd*5 醋酸甲羟孕酮，醋酸甲羟孕酮，10
20、mg,qd*10 地屈孕酮，地屈孕酮，1020mg,qd*10 微粒化黄体酮，微粒化黄体酮，200mg,qd*10根据类型内科处理适应症：下丘脑垂体性闭经或LH不高的无排卵即月经第2-5天起服用克罗米酚150mg7或9天闭经相关不育的治疗原则周期的促排卵HCG用量增加50100有内源雌激素患者的子宫内膜保护HMG75IU，用药第五天复查E2和阴道超声，以后每隔13天复查。多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见诱因、伴随症状、出生体重和发育情况胰岛素增敏剂；肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）；子宫性及
21、下生殖道发育异常性闭经雄激素不敏感综合征-完全性先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育10个卵泡10mmCC具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，影响卵管蠕动 及宫内膜发育，不利胚胎着床雄激素不敏感综合征-完全性内、外生殖器发育情况、宫颈粘液提提 要要闭经的定义和分类闭经的定义和分类闭经的病因闭经的病因闭经的诊断与鉴别诊断闭经的诊断与鉴别诊断 闭经相关不育的治疗原则闭经相关不育的治疗原则闭经伴发的健康问题闭经伴发的健康问题n 精神心理精神心理n 低雌激素血症引发的全身健康问题低雌激素血症引发的全身健康问题n 有内源雌激素患者的子宫内膜保护有内源雌激素患者的子宫内膜保护n不育！不育！闭经的治
22、疗原则闭经的治疗原则病因治疗病因治疗 激素替代激素替代病理生理紊乱的内分泌治疗病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵诱发排卵 辅助生育治疗辅助生育治疗 神经精神应激性闭经神经精神应激性闭经 精神心理治疗，解决精神紧张、焦虑及应激状态；精神心理治疗，解决精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡衡；下丘脑、垂体及卵巢下丘脑、垂体及卵巢肿瘤肿瘤（不含分泌（
23、不含分泌PRL的肿瘤）的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；酌情手术去除肿瘤；含含Y染色体的高染色体的高促性腺激素性闭经促性腺激素性闭经 其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血生殖道畸形经血引流障碍引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通；手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理和治疗；根据患者的病因处理和治疗；病因治疗病因治疗激素替代治疗激素替代治疗雌或雌或/及孕激素及孕激素 适用人群：适用人群：青春期性幼稚患者青春期性幼稚患者成人低雌激素血症成人低雌激素血症 青春期性幼稚患者青春期性幼稚患者小剂量起
24、始，达到预期身高后加量小剂量起始，达到预期身高后加量1.子宫发育后，定期加用孕激素或采用子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。雌、孕激素序贯疗法。成人低雌激素血症成人低雌激素血症先采用雌激素制剂促进和维持全身健先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育康和性征发育子宫发育后，定期加用孕激素或采用子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。雌、孕激素序贯疗法。青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素有雄激素过多体征的患者可采用含
25、抗雄激素作用的孕激素配方制剂。作用的孕激素配方制剂。有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗决定下步治疗。针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 病理情况病理情况治疗方案治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素
26、治疗糖皮质激素治疗Cushings综合征综合征 根据类型内科处理根据类型内科处理甲状腺功能减退甲状腺功能减退 治疗性甲状腺素补充治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征高泌乳素血征 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 1.合并胰岛素抵抗合并胰岛素抵抗 控制体重，调整生活方式；控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；2.高雄激素血征和痤疮高雄激素血征和痤疮 OC闭经合并不育闭经合并不育 有生育要求有生育要求 符合不育诊断符合不育诊断 不避孕一年，性生活正常不避孕一年，性生活正常8cm,内膜厚度0.酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）多囊卵巢综合征 排卵
27、障碍及雄激素过多症适应症：下丘脑垂体性闭经或LH不高的无排卵基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）；对有规律排卵的妇女不能改善其妊娠率有无子宫及子宫内膜情况根据类型内科处理低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经；基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）；8cm时，给予HCG 1万IU肌注2%恶心呕吐,皮肤反应,乳房触痛,可逆性脱发PRL100ng/mL闭经相关不育的治疗原则卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降）与下丘脑的雌激素受体结合，释放GnRH，垂体分泌FSH(50%)，与LH，刺激卵泡发育有内源雌激素患者的子宫内膜保护雄激素增高的疾病肌注HCG 36 小
28、时行IUI或指导同房下生殖道发育异常导致的闭经闭经相关不育的治疗原则闭经相关不育的治疗原则 纠正原发病纠正原发病 根据闭经病因选择治疗手段根据闭经病因选择治疗手段 考虑其他不育因素考虑其他不育因素 从简单到复杂从简单到复杂 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 PCOS 高高PRL血症血症 子宫性闭经子宫性闭经 下生殖道异常下生殖道异常纠正原发病纠正原发病 下丘脑，垂体闭经下丘脑，垂体闭经外源外源Gn 卵巢功能不足卵巢功能不足接受供卵接受供卵 PCOS促排卵促排卵 子宫性闭经子宫性闭经治疗原发病，代孕？治疗原发病，代孕？下生殖道闭经下生殖道闭经治疗原发病，治疗原发病，IUI根据闭经病因选择治疗手段根据闭经
29、病因选择治疗手段 精液严重异常精液严重异常ICSI 输卵管不通输卵管不通IVF EMIUI、IVF考虑其他不育因素考虑其他不育因素从简单到复杂从简单到复杂 如精液与输卵管正常如精液与输卵管正常 排卵障碍的患者：排卵障碍的患者：口服药物促排卵（下丘脑垂体闭经除外）口服药物促排卵（下丘脑垂体闭经除外）Gn促排卵促排卵 IUI IVF方法方法 促进内源促进内源Gn释放释放 使用外源使用外源Gn克罗米酚克罗米酚(CC)(CC)CC CC 加（加（FSH FSH 和和/或或 HMGHMG）促性腺激素促性腺激素 （FSH FSH 和和/或或 HMGHMG）IVFIVF长方案促多个卵泡同步生长长方案促多个卵
30、泡同步生长 IVFIVF短方案促多个卵泡同步生长短方案促多个卵泡同步生长 模拟生理周期模拟生理周期狭窄的治疗剂量范围狭窄的治疗剂量范围成功地刺激单卵泡发育成功地刺激单卵泡发育不出现并发症不出现并发症化学结构与雌激素相似化学结构与雌激素相似适用对象必须是卵巢内有发育到一定程度的适用对象必须是卵巢内有发育到一定程度的卵泡，分泌一定量的雌激素（正反馈效应）卵泡，分泌一定量的雌激素（正反馈效应）与下丘脑的雌激素受体结合，释放与下丘脑的雌激素受体结合，释放GnRHGnRH，垂体，垂体分泌分泌FSH(50%)FSH(50%)，与，与LHLH，刺激卵泡发育，刺激卵泡发育CCCC并不直接刺激卵泡生长，并不直接
31、刺激卵泡生长，诱发一系列类似正常月经周诱发一系列类似正常月经周期的激素改变期的激素改变Png/ml克罗米酚克罗米酚100mg/天天5天天FSH/LHmIU/mlBBT7天天月经月经E2PLHFSH4020264810121418162022242628301020vCCCC不能改善卵母细胞的质量不能改善卵母细胞的质量,药效短暂药效短暂vCCCC后后LUFSLUFS的发生率近的发生率近30%(30%(自然周期自然周期10%)10%)vCCCC具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，影响卵管蠕动影响卵管蠕动 及宫内膜发育，不利胚胎着床及宫内膜发育，不利胚胎着床v 对
32、有规律排卵的妇女不能改善其妊娠率对有规律排卵的妇女不能改善其妊娠率适应症：无排卵或稀发排卵患者或黄体功适应症：无排卵或稀发排卵患者或黄体功 能不好患者能不好患者 用法：月经第用法：月经第2-52-5天起天起CC 50mg/d CC 50mg/d 5 5天天(50%(50%的妇女的妇女)每一剂量确实无效才可以加量每一剂量确实无效才可以加量 需逐渐加量需逐渐加量100mg100mg或或150mg150mg 如果仍无效可应用克罗米酚延长法如果仍无效可应用克罗米酚延长法 即月经第即月经第2-52-5天起服用克罗米酚天起服用克罗米酚150mg150mg7 7或或9 9天天 首先用首先用BBTBBT和和/
33、或周期或周期2121天时测定孕激素的方法天时测定孕激素的方法明确患者是否有排卵明确患者是否有排卵 月经稀发或不规律者予黄体酮撤退出血月经稀发或不规律者予黄体酮撤退出血 服药时必须测定服药时必须测定BBTBBT，最好有，最好有B B超、超、LHLH试纸或血试纸或血LHLH峰值监测峰值监测 监测卵泡至最大卵泡直径为监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm1.8-2.2cm 予予HCG HCG 5 5千千11万万IUIU肌肉注射肌肉注射(根据卵泡数量根据卵泡数量)卵泡直径卵泡直径1.4cm1.4cm以上有以上有4 4个个,不注射不注射HCGHCG，避孕，避孕 以避免出现过度刺激综合症以避免出现过度
34、刺激综合症 肌注肌注HCG 36 HCG 36 小时行小时行IUIIUI或指导同房或指导同房 第第1616天如果未来月经，查尿或血天如果未来月经，查尿或血HCG HCG 排卵率为排卵率为60%-85%妊娠率妊娠率30%-40%,流产率流产率13%-25%(与自然妊娠率相似与自然妊娠率相似)异位妊娠异位妊娠1.5%-4.4%(普通人群普通人群0.8%)10%10%潮热潮热2%2%恶心呕吐恶心呕吐,皮肤反应皮肤反应,乳房触痛乳房触痛,可逆性脱发可逆性脱发极少数人的散瞳作用极少数人的散瞳作用-可逆性视物模糊可逆性视物模糊服用服用CC CC 超过超过1212个月卵巢癌风险增加个月卵巢癌风险增加(公认公
35、认)早产和先天性畸形早产和先天性畸形?(?(缺乏完善的前瞻性资料缺乏完善的前瞻性资料)对策对策IUIIUI补充天然的雌激素补充天然的雌激素E E2 2加用加用FSHFSH或或HMGHMG弱的抗雌激素作用弱的抗雌激素作用-宫颈粘液的质与量宫颈粘液的质与量-输卵管的运输功能输卵管的运输功能-子宫内膜的厚度子宫内膜的厚度雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等反复人流或刮宫、宫腔感染或放射治疗后适应症：下丘脑垂体性闭经或LH不高的无排卵低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经；酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）有无子宫及子宫内膜情况酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）有内源雌激素患者
36、的子宫内膜保护10个卵泡10mm精神心理治疗，解决精神紧张、焦虑及应激状态；MRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤根据闭经病因选择治疗手段妇科检查盆腔B超检查卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常；先天性肾上腺皮质增生症（CAH）HMG和/或FSH 12支/天,调整剂量先天性肾上腺皮质增生症（CAH）肌注HCG 36 小时行IUI或指导同房口服药物促排卵（下丘脑垂体闭经除外）HCG15002000IU肌注或孕激素适用对象必须是卵巢内有发育到一定程度的卵泡，分泌一定量的雌激素（正反馈效应）芳香化酶抑制剂（芳香化酶抑制剂（AI）抑制芳香化酶抑制芳香化酶 雄激素转化为雌激素的量减少雄激素转化为雌激素
37、的量减少 作用于下丘脑垂体的雌激素减少作用于下丘脑垂体的雌激素减少 内源内源FSH和和LH分泌增加分泌增加Png/ml克罗米酚克罗米酚100mg/天天5天天FSH/LHmIU/mlBBT7天天月经月经E2PLHFSH4020264810121418162022242628301020用用CCCC后卵泡生长不明显后卵泡生长不明显卵泡生长速度减慢卵泡生长速度减慢希望达到超促排卵的目的希望达到超促排卵的目的对抗对抗CC CC 的抗雌激素作用的抗雌激素作用节省节省HMGHMG或或FSHFSH方案中的方案中的GnGn的用量的用量B B超和超和E E2 2水平监测下进行水平监测下进行HMGHMG和和/或或
38、FSH FSH 1212支支/天天,调整剂量调整剂量至少有一个卵泡直径至少有一个卵泡直径1.8cm,1.8cm,内膜厚度内膜厚度0.8cm0.8cm时，给予时，给予HCG 1HCG 1万万IUIU肌注肌注 肌注肌注HCG 36 HCG 36 小时小时IUIIUI或指导同房时间或指导同房时间适应征：用适应征：用CCCC无效者或年龄超过无效者或年龄超过3535岁岁用法：月经第二四天晨查血用法：月经第二四天晨查血FSH,LH,EFSH,LH,E2,2,P,PRL,HCGP,PRL,HCG 阴道阴道B B超超方案方案 用用FSH 37.5FSH 37.575IU 75IU 4 466天天 复查复查E
39、E2 2和和B B 超，调整超，调整FSHFSH用量（用量（1/21/2 1 1支）支）以后每隔以后每隔2 23 3天复查天复查 卵泡直径卵泡直径1214cm1214cm时酌情加时酌情加HMGHMG至少有一个卵泡直径至少有一个卵泡直径1.8cm,1.8cm,内膜厚度内膜厚度0.8cm0.8cm时，给予时，给予HCG 1HCG 1万万IUIU肌注肌注 排卵后第排卵后第3 3，6 6，9 9天查血天查血E E2 2，P P水平水平 如果如果E E2 2200pg/ml,P30ng/ml,200pg/ml,P30ng/ml,则给予则给予 HCG1500HCG150020002000IUIU肌注或孕激
40、素肌注或孕激素 来维持黄体来维持黄体 肌注肌注HCG 36 HCG 36 小时小时IUIIUI或指导同房时间或指导同房时间排卵后第排卵后第1515天如果未来月经，可查尿天如果未来月经，可查尿HCGHCG或血或血HCG,HCG,了解是否怀孕了解是否怀孕 如果卵泡发育很好，但未排卵，下个如果卵泡发育很好，但未排卵，下个 周期的促排卵周期的促排卵HCGHCG用量增加用量增加5050100100 如果开始新的周期，如果开始新的周期，FSHFSH以低于上一以低于上一 周期排卵前的剂量开始周期排卵前的剂量开始以下情况下放弃本周期的治疗以下情况下放弃本周期的治疗4 4个卵泡或更多个卵泡或更多14mm14mm
41、1010个卵泡个卵泡10mm 10mm E E2 21000pg/ml1000pg/ml适应症：下丘脑垂体性闭经或适应症：下丘脑垂体性闭经或LHLH不高的无排卵不高的无排卵月经月经(或人工周期或人工周期)第二四天晨抽血查第二四天晨抽血查FSHFSH，LHLH，E E2 2，P P，阴道超声，阴道超声 HMG75IUHMG75IU，用药第五天复查，用药第五天复查E E2 2和阴道超声，以后每隔和阴道超声，以后每隔1 13 3天复查。根据卵泡的反应来增加或减少天复查。根据卵泡的反应来增加或减少HMGHMG用用量（量（1 1支）支）卵泡生长过多但又小卵泡生长过多但又小,可酌情加用可酌情加用FSH FSH 余同余同FSHFSH方案方案规范地诱发排卵规范地诱发排卵69个周期后未孕个周期后未孕合并输卵管问题合并输卵管问题合并男方因素合并男方因素75子宫子宫膀胱膀胱76（试管婴儿）（试管婴儿）将患者夫妇的精子、卵子，在将患者夫妇的精子、卵子，在体外结合体外结合,发育成胚胎后移植发育成胚胎后移植入宫腔内，以达到妊娠的目的入宫腔内，以达到妊娠的目的所以又称试管婴儿所以又称试管婴儿卵巢卵巢子宫子宫
