1、1l 维生素D缺乏性佝偻病是由于维维生素生素D D缺乏造成钙、磷代谢异常，钙盐不能正常地沉积在骨骼生长部分骨骼生长部分，造成以骨化障碍为主的一种全身性的慢性营养缺乏病。l 2l维生素维生素D的生理与调节的生理与调节1、维生素、维生素D的体内活化的体内活化 维生素维生素D来源：来源：内源性内源性 外源性外源性 人类或动物皮肤中人类或动物皮肤中 食物食物 药物（药物（VitD）7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇 植物植物（植物油等（植物油等）动物动物 麦角固醇麦角固醇 肝、蛋黄、乳类肝、蛋黄、乳类 紫外线紫外线 胆骨化醇胆骨化醇 麦角骨化醇麦角骨化醇 维生素维生素D3、D2 3维生素维生素D的体内活化的体内
2、活化 转化：转化：VitD 肝肝 25-OHD 肾肾 1,25-(OH)2D 25-羟化酶羟化酶 1-a羟化酶羟化酶 生物活性最强生物活性最强 作用与效应器官作用与效应器官 （肠、骨、肾）（肠、骨、肾）4l食物中摄取 皮肤紫外线照射l l 维生素D2 D3l l 肝(酶)l l 25(OH)Dl l 肾(酶)l l 1,25(OH)2D52、维生素、维生素D的生理功能的生理功能 肠肠 促进小肠黏膜对钙、磷的重吸收；促进小肠黏膜对钙、磷的重吸收；肾肾 增加肾小管对钙、磷的重吸收，减增加肾小管对钙、磷的重吸收，减少尿磷的排泄；少尿磷的排泄；骨骨 促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分促进成骨细胞的增殖和破
3、骨细胞分化，增加细胞外液钙磷的浓度，有利于骨化，增加细胞外液钙磷的浓度，有利于骨盐的沉积。盐的沉积。6l自身反馈作用自身反馈作用l血钙磷浓度影响血钙磷浓度影响l甲状旁腺素调节甲状旁腺素调节l降钙素调节降钙素调节7l3、维生素、维生素D的代谢调节的代谢调节l 维生素维生素D3 l ll l l l l （25羟化酶）羟化酶）（1-羟化酶）羟化酶）PTH降钙素降钙素高血钙高血钙（+）肾肾1,25(OH)2D低血钙低血钙（-）高血磷高血磷（-）低血磷低血磷（+）（-）（+）肝肝25（0H）D（-）（+）（-）8l母体母体胎儿转运胎儿转运l食物中维生素食物中维生素Dl皮肤光照合成皮肤光照合成9l病因病
4、因1、围生期维生素、围生期维生素D不足不足2、日照不足、日照不足3、生长速度快、生长速度快4、维生素、维生素D摄入不足摄入不足5、疾病影响、疾病影响10 维生素维生素D缺乏缺乏 肠道吸收钙磷减少肠道吸收钙磷减少 血钙降低血钙降低肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少 甲状旁腺甲状旁腺尿磷排出增多尿磷排出增多 PTH分泌增加分泌增加 PTH分泌不足分泌不足 破骨细胞作用增强破骨细胞作用增强 骨钙不能游离骨钙不能游离低血磷低血磷 骨重吸收增加骨重吸收增加 血钙降低血钙降低钙、磷钙、磷 血钙正常或降低血钙正常或降低 手足搐搦症手足搐搦症骨矿化受阻骨矿化受阻骨样组织堆积骨样组织堆积 佝偻病佝偻病1112
5、1314l 成骨细胞成骨细胞分泌类骨基质和胶原纤维分泌类骨基质和胶原纤维骨样组织骨样组织钙盐沉积钙盐沉积骨组织骨组织 成骨条件成骨条件：足够的碱性磷酸酶。：足够的碱性磷酸酶。足够的钙、磷。（足够的钙、磷。（CaP3540）151、骨样组织堆积骨样组织堆积 VD缺乏时肠道对钙磷吸收下降，缺乏时肠道对钙磷吸收下降，血钙磷浓度不足，破坏软骨细胞增殖、分化和凋亡的正血钙磷浓度不足，破坏软骨细胞增殖、分化和凋亡的正常进行及成骨细胞不能钙化继续增殖，碱性磷酸酶分泌常进行及成骨细胞不能钙化继续增殖，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于骺端，使临时钙化线失去正常形增加，骨样组织堆积于骺端，使临时钙化线失去正常形
6、态，成为参差不齐的宽带，骺端膨大，向两侧膨出。出态，成为参差不齐的宽带，骺端膨大，向两侧膨出。出现现肋骨串珠、手足镯、方颅。肋骨串珠、手足镯、方颅。16 扁骨骨膜下的成骨活动也同样发生障碍，扁骨骨膜下的成骨活动也同样发生障碍，骨皮质变薄，渐为不坚硬的骨样组织所代替，骨皮质变薄，渐为不坚硬的骨样组织所代替，骨密度减低，骨质疏松，骨密度减低，骨质疏松，颅骨软化颅骨软化，呈乒乓，呈乒乓球样头。球样头。2、骨质稀疏骨质稀疏长骨骨矿化不全，骨质稀长骨骨矿化不全，骨质稀疏，骨小梁变细，受重力的影响，肌肉韧带疏，骨小梁变细，受重力的影响，肌肉韧带的牵拉，则骨干发生畸形，的牵拉，则骨干发生畸形，鸡胸、肋缘外翻
7、、鸡胸、肋缘外翻、脊柱侧弯或后突、下肢畸形、脊柱侧弯或后突、下肢畸形、病理性骨折。病理性骨折。17l临床表现l 初期（活动早期）l 活动期（激期）l 恢复期l 后遗症期18临床表现临床表现l活动早期活动早期：多见：多见6个月内，特别个月内，特别23个月婴儿。个月婴儿。症状症状：神经兴奋性增高如：激惹、烦躁、易惊、：神经兴奋性增高如：激惹、烦躁、易惊、夜间啼哭、睡眠不安、多汗（与室温无关）夜间啼哭、睡眠不安、多汗（与室温无关）枕秃枕秃.X线片线片：骨骼：骨骼X线可正常或仅呈临时钙化线轻度线可正常或仅呈临时钙化线轻度模糊。模糊。血生化：血生化：血钙短期下降后可恢复正常。血钙短期下降后可恢复正常。血
8、磷降低。血磷降低。血清血清25-OHD3下降。下降。PTH升高。升高。碱性磷酸酶正常或稍高。碱性磷酸酶正常或稍高。192021l佝l偻l病l枕l秃22临床表现临床表现 活动活动 期期 1、骨骼改变、骨骼改变 2、肌肉改变、肌肉改变l 3、其他、其他l 4、血生化、血生化l 5、骨骼、骨骼X线改变线改变23临床表现临床表现l1、骨骼改变、骨骼改变头颅头颅胸廓胸廓四肢四肢脊柱脊柱骨盆骨盆 活动活动 期期 24临床表现临床表现 活动期活动期 1、骨骼改变、骨骼改变 头部：头部：颅骨软化颅骨软化(多见多见36个月）个月）头颅变形：方颅（头颅变形：方颅（78个月以上）个月以上）前囟过大或闭合延迟前囟过大
9、或闭合延迟 乳牙萌出延迟（乳牙萌出延迟（10个月至个月至1岁）岁）25颅骨软化颅骨软化 2mm）；）；骨质稀疏，皮质变薄。骨质稀疏，皮质变薄。可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。42l佝l偻l病l骨l骼lXl线l表l现43恢复期恢复期 临床症状和体征逐渐减轻或消失，精神活泼，肌张力恢复。临床症状和体征逐渐减轻或消失，精神活泼，肌张力恢复。血钙、磷恢复正常。血钙、磷恢复正常。碱性磷酸酶约碱性磷酸酶约1-2月降致正常。月降致正常。X线：治疗线：治疗2-3周后骨骺临时钙化带重新出现，但不规则，周后骨骺临时钙化带重新出现，但不规则，逐渐致密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。逐渐致密增厚，
10、骨质密度逐渐恢复正常。后遗症期后遗症期 多见于两岁以上小儿。多见于两岁以上小儿。可残留不同程度的骨骼畸形。可残留不同程度的骨骼畸形。44 诊断诊断 1、病史、病史:日照缺乏或维生素日照缺乏或维生素D摄入不足摄入不足 2、佝偻病症状和体征、佝偻病症状和体征:症状症状 夜惊、多汗、烦躁不安夜惊、多汗、烦躁不安 体征体征 颅骨软化、枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙颅骨软化、枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙 迟缓、方颅、肋串珠、肋外翻、鸡胸、漏斗胸、手足镯、迟缓、方颅、肋串珠、肋外翻、鸡胸、漏斗胸、手足镯、O形腿、形腿、X形腿形腿l 3、实验室、实验室:l 血血25-(OH)D降低降低（正常：正常：116
11、0g/ml）l 血钙降低（正常：血钙降低（正常：2.22.7mmol/L）l 血磷降低（正常：血磷降低（正常：1.31.8mmol/L）l 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 增高增高（正常：（正常：106213U/L）l4、X线检查线检查:略略45 2、与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别、与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别 （1）低血磷抗维生素）低血磷抗维生素D佝偻病：多为性连锁遗传，症状多发生于佝偻病：多为性连锁遗传，症状多发生于 1岁以后。岁以后。（2）远端肾小管酸中毒）远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢不足。：远端肾小管泌氢不足。（3）维生素）维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传。：常染色体
12、隐性遗传。型（肾型（肾1-羟化酶缺陷）羟化酶缺陷）l 型（型（1，25-（0H）2D3受体缺陷）受体缺陷）（4）肾性佝偻病：）肾性佝偻病：（5）肝性佝偻病：）肝性佝偻病：l鉴别诊断鉴别诊断l1、与佝偻病的体征鉴别、与佝偻病的体征鉴别l（1）粘多糖病）粘多糖病l（2）软骨营养不良）软骨营养不良l（3）脑积水）脑积水46l目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。l1、一般治疗：加强营养，及时添加辅食，坚持户外活动。、一般治疗：加强营养，及时添加辅食，坚持户外活动。l2、VitD治疗：口服为主，维生素治疗：口服为主，维生素D每日每日50微克微克100微克微克l（2000I
13、U4000IU），或），或1，25-（OH）2D3 0.5微克微克2.0微克，微克，一月后改预防量一月后改预防量400IU/日。重症肌肉注射维生素日。重症肌肉注射维生素D20万万IU30万万IU一次，三月后改预防量。一次，三月后改预防量。l预防预防 l孕母多户外活动，妊娠后期补充维生素孕母多户外活动，妊娠后期补充维生素D800IU/日。日。l婴幼儿多进行日光浴，补充适量维生素婴幼儿多进行日光浴，补充适量维生素D。l早产儿、双胎儿、低出生体重儿生后两周补维生素早产儿、双胎儿、低出生体重儿生后两周补维生素D800IU/日，日，三月后改预防量。足月儿生后两周补维生素三月后改预防量。足月儿生后两周补维
14、生素D400IU/日，至两日，至两岁。岁。l l 4748 维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症（tetany of vitamin D deficiency）49 维生素维生素D缺乏缺乏 肠道吸收钙磷减少肠道吸收钙磷减少 血钙降低血钙降低肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少 甲状旁腺甲状旁腺尿磷排出增多尿磷排出增多 PTH分泌增加分泌增加 PTH分泌不足分泌不足 破骨细胞作用增强破骨细胞作用增强 骨钙不能游离骨钙不能游离低血磷低血磷 骨重吸收增加骨重吸收增加 血钙降低血钙降低钙、磷钙、磷 血钙正常或降低血钙正常或降低 手足搐搦症手足搐搦症骨矿化受阻骨矿化受阻骨样组织堆积骨样组织堆
15、积 佝偻病佝偻病维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症（tetany of vitamin D deficiency）50维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症（tetany of vitamin D deficiency）51l 40%与蛋白质结合l血清钙的l存在形式 80%离子钙(活性强)l 60%弥散钙 l 枸橼酸钙52 发病机制发病机制 维生素维生素D缺乏时，血钙下降，甲状旁腺不能代偿缺乏时，血钙下降，甲状旁腺不能代偿性分泌增加；性分泌增加；血钙继续降低，血钙（血钙继续降低，血钙（1.751.88mmol/L）或钙）或钙离子降低离子降低(1.0mmol/L)神经肌肉
16、兴奋性增高神经肌肉兴奋性增高,出现惊厥、喉痉挛、手足抽搐。出现惊厥、喉痉挛、手足抽搐。维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症（tetany of vitamin D deficiency）53维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症病因病因1、春夏季节或使用维生素春夏季节或使用维生素D 而钙相对不足；而钙相对不足；2、未成熟儿、人工喂养儿易发病；、未成熟儿、人工喂养儿易发病；3、感染、发热、饥饿；、感染、发热、饥饿；4、长期腹泻，梗阻性黄疸，、长期腹泻，梗阻性黄疸，VD和钙的吸收减少；和钙的吸收减少；tetany of vitamin D deficiency54维生素维生素
17、D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症临床表现临床表现 典型症状典型症状1、惊厥、惊厥 最常见。最常见。2、手足抽搐、手足抽搐 见于较大婴儿、幼儿。见于较大婴儿、幼儿。3、喉痉挛、喉痉挛 小婴儿多见。小婴儿多见。体征体征（隐匿型）（隐匿型）1、面神经征（、面神经征（Chvostek sign佛斯特征）佛斯特征）2、腓反射（、腓反射（Peroneal reflex）3、陶瑟征（、陶瑟征（Trousseau）tetany of vitamin D deficiency555657维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症l实验室检查实验室检查l血钙降低血钙降低1.75mmoI/L（7.5mg/
18、dl）l离子钙降低离子钙降低1.0mmI/L（4mg/dl）l硷性磷酸酶（硷性磷酸酶（AKP）稍高或正常）稍高或正常tetany of vitamin D deficiency58维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l诊断诊断l 婴幼儿突发无热惊厥，反复发作，发作后婴幼儿突发无热惊厥，反复发作，发作后神志清楚，无神经系统体征；神志清楚，无神经系统体征；l 血钙血钙1.751.88mmol/Ll 或钙离子或钙离子1.0mmol/L。tetany of vitamin D deficiency59鉴别诊断：鉴别诊断：1、低血糖症（、低血糖症（2.2mmol
19、/L）2、低血镁症、低血镁症(0.58mmol/L)3、婴儿痉挛症、婴儿痉挛症4、原发性甲状旁腺功能减退、原发性甲状旁腺功能减退5、中枢神经系统感染、中枢神经系统感染6、急性喉炎、急性喉炎维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症tetany of vitamin D deficiency60 治疗治疗原则：原则：吸氧、吸氧、止惊止惊 补钙补钙 给给VD维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症tetany of vitamin D deficiency61维生素维生素D缺乏性手足抽搐缺乏性手足抽搐 症症l治疗治疗 1、紧急处理、紧急处理 危险性大立即处理危险性大立即处理 止惊：止惊：5%水合氯醛水合氯醛1ml/kg保留灌肠保留灌肠 地西泮地西泮0.10.3mg/kg 静注。静注。吸氧，保证呼吸道通畅，必要时气管插管。吸氧，保证呼吸道通畅，必要时气管插管。2、钙剂治疗、钙剂治疗 血钙低是惊厥的直接原因血钙低是惊厥的直接原因 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙510ml加加10%25%GS1020ml，缓慢静注（缓慢静注（10分钟以上）。改为口服葡萄糖酸钙、巨能钙等分钟以上）。改为口服葡萄糖酸钙、巨能钙等 3、维生素、维生素D治疗治疗 消除惊厥根本原因消除惊厥根本原因tetany of vitamin D deficiency6263
