1、2023-1-19120152015版老年人质子泵抑制剂版老年人质子泵抑制剂(PPIs)(PPIs)合理应用专家共识解读合理应用专家共识解读药学部临床药学科药学部临床药学科20162016年年1111月月1 1日日2023-1-192内容摘要内容摘要2023-1-193背景PPIsPPIs问世近问世近3030年，显著地改善了酸相关性疾病的临床年，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，具有里程碑式的意义。结局，具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。范围不断扩大，处方量与日俱增。PPIsPPIs过
2、度使用过度使用(超适应证、超剂量、超疗程超适应证、超剂量、超疗程)的问题日的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。益突出，潜在的不良反应也备受重视。PPIsPPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。率高。老年患者如何科学、合理应用老年患者如何科学、合理应用PPIsPPIs也尤为重要也尤为重要。2023-1-194一、老年人一、老年人PPIsPPIs的药代动力学特点及作用机的药代动力学特点及作用机制制PPIsPPIs体内体内代谢代谢迅速迅速血浆半衰
3、期在血浆半衰期在2 h2 h以内以内PPIsPPIs蛋白结合蛋白结合率均率均在在9090以上以上PPIsPPIs主要通过细胞主要通过细胞色素色素P450P450系统系统CYP2C19CYP2C19和和CYP3A4CYP3A4在肝内代谢在肝内代谢，PPIsPPIs经经肾脏清除肾脏清除。2023-1-195不同种不同种PPIsPPIs在体内的代谢情况在体内的代谢情况奥美拉唑兰索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑经CYP2C19CYP2C1980%以上50%以上50%以上主要代谢途径（亲和力较低）次要代谢途径 经CYP3A4CYP3A4、CYPlA2CYPlA2次要代谢途径次要代谢途径次要代谢途径次要代
4、谢途径（CYP3A4CYP3A4）经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代谢主要代谢途径 CYP2C19CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径，泮托拉唑和雷贝拉唑对泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19CYP2C19的依赖性较低的依赖性较低。泮托拉唑虽主要经CYP2C19CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19CYP2C19的依赖性。2023-1-196老年人老年人PPIsPPIs的药代动力学特点的药代动力学特点 老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIsPPIs药代药代动力学与青年人相似，所以
5、无需调整剂量；动力学与青年人相似，所以无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积(AUC max)(AUC max)值为值为肝功能正常者的肝功能正常者的2 23 3倍，血浆半衰期明显延长，应用倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIsPPIs应相应减量应相应减量2023-1-197PPIsPPIs作用机制作用机制PPIsPPIs是苯并咪唑的衍生物是苯并咪唑的衍生物主要在小肠吸收主要在小肠吸收质子泵抑制剂为质子泵抑制剂为“前体药前体药”,需需要在酸性环境中活化，这类制剂要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱由血进入壁细胞，由于它们的弱碱
6、性而在壁细胞的分泌小管中聚碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积积，活化活化后特异性后特异性地作用于胃底腺壁地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节后环节H H+-K-K+-ATP-ATP酶酶(即质子泵即质子泵)与质子泵不可逆结合使其失去活与质子泵不可逆结合使其失去活性，高效抑制胃酸分泌，性，高效抑制胃酸分泌，使胃内使胃内pHpH值值24 h24 h维持在较高水平维持在较高水平是目前作用最强的胃酸分泌抑制是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。剂。2023-1-198二、老年人应用二、老年人应用PPIsPPIs的适应证的适应证消化性溃疡；消化性溃疡；胃食管反流病；胃食管反
7、流病；急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变(包括包括应激性溃疡、急性糜应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等烂出血性胃炎等)；ZollingerEllisonZollingerEllison综合征；综合征；非静脉曲张性上消化非静脉曲张性上消化道出血；道出血；根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌(Hp)(Hp)；NSAIDsNSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素(GCs)(GCs)相关胃十二指肠黏膜损伤；相关胃十二指肠黏膜损伤；医源性或理化因素所致的医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤；上消化道黏膜损伤；慢性非萎缩性或慢性萎缩慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂性胃炎伴糜烂(简称慢性简称慢性糜烂性胃炎糜烂性胃炎)；功能
8、性消化不良；功能性消化不良；2023-1-199三、老年人应用三、老年人应用PPIsPPIs的安全性的安全性一般不良反应：头痛、头晕头痛、头晕 腹泻、恶心、胃肠道腹泻、恶心、胃肠道胀气、胀气、腹痛、便秘等腹痛、便秘等 发生率在发生率在1 15 5 严重不良反应：过敏性休克过敏性休克全血细胞减少症、全血细胞减少症、血管炎、血管炎、红斑狼疮、红斑狼疮、间质性肾炎、间质性肾炎、支气管哮喘、支气管哮喘、骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶解解 2023-1-1910PPIsPPIs长期应用的安全性长期应用的安全性-潜在不良反应潜在不良反应 骨质疏松与骨折骨质疏松与骨折 肺炎肺炎 肠道感染肠道感
9、染 缺铁性贫血缺铁性贫血 维生素维生素B B1212缺乏缺乏 低镁血症低镁血症 胃底腺息肉胃底腺息肉2023-1-19111.1.骨质疏松与骨折骨质疏松与骨折有研究提示：每天口服有研究提示：每天口服2 2倍标准剂量的倍标准剂量的PPIsPPIs、连续、连续1 1年以上会导致髋骨、腕骨、年以上会导致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增加。椎骨骨折风险增加。CFDA2013FDA2013年年5 5月发布通报月发布通报警告：长期使用较高剂量警告：长期使用较高剂量PPIsPPIs可使骨折风险升高，尤可使骨折风险升高，尤其是其是老年患者老年患者，要求医生处，要求医生处方方PPIsPPIs时应考虑时应考虑低剂量、短
10、低剂量、短疗程疗程的治疗方式。的治疗方式。2023-1-19122.2.肺炎肺炎PPIsPPIs的长期应用，使的长期应用，使胃内长期处于低酸状胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内用下降，从而使胃内处于有菌状态。处于有菌状态。当发生生理性或病理当发生生理性或病理性性胃食管反流胃食管反流时，或时，或实施治疗性干预时实施治疗性干预时(如如鼻饲管、气管内插管鼻饲管、气管内插管等等)，含菌胃内容物会，含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致误吸入肺，从而导致肺部感染。肺部感染。大型对照研究，应用大型对照研究，应用PPIsPPIs会增加肺炎的
11、风会增加肺炎的风险，且该风险值与险，且该风险值与PPIsPPIs剂量呈正相关。剂量呈正相关。短期应用短期应用PPIsPPIs会增加社会增加社区获得性肺炎的风险。区获得性肺炎的风险。老年人是肺炎的易感人老年人是肺炎的易感人群、胃食管反流病的高群、胃食管反流病的高发人群，也是实施治疗发人群，也是实施治疗性干预最多的人群，且性干预最多的人群，且老年人吞咽协调功能减老年人吞咽协调功能减退，较易发生吸入性肺退，较易发生吸入性肺炎炎2023-1-19133.3.肠道感染肠道感染长期应用长期应用PPIsPPIs，胃内，胃内PHPH的的升高，胃酸屏障功能降低，升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群胃内
12、细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的过度生长，使患者腹泻的发生率增加。发生率增加。长期应用长期应用PPIsPPIs与难辨梭状与难辨梭状芽孢杆菌芽孢杆菌(CD)(CD)感染的发生感染的发生及复发有关，及复发有关，PPIsPPIs的应用的应用可能是可能是CDCD感染的一个独立感染的一个独立危险因素危险因素对免疫功能缺陷或慢对免疫功能缺陷或慢性基础病老年患者，性基础病老年患者，应权衡获益和风险，应权衡获益和风险，当患者有致命性的肠当患者有致命性的肠道感染，而没有紧急道感染，而没有紧急抑酸治疗的适应证时，抑酸治疗的适应证时，应中断应中断PPIsPPIs治疗。治疗。2023-1-19144.4.缺铁
13、性贫血缺铁性贫血 食物中的铁为三价铁，需在食物中的铁为三价铁，需在(PH3)(PH3.5)(pH3.5)，是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重的，是由于患有慢性萎缩性胃体胃炎或严重的HpHp感染所致。感染所致。因此，老年人酸相关性疾病与中青年人一样，可以用老年人酸相关性疾病与中青年人一样，可以用PPIsPPIs治疗。治疗。2023-1-1922五、老年人PPIs的合理选用1严格掌握适应证：应做到不超适应证用药；诊断性治疗时，要警惕服用PPIs掩盖恶性肿瘤症状、延误其诊断，应及时行胃镜等检查，早日明确诊断。2掌握合适的剂量和疗程：不同适应证，对胃内pH值有不同的要求，据此选择对应剂量的PPIs；除
14、严重肝功能障碍者需酌情减量外，其他老年人应用PPIs与中青年人一样，无需调整剂量；根据适应证，严格控制PPIs应用的疗程；尽量避免大剂量(加倍标准剂量或以上)、长时间(6个月或以上)应用PPI；维持治疗时，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。2023-1-1923五、老年人五、老年人PPIsPPIs的合理选用的合理选用3选择合适种类的PPIs：常用5种PPls对老年人都安全有效，近期(2周)疗效稍有差异，但4周以上的疗效基本相同常见不良反应轻微，严重不良反应少见。由于代谢途径和药代动力学的差异以及受CYP2C19多态性的影响，5种PPIs仍有一些差异考虑到老年人因多种疾病并存而同时服用多种药物老
15、年人宜优先选用与药物相互作用较少的PPIs，如泮托拉唑、雷贝拉唑。4 选择合适剂型的PPIs5 正确的服药时间6 重视PPIs安全性监测2023-1-1924五、老年人五、老年人PPIsPPIs的合理选用的合理选用 对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片(置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨)或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流质中鼻饲。口崩片（兰索拉唑有该剂型)置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，而且药代动力学和疗效不变，这种剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困难的老年人，提高老年人服药的依从性。由于PPIs是前体药，经代谢生成
16、的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化PPI应在早餐前0.51h服用若每天服用2次，另1次应在晚餐前0.51h服用。2023-1-1925六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案常用常用PPIsPPIs的标准剂量的标准剂量(常规剂量常规剂量)分别为：分别为：奥美拉唑奥美拉唑20mg20mgd d，兰索拉唑兰索拉唑30mg30mgd d，泮托拉唑泮托拉唑40mg40mgd d，雷贝拉唑雷贝拉唑10mg10mgd d，埃索美拉唑埃索美拉唑20mg20mgd d；艾普拉唑艾普拉唑10mg10mgd d，临床应用较少，临床应用较少。2023
17、-1-1926六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案：1 1、消化性溃疡、消化性溃疡 2 2、胃食管反流病、胃食管反流病 3 3、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 4 4、ZollingerEllisonZollingerEllison综合征综合征 5 5、非静脉曲张性上消化道出血、非静脉曲张性上消化道出血 6 6、与抗菌药物联用根除、与抗菌药物联用根除Hp Hp 7 7、NSAIDsNSAIDs或或GCsGCs相关的胃十二指肠黏膜损伤相关的胃十二指肠黏膜损伤 8 8、医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤、医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤 9 9、慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴
18、糜烂（简称慢性糜、慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）烂性胃炎）1010、功能性消化不良、功能性消化不良2023-1-1927六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案1、消化性溃疡抑酸要求：胃内抑酸要求：胃内pH3pH3的时间超的时间超过过18 h18 hd d。应用标准剂量应用标准剂量PPIsPPIs，十二指肠，十二指肠球部溃疡连续使用球部溃疡连续使用4 46 6周，胃周，胃溃疡连续使用溃疡连续使用6 68 8周周。对于对于HpHp阳性的消化性溃疡病，阳性的消化性溃疡病，在抗在抗HPHP治疗结束后，仍应继续治疗结束后，仍应继续应用应用PPIsPPIs至疗程结束至疗
19、程结束2胃食管反流病抑酸要求：胃内抑酸要求：胃内pH4pH4的时的时间超过间超过18 h18 hd d。应用标准剂量应用标准剂量PPIsPPIs，疗程，疗程至少至少8 8周；周；症状控制不满意时，可用症状控制不满意时，可用加倍标准剂量或更换加倍标准剂量或更换PPIPPI品种品种。合并合并食管裂孔疝或重度食食管裂孔疝或重度食管炎管炎(洛杉洛杉矾矾C C级、级、D D级级)患患者者，则需服用加倍剂量的，则需服用加倍剂量的PPIPPI。老年人老年人胃食管反流病常需胃食管反流病常需维持治疗维持治疗，依依病情可用标准剂量、标病情可用标准剂量、标准剂量的半量，每天准剂量的半量，每天1 1次次或隔天或隔天1
20、 1次，或按需治疗次，或按需治疗予以维持。予以维持。2023-1-1928六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案3急性胃黏膜病变包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等。一般应激源，采用标准剂量PPIs预防；急性胃黏膜病变，视病情可采用标准剂量或加倍标准剂量，疗程46周；严重应激(如严重创伤、严重疾病等)患者应激性溃疡的预防及合并出血者的治疗，需静脉应用PPI。4ZollingerEllison综合征应用加倍标准剂量的PPI，常需原剂量长期维持治疗。2023-1-1929六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案5非静脉曲张性上消化道出血抑酸要求：胃内pH6的时间超过20hd。应在
21、内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血。需要静脉应用PPIs，奥美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40mg或兰索拉唑30mg，静脉推注(3 min以上)或静脉滴注(30 min以内)后，1次12h，连续57d；出血停止后改为1:7服，剂量和疗程依原发病确定。严重肝功能障碍者需酌情减量。6与抗菌药物联用根除HP抑酸要求：胃内PH5的时间超过18hd。需要口服加倍标准剂量的PPIs，即标准剂量2次d。根除Hp方案参照第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，如根除治疗前正在服用PPIs，建议停服PPls2周以上，再行根除。老年人(尤其
22、是高龄老年人)，根除HP须仔细权衡其利弊。2023-1-1930六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案 7 7NSAIDsNSAIDs或或GCsGCs相关的胃十二指肠黏膜损伤相关的胃十二指肠黏膜损伤 老年患者应用应用NSAIDsNSAIDs可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，且NSAIDs是老年患者药物性消化道出血的首要原因。老年患者应用NSAIDs时，若存在以下情况之一，建议应用应用PPIsPPIs预防消化道黏膜损预防消化道黏膜损伤伤:有消化性溃疡史者；有消化性溃疡史者；有消化不良或胃食管反流症状者；有消化不良或胃食管反流症状者；接受双联抗血小板治疗的患者
23、；接受双联抗血小板治疗的患者；服用华法林等抗凝药物的患者；服用华法林等抗凝药物的患者；合用另一合用另一NSAIDs(NSAIDs(包括低剂量和高剂量阿司匹林包括低剂量和高剂量阿司匹林)的患者；的患者；合用合用GCsGCs的患者；的患者；HpHp感染者。感染者。2023-1-1931六、简要六、简要PPIsPPIs治疗方案治疗方案8医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤无活动性出血的较小创面(直径3的时间超过12hd。PPI常用于非进餐相关的消化不良，即上腹痛综合征，也可用于餐后不适综合征。应用标准剂量或半量标准剂量或半量PPIsPPIs，疗程，疗程4 46 6周周，此后可停药或按需服用。2023-1-1933THANK YOU!THANK YOU!
