1、MOF/MODS的的 多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭(multiple organ failure,multiple organ failure,MOF)MOF)或多器官功能障碍综合征或多器官功能障碍综合征(multiple organ multiple organ dysfunction syndrome,MODS)dysfunction syndrome,MODS)主要是指主要是指机体遭受一种或多种严重应激因素24小时后，同时或序贯发生2个或2个以上重要器官系统急性功能障碍的临床综合征。MOF/MODSMOF/MODS历史沿革历史沿革 1973年 Tilney “序贯性系统器官衰竭”
2、；1976年 Border “多系统器官衰竭”1991年美国胸科医师协会（ACCP）和美国危重病急救医学学会（SCCM）联合在芝加哥召开讨论会，提出将多系统器官衰竭改名为MODS。1995年中国危重病急救医学会上，中国中西医结合学会急救医学专业委员会、中华医学会急诊医学会也决定将该综合征命名为MODS。MOF/MODS的特点 发病前机体原来的器官系统基本健康发病前机体原来的器官系统基本健康 原发疾病发生与原发疾病发生与MODSMODS 发生常间隔一段时间（发生常间隔一段时间（2424小时）小时）受损器官可远离原发病的部位受损器官可远离原发病的部位 早期发生的器官功能不全属可逆性早期发生的器官功
3、能不全属可逆性 晚期发生的器官衰竭有高死亡率晚期发生的器官衰竭有高死亡率 MODS时衰竭器官的数目与死亡率的关系累及脏器数累及脏器数死亡率（）死亡率（）0 03 31 130302 250-6050-603 372-10072-1004 485-10085-1005 5100100MOF/MODS的概念延伸MODS在概念上强调：1）原发致病因素是急性的2）表现为多发的、进行的、动态的器官功能不全3）器官功能障碍是可逆的，可在其发展的任何阶段进行干预治疗，功能可望恢复4）一些病因学上互不关联的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。老年患者的特点 老年期人体的解剖学
4、和生理学改变：（1）解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩。（2）生理学的改变：许多生理功能都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：不同年龄老人主要功能减退情况不同年龄老人主要功能减退情况60岁 100岁 基础代谢 -8%-20%心输出量（安静时）-20%-45%肾血流量 -30%-65%肺功能 -30%-70%肝血流量 -30%-60%体液总量 -10%-25%老年多器官功能衰竭（的 老年多器官功能衰竭老年多器官功能衰竭(MOFE）主要指以老年人多器官功能减退为基础，以老年多器官慢性疾患为先导，在某
5、种诱因应激下，由单一器官功能不足而诱发多个器官功能衰竭。MOFEMOFE与与MOFMOF的主要区别的主要区别 老年人各器官储备功能下降，应激能力减弱；老年人的器官储备比年轻人下降约1/3-2/3，因而易发生MOFE。老年人常合并多种慢性疾病，有的多达10余种，其中以心脏疾患最常见，在长期慢性疾患侵袭下，器官功能逐渐下降易于衰竭。肺部感染为最常见的诱因，由于老年人呼吸系统功能低下,换气、咳嗽反射能力随增龄而明显下降。不少老年人患有慢支，肺气肿，慢性肺心病，肺功能逐渐下降，加之老年人免疫功能低下，一旦出现肺部感染，往往难以控制而导致呼吸衰竭。心血管疾病急性发作是MOFE的重要诱因之一。各种感染侵袭
6、，机体的防御机制减低，以及某些医源性的因素等参与了MOFE的发生和发展。侵袭宿主的防御机制相关的治疗，三者相互影响，相互制约，决定MOFE的发生、发展和转归。一、微循环障碍和微血栓形成学说二、代谢障碍学说三、低灌注综合症学说四、器官组织缺血再灌注损伤学说五、防御机制不全及血源性毒素损伤学说六、蛋白质-热量营养缺乏学说一、微循环障碍和微血栓形成学说 组织器官因缺血、缺氧或感染等侵害时，引起细胞及毛细血管内皮损伤，血管内皮肿胀，进而阻断毛细血管的血流。同时，大量组织因子释放，激活了凝血系统和补体系统，血管活性物质增多，使组织器官微循环障碍，出现血细胞粘附聚集，微循环栓塞和DIC等，致使组织缺血、缺
7、氧加重，最终导致MOFE。二、代谢障碍学说 该学说认为，MOFE是一种亚细胞生化代谢障碍为主的进行性代谢衰竭。能量缺乏抑制了跨线粒体膜钠、钙泵的转运，使底物进入线粒体生成ATP的能力丧失导致细胞死亡，也使依赖cAMP作为第二信使的许多激素不能发挥代谢调节作用。三、低灌注综合症学说 低灌注综合征是指组织短时间急性缺血、缺氧后，尚未重新建立循环灌流时而发生的损伤。MOFE时组织损伤与氧自由基的大量产生有关，导致膜代谢障碍，引起微血管通透性增加，造成循环血量不足，心输出量减低，各器官灌注量下降。四、器官组织缺血再灌注损伤学说 组织缺血后再灌注时其缺血区并未得到充分的灌注，再灌注损伤实际上是缺血的延续
8、和叠加。缺血再灌注时产生大量的脂质过氧化物，破坏生物膜和核酸结构，使组织细胞变性坏死，导致器官功能衰竭。细胞膜通透性增高，细胞外Ca2+大量内流，与钙调蛋白形成复合物，激活磷脂酶，大量耗竭ATP，严重影响组织器官功能。五、防御机制不全及血源性毒素损伤学说 老年人机体防御机制降低，单核-吞噬细胞系统功能下降。感染和休克时产生的毒素，使补体系统激活，一些神经体液因子增多，组胺释放，平滑肌收缩，血管通透性增高，细胞膜破坏，引起细胞死亡以及脏器的损伤和衰竭。六、蛋白质-热量营养缺乏学说 老年人营养缺乏出现血浆白蛋白合成障碍。感染、创伤、休克时，糖皮质激素、儿茶酚胺等分泌增多，机体分解代谢加强，自身蛋白
9、质大量分解，机体处于负氮平衡状态。热量供给不足加重蛋白质营养不良，肠粘膜屏障功能障碍，引起细胞和内毒素移位，促进MOFE的发生。如果老年人患有严重的心、脑、肺等疾病，即使一般的诱因也可发生MOFE。MOFE起病常较隐袭，病程迁延漫长，可反复发作。MOFE的衰竭器官顺序也与所患基础疾病有明显关系，其多发顺序为心、肺、脑、肾、和胃肠等，而首发衰竭的器官顺序是肺、心、脑、肾、肝、胃肠等。MOFE的临床特点1循环不稳定 MOFE发生时由于多种炎性介质对心血管系统均有作用，故循环系统是最易受累的系统。几乎所有病例至少在病程的早、中期会出现“高排低阻”的高动力型的循环状态。心排出量可达10L/min以上，
10、外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压。这类MOFE患者实际上普遍存在心功能损害。MOFE的临床特点2高代谢 全身感染和MOFE通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点：（1）持续性的高代谢，代谢率可达到正常的1.5倍以上。（2）耗能途径异常，在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量。但在全身性感染，机体则通过分解蛋白质获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能早期增加，后期下降。（3）对外源性营养物质反应差，补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提示高代谢对自身具有“强制性”又称“自噬代谢”。高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统
11、的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成假神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。MOFE的临床特点3组织细胞缺氧 目前多数学者认为，高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒”。衰竭器官名称多发器官衰竭例次%首发器官衰竭例次%心肺脑肾胃肠肝血管胰腺891792610469368243592888.979.060.846.836.724.35.92.834835611399516910634.735.511.39.95.16.90.90.6 型（单相或速发型）：在感染（肺部为主）或心、脑、肾等慢性疾病
12、急性发作等诱因作用下首先发生单一器官衰竭（主要为呼衰或心衰），继之在短期内发生两个或两个以上器官衰竭。占49.4%。型（双相或迟发型）：在型基础上，病情可在短期内好转，经短暂相对稳定期后，又发生两个或两个以上器官衰竭。占32.4%。型（多相或反复型）：多数在双相型基础上反复发生MOFE。型MOFE是特有的临床类型，此型患者一般未累及肾脏和血液系统，因而可反复发生MOFE。占18.2%。年龄60岁；患有两种以上器官慢性疾病和（或）两种以上器官功能不全；兼有下列二个以上器官衰竭者。1.呼吸衰竭 呼吸困难/发绀/严重低氧血症、PaO26.6kPa(50mmHg)，需机械通气辅助呼吸者。2.心脏衰竭
13、临床上有左或右心衰竭，因缺氧/酸中毒突然出现低血压，心脏指数低于1.5 L/(minm2)或中心静脉压（CVP）1.96kPa，休克或低血压需用升压药维持48小时以上或不能用药物控制的持续性心律失常。3.肾衰 无论尿量多少，血清BUN17.9mmol/L,肌酐265umol/L者。4.肝脏功能衰竭 血清胆红素51.3mmol/L，肝功能异常，其酶值达正常2倍以上，胆酶分离、嗜睡、昏迷等。5.胃肠功能衰竭 有应激性溃疡出血的表现，上消化道出血24h内出血 600ml者。或经内窥镜检查或手术证实有胃肠道粘膜出血、糜烂或溃疡。6.中枢神经系统衰竭 排除脑血管病因，出现感觉抑制、意识朦胧、嗜睡、昏迷等
14、症状者。7.血液凝血功能衰竭 出现DIC，血小板50109/L，凝血酶原时间15 sec，纤维蛋白原1.5g/L，纤维蛋白降解产物（FDP）200mg/dl者。8.胰腺功能衰竭 淀粉酶增高为正常2倍以上，持续48h者。9.代谢功能衰竭 分解代谢加速或血乳酸升高者。10.免疫功能衰竭 感染难以控制，或出乎意料地发生感染。实验室检查有体液、细胞及非特异性免疫功能低下的证据者。MOFE的实验室诊断1.血浆补体C5a测定 MOFE发生时，血浆C5a有不同程度的升高。血浆C5a不仅可以作为MOFE的诊断指标，而且对判断病情和预后也有帮助。2.细胞因子的测定 细胞因子是一组具有激素样功能的低分子量的肽类或
15、糖蛋白，能传递免疫信息，激活、调节细胞的生长、分化和增殖，参与免疫应答和炎症反应，由多种免疫细胞和非免疫细胞产生，单核吞噬细胞产生的细胞因子称为单核因子，如IL-1(白细胞介素-1)、TNF-(肿瘤坏死因子-)等。另外有剌激未成熟血细胞使之分化增殖的称集落剌激因子(CSF)，如巨噬细胞-CSF、粒细胞-巨噬细胞-CSF等。细胞因子水平的变化对检测MOFE的病情发展和预后有一定的的意义。3.血液中分子量物质测定 血液中分子量物质（MMS)含量可作为MOFE的一种辅助诊断指标。4.其他 如乙酰酸和羟丁酸、血浆纤维结合素等均与患者病情有一定的关系。1.防止器官功能衰竭进入失代偿期。2.支持衰竭器官功
16、能，阻断被激活的病理途径，逆转被激活的体液介质对各器官的不良影响。3.注意在治疗某个衰竭器官时避免对另外器官的损害，如应用激素时要注意消化道应激性溃疡和出血穿孔等。大量应用广谱抗菌素时，要注意肠道菌群失调和真菌感染等。4.及早进行营养代谢支持，保护胃肠道，为恢复器官功能提供物质基础。MOFE表现形式复杂多变、病情危重、病程进展快、死亡率高，是医学诊断与治疗领域的一个难题。迄今为止对MOFE尚无明确特异性治疗手段，但通过临床密切监护和各种生命指标的监测，可及早发现可能出现的器官功能异常，早期干预，采取有效措施，则可减缓或阻断病程的发生和发展，提高抢救治疗的成功率。监测 a呼吸功能监测 b循环功能
17、监测 c.肾功能监测 d.内环境监测 e.肝功能监测 f.凝血功能监测监护仪 1.控制感染 严重感染是发生MOFE 最常见的原因。常见的致病菌有大肠杆菌、肺炎球菌、阴沟杆菌、产气杆菌、痢疾杆菌等。控制感染应早期、足量、联合、静脉应用抗生素，可参考病原学结果和药敏试验以及肝、肾功能的情况，合理选用最有效的抗生素。（1）合理应用抗生素 应用抗生素是防治感染的重要手段，但要避免滥用。（2）尽量减少侵入性诊疗操作 各种有创诊疗操作均增加了危重病人的感染机会。（3）加强病房管理 危重病人所处的特殊环境，是感染容易发生的重要因素。（4）选择性消化道去污染。（5）外科处理 早期清创是预防感染最关键的措施。2
18、.呼衰的治疗 保持呼吸道通畅是防治呼衰的关键，根据病情需要可采用气管插管或气管切开。呼衰时应及早不失时机地进行机械通气，解决氧供问题，以防呼吸衰竭发展为MOFE。呼衰三凹征呼吸机 肺是最敏感的器官，MOFE病人常常因为肺表面活性物质遭受破坏，导致动脉血氧分压下降，炎性细胞浸润、肺纤维化形成，治疗非常棘手，故要早期防治，常采用：1.保持气道通畅 保持气道通畅是治疗急性呼吸衰竭的基础措施。常采用的方法有：用祛痰剂稀释痰液和解除支气管痉挛，推荐超声波雾化吸入法和在雾化剂中加解痉药。当上述措施无效时，则需建立人工气道。临床常用的人工气道有：a）气管插管；b）气管切开术。2.氧气治疗 氧气治疗的目的在于
19、提高血氧分压、血氧饱和度和血氧含量，可以采用鼻导管给氧、面罩吸氧、呼吸机支持通气（无创、有创）等。3.心衰的治疗 心衰在MOFE中占首位，且发生较早，初期应重点防治。尤其注意血压的稳定和尿量的变化；低灌注状态时，原则上不用升压药，必要时可用小剂量多巴胺以提高动脉压，以保持器官灌注水平，改善血流动力学异常，纠正组织缺氧的状态。1.病因或(和)诱因下出现肺循环淤血的临床表现：呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难-端坐呼吸 咳嗽、咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致)。2.心排量减少
20、导致组织血液灌注不足的临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。3.脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、夜尿增多或少尿。1.原有心脏病的体征上出现心脏扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律，P2亢进，两肺底湿罗音，如有支气管痉挛时可闻及干鸣或哮鸣音。部分病人有交替脉。2.颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈征+(心源性肝硬化后此征不明显)，低垂部位水肿-胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘-肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音。心电图、X光胸片、CT 二维及多普勒超声、UCG、心功能 核素显影
21、及心肌ECT、PET-CT 脑钠素、血常规、血生化心衰的治疗包括病因治疗、诱因治疗、病生治疗措施，主要体现在：急性加重期的抢救：纠正恶化的血流动力学障碍，改善症状。长期维持治疗：抑制心室重构，调节神经内分泌活性。MOFE的心衰治疗 1.减轻中央循环充血和水肿，改善全身血流灌注 2.降低心肌氧耗，增加冠脉血流灌注 3.维持合适的心率 4.恢复压力感受器功能，逆转神经激素的激活 5.恢复心脏大小，形状，促进心脏和血管的修复 6.提高活动能力、改善生活质量。MOFE的心衰治疗目的MOFE的心衰治疗 严密监测心功能及其前、后负荷和有效血容量确定输液量、输液速度 晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科
22、学分配 血管活性药合理搭配 MOFE的心衰治疗 在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠 对血压很低患者加用阿拉明 应用硝酸甘油等扩冠药 MOFE的心衰治疗 血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环 洋地黄类药物如西地兰、毒毛K等增强心肌射血功能 中药人参、黄氏等具有强心补气功效(1)缺血性 慢性收缩性心力衰竭(冠心病、高血压性心脏病)常因缺血性心脏病致心脏泵功能减弱，又因神经内分泌激素的持续作用，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加。治疗应将扩张血管，减轻心脏前后负荷放在首位，静脉持续应用硝普钠效果显著
23、为首选。同时应用洋地黄制剂，襻利尿剂(呋塞米、托拉塞米)治疗，联合应用血管紧张素转换酶抑制剂。MOFE的缺血性心衰治疗(2)肺心病 多存在CO2潴留，在右心衰的基础上常同时合并肺性脑病、难治性低钠低氯血症，是死亡及心力衰竭难以控制的原因。因此，纠正心衰应首先控制感染，畅通呼吸道，及时纠正电解质失调，缓解肺动脉高压。急性期可静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACEI制剂，呼吸机氧疗均可起到较好降低肺动脉高压的作用。由于缺氧易增加洋地黄类药物的敏感性，洋地黄制剂应减量。利尿剂应在监测电解质的情况下小量间断使用。MOFE的肺心病心衰治疗 4.肾衰的治疗 肾衰是影响MOFE预后的最重要因素，应注意以下几
24、个方面：密切监测尿量及尿素氮，肌酐的变化。补液要依据量出为入。使用利尿剂的同时应注意监测血钾。可应用改善肾功能的药物。一旦发现早期严重的肾功能不全应及早采用血液透析、血浆置换。血液透析装置 水处理系统，水处理系统，透析液，透析液，透析机，透析机，透析器。透析器。水处理系统透析器透析机血液流动方向透析液流动方向肝素泵血透示意图 血液透析机床旁血液透析 5.营养支持治疗 MOFE代谢特点是高糖、超高代谢和免疫损伤性高分解代谢，因此，营养供给十分重要。足够的营养供给有利于支持器官的功能和结构。营养供给的途径可选用静脉营养和胃肠营养两种途径。选用谷氨酰胺来支持肠粘膜的屏障功能。由于体内儿茶酚胺、肾上腺
25、素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下 全身炎性反应高代谢状态 热能消耗极度增加 补充蛋白质及能量的过度消耗 增加机体免疫和抗感染能力 保护器官功能和创伤组织修复的需要 热卡分配 非蛋白热卡30Kcal/kgd 葡萄糖与脂肪比为23：1 氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素，故救治中需增加胰岛素和氨基酸量。深静脉营养非常重要，尚不能完全代替胃肠营养。各类维生素和微
26、量元素补充。急性创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠粘膜屏障。6.肝脏支持治疗 禁用损伤肝脏的药物，给予肝脏营养支持，有凝血功能障碍时，可以应用维生素K，补充新鲜血浆；必要时应用体外生物人工肝支持系统。在临床上对肝功能衰竭尚无特殊治疗手段，主要是采取一些支持措施以赢得时间，使受损的肝细胞有恢复和再生的机会。主要措施有：a）补充足够的热量及能量合剂（辅酶A/ATP），维持正常血容量，纠正低蛋白血症。b）控制全身性感染，及时发现和去除感染灶，在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒性大的抗生素。c）肝脏支持疗法 有条件的医院可开展人工肝透析，肝
27、脏移植等技术。7.纠正凝血功能障碍 预防治疗DIC，高凝状态时应用肝素或低分子肝素，有明显血栓栓塞表现时，适当溶栓治疗；有明显出血倾向，纤溶亢进可给予抗纤溶药物，血小板输注等。DIC早诊断、早治疗 MOFE各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存 肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动；应用低分子肝素相对比较安全 血小板进行性下降，有出血倾向应尽早抗纤溶治疗和血小板输注 血小板悬液，新鲜全血或血浆、凝血酶原复合物和各种凝血因子等 活血化淤中药 8.免疫和细胞调节治疗 增强人体免疫功能，可使用丙种球蛋白、
28、人血白蛋白、血浆、胸腺肽；中药如：人参、灵芝、大黄等。免疫调节治疗1.免疫调节治疗是目前最有前途的对因治疗方法2.大剂量皮质激素被证明效果不佳3.针对促炎细胞因子的多克隆血清治疗疗效不佳4.针对单一炎症介质单克隆抗体治疗效果不佳、生长激素和胸腺肽治疗疗效不佳5.短时间的血液滤过有一定疗效 9.抗炎治疗 细胞因子是MOFE时组织细胞被损伤的重要介质，因此，应给予必要的抗炎性因子治疗手段，阻断其对靶细胞、组织、器官的损伤作用。1.目前临床及实验研究应用抗内毒素抗体、抗TNF-抗体、IL-1受体拮抗剂、血小板激活因子(PAF)拮抗剂等治疗，但效果并不满意。2.血液超滤，通过滤过和/或吸附血液中各种有
29、毒物质和过量的炎性介质，降低SIRS反应，进而减少MOFE。3.临床试用的药物有：糖皮质激素、中药如益气复脉、血必净、喜炎平等。10.器官衰竭的支持治疗 MOFE常常首先累计肺、心，其次是脑、肾、肝、胃肠道等，临床上要注意识别、留意，及早给予人工支持和机械辅助，保持生命内环境的稳定。注意避免支持某器官过程中损伤其他器官功能，预防DIC，应激性溃疡出血和穿孔的发生。防止抗生素相关性腹泻和菌群失调，特别留意真菌感染。MOFE是老年危重患者死亡的主要原因，患者的预后一般均较差，主要影响预后的因素有：所患基础病的数量和程度 衰竭器官的数量 是否出现肾功能衰竭 是否出现血液系统衰竭MOFE的预防1.加强
30、对医护人员的培训，提高对MOFE的 认识和警惕性。积极治疗慢性病，防止各器官功能进一步衰竭。2.加强高危人群的自我保健意识培养，主动预防各系统慢性疾病，防止反复发作。3.重视老年病人的营养支持，提供足够的热量和蛋白质。4.重视老年人合理用药，减少药物不良反应的发生。思考题1.MOFE与MOF的主要区别2.MOFE的诊断标准有哪些3.MOFE的治疗措施 谢 谢护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单
31、、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录
32、使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名
33、称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救
34、危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法
35、，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述
36、应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价
37、。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药
38、名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措
39、施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状
40、、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理
41、中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次次，若有病情变化应及时记录。，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成
42、内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患
43、者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、
44、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院
45、指导、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房
46、可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性
47、、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应
48、有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情病情变化；变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用
49、红色水笔总结当班病情量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观
50、察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患
