1、肌力训练在脑瘫儿童康复中的应用兰州大学第二医院儿童保健康复科 续彦兵主要内容脑瘫定义肌力训练概述肌力训练在痉挛型脑瘫儿童中的应用脑瘫定义1988（第一届全国脑瘫学术会议佳木斯）2004（小儿神经学组小儿脑瘫座谈会昆明）2009（第九届全国小儿脑瘫座谈会长沙）2014（第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议郑州）u脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题。肌力l 指肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋
2、时所能负荷的重量来表示。l 肌无力在脑瘫患儿中是一个普遍的现象。具有较好步行功能的脑瘫患儿，其受累肢体主要大肌肉群的力量仍然要比同龄正常儿童差。越是运动功能受限的患儿，其相应的肌肉力量越差。l 肌力训练是脑瘫运动疗法中基本训练手段之一。肌力的评价方法l 肌力评定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，以评价肌肉的功能状态l 分类：徒手肌力评定（manual muscle test，MMT）器械检查法：测力计检查法 等速肌力测试徒手肌力检查分级法（MMT）分级标准正常肌力%0没有肌肉收缩01肌肉有收缩，但无关节活动102关节不抗重力全范围内活动253关节抗重力全范围内活动504关节抗部分阻力全
3、范围内活动755关节抗充分阻力全范围内活动100影响肌力大小的主要因素肌肉的生理横断面积肌肉的初长度肌肉的募集肌纤维走向与肌腱长轴的关系 肌肉的收缩方式及收缩的速度杠杆效率 年龄和性别心理因素脑瘫儿童肌力减弱的原因 l 神经因素（包括神经元的激活，运动单位的募集和协调）l 结构因素（肌肉大小或横截面积）l 生物力学因素（肌纤维缩短以及肌肉骨骼畸形）u脑瘫患儿由于大脑受损、功能活动受限、活动能力下降，肌力减弱与肌张力增高导致肌肉短缩、骨骼扭转、关节不稳定等，受到神经因素、结构因素和生物力学因素三方面不同程度的影响。肌力训练方法选择原则l 按肌力选择 在肌肉功能测试的基础上，根据现有肌力水平来选择
4、肌力训练方式。l 按肌肉收缩形式选择 根据患者自身的特点，利用不同肌肉收缩形式的优点、避免不同肌肉收缩形式的缺点。0级肌力l电刺激：延缓肌萎缩的发生l传递神经冲动的训练：主观努力，试图引起瘫痪肌肉的主动收缩 这种主观努力，可以活跃神经轴突流，增强神经营养作用 传递神经冲动的训练可与被动运动结合进行12级肌力l肌肉电刺激疗法：此时由于肌肉已有随意的肌电活动，因此既可以进行肌电反馈训练，也可使用肌肉电刺激法训练。l主动-辅助训练：在肌肉主动收缩的同时施加外力帮助，以便完成大幅度的关节运动。注意应强调主观用力，仅给予最低限度的助力，避免以被动运动替代助力运动。2级肌力l 辅助-主动运动：减除重力负荷
5、的主动训练。可用带子悬挂肢体，或把肢体放在敷有滑石粉的光滑平板上，在水平面上运动，或在温水浴中运动，利用水的浮力消除部分肢体自身的重力，使训练易于完成。34级肌力l由主动训练进展到抗阻训练。l对抗较大阻力进行收缩，可增加运动单位募集率，从而提高训练效果。使肌肉对抗它所能承受的最大阻力而竭尽全力进行收缩训练，称为最大收缩训练。以低于最大阻力（如80%、60%、40%最大阻力等）进行训练，称为次大收缩训练。肌力方法选择0级电刺激、传递神经冲动的训练12级肌肉电刺激、生物肌电反馈、主动-辅助训练2级免负荷主动运动3级主动抗部分重力运动、主动抗轻微阻力运动4级抗阻训练5级抗阻训练按肌肉收缩形式选择l增
6、加静态力量可采用等长训练l增加动态力量可采用等张收缩 促进功能性活动则采用向心性收缩和离心性收缩交互的形式肌力训练原理肌肉适应性改变l 肌力训练的作用并非是肌纤维的增加，主要是使肌肉产生适应性变化，增强肌力。l 肌肉的适应性变化包括：使肌肉的形态结构变得更加发达、完善，同时肌肉功能也可获得改善肌肉体积增大，肌纤维增粗收缩蛋白、肌红蛋白、酶蛋白增加ATP、热能含量和糖原储备增加毛细血管密度增加，结缔组织量也增多 超量恢复l 训练时和训练后肌肉的即时变化为疲劳和恢复的过程。l 训练后肌肉出现疲劳时，肌肉收缩力量、速度和耐力均明显下降，能源物质等也有所消耗，通过一定时间休息使生理功能逐渐恢复、消耗的
7、能源物质得以补充。l 在恢复到训练前水平后，可出现一个超量恢复阶段，即各项指标继续上升并超过训练前水平。l 下一次肌力训练在前一次训练后的超量恢复阶段内进行，以该超量恢复阶段的生理生化水平为起点，使超量恢复叠加和巩固起来，实现肌肉形态及功能的逐步发展。l 超量恢复是肌力训练的生理学基础。肌肉形态功能变化练习疲劳恢复超量恢复原有肌肉形态功能水平收缩强度与肌纤维募集l 肌肉收缩强度对肌力训练效果具有重要影响。l 最大收缩强度40%时，运动单位募集较低，且主要募集型肌纤维，对增强耐力有效。l 收缩强度增加，肌纤维募集率增高，a、b型纤维依次参与收缩，对增强肌力有效。2004060低强度收缩中强度收缩
8、大强度收缩I型纤维IIa型纤维IIb型纤维收缩强度与肌纤维募集类型三、肌力训练在痉挛型脑瘫患儿中的应用痉挛型脑瘫患儿肌肉组织结构与机能特点l 肌纤维分布发生改变：型肌纤维聚集，型肌纤维缺乏，尤其是-b型纤维。l 肌肉最大自主等长收缩力量减弱，耐力运动中运动单位募集水平偏高。l 比正常儿童呈现更高的疲劳抵抗性。l 主动肌和拮抗肌同时协同收缩。l 传统观念认为为肌力训练会增加肌张力，加重挛缩，使异常的反应增多，强化异常运动模式。l 最近国内外的很多研究发现肌力训练可以改善脑瘫患儿的运动功能，提高患儿的转移能力，增加关节活动范围，改善步行能力，并且对肌张力没有明显的影响。肌力训练的形式作者肌力训练形
9、式江沁等股四头肌踏步器和跑步机沈怡等患侧下肢负重训练、蹲下/站起训练、下肢平衡协调性训练（踏步器、跑步机）、上下台阶训练，患侧股四头肌和臀大肌的渐进抗阻力量训练，足背屈肌群神经肌肉电刺激Lee等蹲站、上下台阶、侧方迈步、下肢等张力量练习和运用功率自行车等动练习作者肌力训练形式Scholteset等腿部蹬推训练、坐站、侧方上台阶以及半跪站立起Dodd等全范围的双侧提踵训练、蹲站练习（屈膝至30-60，在后背和墙之间有一个直径为55cm的球来规范训练）、上下台阶训练（台阶高度为20cm）Liao等坐站练习，标准的起始姿势为髋关节屈曲90，膝关节屈曲105，两足平行，踝关节背屈15，躯干直立，两手交
10、叉在胸前训练强度与训练量l 训练强度一般指阻力的大小，而训练量指一节课总的工作量（组数重复次数）。l 训练强度要比训练量更为重要，因为训练强度是刺激肌肉力量增长的主要因素。l 目前认为有效的训练强度是疲劳前重复该动作12次，并且当肌力逐渐增长时，要及时对阻力做出调整。训练强度与训练量l 江沁等人的研究中：踏步器训练从每天50次开始，1周内增加至100次，按年龄大小及残疾程度维持在100200次天，阻力逐渐增加。跑步机训练从每天5min开始，1周内增加至10分钟，维持在l 020分钟天，速度逐渐增加。训练强度与训练量l 沈怡等的研究中：患侧下肢负重训练为10分钟 蹲下、站起为20次2分钟 踏步器
11、、跑步机5分钟 上下台阶10分钟 患侧股四头肌和臀大肌抗阻训练各4组，l0次组 患侧踝背屈肌群神经肌肉电刺激20分钟训练强度与训练量l Scholteset的训练强度以8RM为基础，根据重复测定8RM逐渐增加强度 腿部蹬推的阻力为100%的8RM 坐站的阻力为75%的8RM 半跪站立起和侧方迈步为25%的8RM以及负荷自身体重的半跪站立起和侧方迈步 均为3组，每组重复8次训练强度与训练量l Dodd等人则给受试者穿戴特制的背心，通过给背心内加重来增加负荷，每项运动做3组，训练强度以每组只能重复8-10次为宜，负荷递增。l Liao也是通过给患儿穿戴背心来增加负荷，一共做2组，每组10次，第一组
12、的强度是20%的1RM，第二组是50%的1RM。l 训练强度为每组只能重复8-12次，做3组，负荷随着肌力增长作出调整。训练频率及持续时间作者训练频率持续时间江沁等和沈怡等每天1次每次1小时，持续6周Lee等每周3次每次1小时，持续5周Scholteset等每周3次每次45-60分钟，持续12周Dodd等和Liao等每周3次持续6周l 力量训练效果与持续时间有显著相关性。l 脑瘫患儿与同龄正常人相比，或许需要更多的时间来发展力量，并且是基于运动协调性和神经适应性改善后。l 大部分脑瘫患儿不习惯剧烈运动，需要花更多的时间来适应这个水平的活动。肌力训练安全问题热身l 江沁、沈怡以及Dodd等人没有
13、叙述热身部分。Lee有热身活动，但是没有具体说明活动内容和持续时间。Scholteset为5-10min的牵拉和有氧运动。Liao的热身活动为5分钟。l 热身动作旨在提高身体中心温度，增强运动单位兴奋性，改善肌肉运动感觉，扩大关节活动度。休息间隔 l 沈怡的研究在进行股四头肌和臀大肌训练时，组间休息为l分钟。Dodd的研究组间休息为90秒。l 每组间休息1分钟对于中等强度运动来说已足够，脑瘫患儿需要的时间更长一些，13分钟为宜。负荷调整 l Scholteset、Dodd和Liao每2周调整一次负荷。Faigenbaum建议为了使训练有新鲜感并且富有挑战性，当受试者完成预期目标时可以逐渐的增加负荷。小结训练形式蹲站、上下台阶、侧方迈步、提踵训练、半跪站立起热身活动做1-2组，每组8-15次训练强度和量做3-5组，以每组只能重复8-12次为宜，负荷递增训练频率每周3-4次持续时间40min 谢谢聆听谢谢聆听
