1、神经系统术后监护重点神经系统术后监护重点 王伟王伟主主 要要 内内 容容一、意识障碍的监护一、意识障碍的监护二、瞳孔的动态变化二、瞳孔的动态变化三、颅内压的监护三、颅内压的监护四、生命体征的监测四、生命体征的监测五、引流管的护理五、引流管的护理六、并发症的观察六、并发症的观察一、意识障碍的监护一、意识障碍的监护定向力定向力感知力感知力思维思维情感情感行为行为记忆力记忆力自身刺激自身刺激应应答反答反应应能力能力外界刺激外界刺激高高级级神神经经活活动动意意 识？识？嗜睡嗜睡意意识识模糊模糊谵谵妄妄状态状态大大脑脑皮皮质质 皮皮质质下下结构结构脑脑干干网状网状上上行激活系行激活系统统昏迷昏迷昏睡昏睡
2、 意识障碍？意识障碍？特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍：去皮层综合征：去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作，瞳孔光发射和角膜反射存在。无动作性缄默征（睁眼昏迷）：无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。意识障碍意识障碍特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍：闭锁综合征（去传出状态）：闭锁综合征（去传出状态）：病变位于脑桥腹侧基底部，损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起。患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意
3、识清醒。持久植物状态：持久植物状态：大片脑损害后仅保存间脑和脑干大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激功能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动有原始清醒，但无内在的思想活动。意识障碍意识障碍 如何判断意识？瞳孔光反射瞳孔光反射痛觉反应痛觉反应言语反应言语反应角膜反射角膜反射吞咽反射吞咽反射 意识评定意识评定分值越低病情越严重，8分以上恢复机会较大GCS评分评分睁眼反应E 言语反应V 运动反应M 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4不
4、能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1临床意义:Glasgow昏迷评分法表示意识障碍程度。最高15分，表示清醒；1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜发射、瞳孔光反射、眼球运动和吞咽反射可存在病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向
5、能力发生障碍对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应，角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失意识障碍意识障碍二、瞳孔的动态变化二、瞳孔的动态变化 瞳孔指虹膜中间的一个瞳孔指虹膜中间的一个可以收缩的开孔，是光线进入可以收缩的开孔，是光线进入眼内的门户。眼内的门户。在亮光处缩小，在暗光处散大在亮光处缩小，在暗光处散大。瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受。瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动眼神经中的副交感神经支配；瞳动眼神经中的副交感神经支配；瞳孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交孔开大肌，主管瞳孔的开大，受交感神经支配。感神经支配。瞳瞳 孔
6、孔1.1.直接观察：直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、瞳孔的大小、位置、形状、边缘是否规则边缘是否规则2.2.检查瞳孔：检查瞳孔：将患者一侧瞳孔盖住，将将患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔手电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的并立即移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔的对光反射。也可用光线照射一只眼睛，对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对观察另一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。光反应。如何检查瞳孔？如何检查瞳孔？1、光线宜暗淡，使瞳孔反应最大限 度的反映出来2、照射时间
7、不宜过长，避免造成瞳 孔反应迟钝掩盖病情3、光线应在离眼睛8英寸，从眼的 边缘向眼内照射4、移去光线5秒后再检查另一只眼睛正常瞳孔：正常瞳孔：普通光线下，成人瞳孔直径一般为普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆，呈正圆形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过0.25mm。老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤其在青春期时瞳孔最大。其在青春期时瞳孔最大。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳
8、动、睡眠时瞳孔就缩小。、睡眠时瞳孔就缩小。1.1.双侧瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小：主要为交感神经损害所致，可见于镇主要为交感神经损害所致，可见于镇静安眠药、氯丙嗪和有机磷中毒时。静安眠药、氯丙嗪和有机磷中毒时。瞳孔针尖样缩小，可见于吗啡类药物瞳孔针尖样缩小，可见于吗啡类药物中毒或脑桥病变。中毒或脑桥病变。几种常见的瞳孔变几种常见的瞳孔变化化2.2.单侧瞳孔缩小：单侧瞳孔缩小：多为支配扩大肌的交感神经麻痹所致多为支配扩大肌的交感神经麻痹所致（其中枢在丘脑，经脑干达颈位，经颈交（其中枢在丘脑，经脑干达颈位，经颈交感神经节达眼球瞳孔扩大肌）感神经节达眼球瞳孔扩大肌）如果一侧颈交感神经受损而麻痹，不如果一
9、侧颈交感神经受损而麻痹，不能使瞳孔散大，同时上眼睑下垂，眼裂变能使瞳孔散大，同时上眼睑下垂，眼裂变窄，眼球内陷（窄，眼球内陷（Horner syndrome 霍纳霍纳氏征氏征）几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化3.3.两侧瞳孔散大：两侧瞳孔散大：主要由副交感神经损伤引起主要由副交感神经损伤引起 多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两造成两 侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。还可见于颠茄类
10、药物中毒、癫痫大发作后。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化4.4.单侧瞳孔散大：单侧瞳孔散大：常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝压迫动眼神经时也可出现。压迫动眼神经时也可出现。也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化5.5.瞳孔大小交替：瞳孔大小交替：常见于脑干损伤或脑病时。脑干损伤特别是中脑顶盖常见于脑干损伤或脑病时。脑
11、干损伤特别是中脑顶盖部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神经麻痹使瞳孔扩大。经麻痹使瞳孔扩大。枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化6.6.对光反射异常：对光反射异常：两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病
12、人。一侧直接对光反射和间接对光发射消失，一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧均存在，说明该侧动眼神经受而另一侧均存在，说明该侧动眼神经受损。损。一侧直接对光发射不存在，另一侧间接一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也不存在，表明该侧视神经受对光反射也不存在，表明该侧视神经受损。损。几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化三、颅内压的监测三、颅内压的监测正常脑脊液的分泌量是正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min0.3ml/min每每24h24h分泌量分泌量400400500ml500ml。正常脑脊液是正常脑脊液是无色、清亮、透明的无色、清亮、透明的成人成人儿儿童童新生新生儿儿70200
13、mmH2O50100mmH2O 当颅内压在2040 mmHg时，脑毛细血管床受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高。当颅内压 40 mmHg时，脑静脉回流受阻，灌注压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。3080mmH2O颅内压正常值及监测时的判定标准加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义颅脑疾病有重要意义 范围范围 骨窗按压感觉骨窗按压感觉 增高增高 如额头如额头 正常正常 如鼻尖如鼻尖 降低降低 如口唇如口唇骨窗压力判断标准骨窗压力判断标准v有脑脊液耳漏或鼻漏者多为颅底骨折。v切勿填塞外耳道或鼻腔，严禁冲洗，以免逆行性感染。v严禁用力
14、咳嗽，以免脑脊液返流入颅内或气体经骨折处进入颅内，导致颅内感染四、生命体征的监测四、生命体征的监测 基本指标基本指标v意识的改变v瞳孔的改变v血压的控制v呼吸的改变v血氧的变化v尿量v引流v肢体v酸碱平衡v电解质平衡肌力肌力v肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。0级:不能活动，完全瘫痪 1级:肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：机体在床面上移动，但不能对抗重力 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能对抗阻力，但较正常差 5级：正常肌力临床意义v不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或
15、脑卒中。交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等五、引流管的护理五、引流管的护理 脑室引流脑室引流1、环境整洁、严格无菌操作。2、妥善固定，严格交接置管深度、防脱落，三通无菌纱布包裹。3、引流袋挂在高于病人头部10-20cm部位，过高不能起到引流的目的，过低引流过快可使脑室塌陷引起皮层和脑室内出血。4、保持通畅，不能扭曲打折，切忌冲洗切忌冲洗，以免造成脑室内感染，严格保持无菌，更换引流袋时戴无菌手套，必要时将引流液送细菌培养。脑室引流脑室引流5、观察脑脊液颜色和量，记录24小时引流量。有血性脑脊液证明活动性出血，有浑浊性脑脊液证
16、明有感染。6、注意保持切口敷料及各衔接处敷料干燥。7、脑室引流不宜放过长时间，7-14天为宜。8、病情稳定考虑拔管前，先将引流袋挂高至20-25cm处，观察2日，注意有无颅内压增高症状出现，若无不适可夹管2日，2日后正常无不适反应，可考虑拔管。血肿腔引流血肿腔引流1、引流管根据病情高位或低位或。2、观察引流液颜色和量。淡粉红色为正常引流液。若引流液为新鲜的血样液体提示有活动性出血，需汇报医生及时处理。引流液为无色液体且量多，可能是脑脊液引流过多，也需立即通知医生做相应处理。3、一般引流管在24小时后拔除。4、拔管后注意观察敷料是否干燥，如潮湿说明有脑脊液漏，及时请医生缝合，以逆行感染六、并发症六、并发症 常见并发症常见并发症v继发性颅内血肿v脑水肿v消化道出血v癫痫v中枢性高热v尿崩v脑疝潜在并发症v肺部感染v压疮v深静脉血栓
