1、晕厥的鉴别1 定 义晕厥是由各种原因所致的快速、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。晕厥是临床上常见的综合征，其发作时多伴有肌张力降低，总的机制是由于维持正常意识状态的多种生物调控机制之间的功能障碍所致，其最终后果为短暂的大脑低灌注。2症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）3典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后可有短时意识浑浊，出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长发作后检查可
2、无阳性体征4短暂意识丧失(TLOC)的分类Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.真正或貌似 TLOC的情况5晕厥病因学仍有约仍有约1/31/3晕厥患者的晕厥患者的病因不明病因不明Linzer M,et al.Ann Intern Med.1997;126:989-996.不明原因不明原因34%心源性心源性心律异常、心脏结构异常18%神经系统疾患神经系统疾患癫痫、卒中、TIA等10%神经介导的神经介导的迷走反射，颈动脉窦凡属。姿态性24%直立性直立性/药物诱导的药物诱导的植物神经紊乱,药源性11%6晕厥病因危害程度分类非心源性晕厥心源性晕厥7一、心源性
3、晕厥心电性（心律失常）机械性（梗阻性）8（一）心电性（心律失常）1、病态窦房结综合征2、房室阻滞3、起搏器相关性：起搏器功能障碍、起搏器诱发心律失常、起搏器综合征4、室上性快速心律失常5、室性快速心律失常6、长QT综合征：先天性和获得性7、Brugada综合征9（二）机械性（梗阻性）1、主动脉及主动脉瓣狭窄2、肥厚型梗阻性心肌病3、肺栓塞4、夹层动脉瘤5、心肌梗塞6、二尖瓣狭窄7、左房粘液瘤8、肺动脉及肺动脉瓣狭窄9、心脏压塞10、人工瓣膜功能障碍11、心绞痛12、肺动脉高压13、法洛四联症与艾森曼格综合症10二、非心源性晕厥神经介导性晕厥：反射介导性晕厥、体位性低血压脑血管性代谢性精神障碍其
4、他原因不明性11（一）神经介导性晕厥1、反射介导性晕厥：血管迷走性、颈动脉窦性2、体位性（直立性低血压）：特发性、获得性、家族性3、与特定因素有关的反射性晕厥：咳嗽性、吞咽性、吞咽神经痛性、排尿、排便、下腔静脉综合性（仰卧位低血压性晕厥）、Valsalva动作、打喷嚏、眼-迷走神经性等等12直立性低血压定义为站立3分钟内，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg。很常见，尤其是老年人机制：体位变化，血液重新分布；降低容量和血管扩张的药物；原发和继发的神经功能障碍可无症状或伴头晕、头昏、视物模糊、心慌甚至晕厥，取卧位后血压迅速回升，意识恢复。常在餐后或锻炼后发作。13血管迷走性或血管抑制性
5、晕厥无力体型、直立位青年人多于老年人常有诱因：突发的疼痛、恐惧或不良的视觉、听觉、嗅觉刺激，尤其站立过久或运动。常有先兆表现：面色苍白、出汗、恶心，这时应立即躺下，可避免发作。如急于站立或坐起则可再发。表现血压下降及缓慢性心律失常：多数病人为两种表现形式（混合型），也可表现为单一血压下降（血管减压型）或单一心率减慢（心脏抑制型）14颈动脉窦过敏性晕厥多发生于中年以上者晕厥发作与颈部受压或颈部突然转动有关按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、血压低，但无恶心、苍白等前驱症状部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫等。15排尿性晕厥多发生于青壮年男性
6、夜间睡眠醒后起床排尿时或排尿后。发作前无前驱症状，或仅有短暂的头晕、眼花、下肢乏力感。晕倒后约1-2min自行苏醒其机制可能为：膀胱收缩引起强烈迷走神经反射，致心脏抑制、血压下降；卧位转立位时反射性引起外围血管扩张；排尿时腹压骤减致暂时性脑供血不足。16咳嗽性晕厥剧烈咳嗽时发作，常见于慢性阻塞性肺部疾病患者。机制可能是咳嗽时胸内压上升，阻碍静脉回流至心脏，使心输出量减低；或咳嗽时反射性地引起颅压增高，影响脑血液循环致脑缺血。17吞咽性晕厥见于食道肿瘤、憩室、痉挛、咽喉或纵隔疾病患者。吞咽时发生疼痛或吞咽困难，食管的扩张激惹迷走神经引起心动过缓、传导阻滞等心律失常导致晕厥。发作与体位无关，多无前
7、驱症状。18(二）脑源性晕厥常见于高血压脑病、动脉硬化致椎-基底动脉狭窄者。大部份病人在晕厥发作时伴有眩晕、无力、呕吐、视觉障碍等症状。某些安眠镇静剂、抗抑郁剂对血管运动中枢的直接抑制也可引起晕厥。晕厥后出现局灶性神经系统体征者可能为脑血管意外。19（三）低血糖性晕厥空腹时发生常伴冷汗血压无明显降低发作时血糖 3000 ms 或 CSNRT 600 ms可诱发的 SVT 伴随低血压HV interval 100 ms(特别是缺乏可诱发的 VT)起搏引起的结下阻滞Benditt D.In:Topol E,ed.Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippenc
8、ott;2002:1529-1542.Lu F,et al.In:Benditt D,et al.The Evaluation and Treatment of Syncope.Futura.2003;80-95.Brignole M,et al.Europace.2004;6:467-537.35 TLOC 诊断流程Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.初始评估初始评估治疗治疗晕厥晕厥非晕厥非晕厥确定确定诊断诊断原因不明的原因不明的疑似心源性疑似心源性心脏性测试心脏性测试疑似神经介导或与疑似神经介导或与直立相关直立相关神经介导性晕厥神经介导性晕厥测
9、试测试频发或严重的事件频发或严重的事件神经介导性晕厥测试神经介导性晕厥测试单发单发/少发事少发事件件不再评估不再评估经特殊测试或专经特殊测试或专家会诊确认家会诊确认怀疑怀疑+-+-+-治疗治疗治疗治疗重新评估重新评估重新评估重新评估治疗治疗36总 结寻找晕厥病因：大多数可明确诊断并进行预防和治疗。原因不明的晕厥：1、大于40的患者：可试行按压颈动脉窦按压 2、年轻患者：直立倾斜试验、病史 3、疑及心律失常：可应用植入性动态心电监测仪或可进行心脏电生理检查 预后和治疗：1、左心室射血分数30-35%的患者：常需植入ICD 2、神经性晕厥：增加水盐摄入、避免诱发因素、认识前驱症状、直立训练等 3、药物治疗：尚缺乏有效药物，包括-阻断剂、丙吡胺、东莨菪碱、可乐定和5-羟色胺等。European Heart Journal 2009;30:2631-2671 37
