1、CVCCVC是外科手术常用的静脉通路是外科手术常用的静脉通路n 外科医生或麻醉师承担CVC导管置入工作。n 护士承担CVC导管的维护及拔管工作。n CVC的拔管看似简单，但可能会产生一些严重甚至是致命的并发症。CVC拔管窘迫综合征定义及常见临床表现拔管窘迫综合征定义及常见临床表现n 定义CVC拔管后发生高血压，心动过速等并发症的临床过程称为CVC拔管窘迫综合征，亦称中心静脉导管拔管意外综合征。n 临床表现高血压，心动过速，低氧血症及面部潮红；部分患者还会出现机体无力，偏瘫甚至全瘫；有时候综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。CVC拔管窘迫综合症的原因分析
2、拔管窘迫综合症的原因分析n 空气栓塞或血栓n 神经刺激n 其他既往严重的心脏疾病病史电解质 乱，低钾，低氧、酸中毒CVC拔管窘迫综合征的原因分析拔管窘迫综合征的原因分析n 导管的选择n 封管技术n 血栓发生的高危既往史 糖尿病 高血压 n 高凝状态 手术 肿瘤 长期卧床血血栓栓形形成成的的诱诱因因CVC拔管窘迫综合征的应对策略拔管窘迫综合征的应对策略n 胸腔负压增大n 体位的影响n 纤维蛋白鞘形成开放性隧道n 未使用密闭性敷料空空气气栓栓塞塞诱诱因因胸腔内负压增加胸腔内负压增加n 在拔管后，若患者立即咳嗽，打喷嚏，大哭，大笑，深吸气或出现慌乱情绪，胸腔内压力的变化可使空气通过一个开放口被吸入到
3、静脉系统，诱发空气栓塞。胸腔内压力小于大气压时引起空气通过一个开放口进入全胸腔内压力小于大气压时引起空气通过一个开放口进入全身静脉循环，从而导致静脉栓塞身静脉循环，从而导致静脉栓塞体位的影响体位的影响n 文献报道，在颈内静脉导管拔管后致脑空气栓塞患者中，拔管时在头部稍高、压迫部位较低或直立位的情况下，气体可逆行上升进入脑部，引起脑部的空气栓塞，出现脑梗死。1例平卧位拔管后坐起的患者发生拔管窘迫综合征，作者认为如果如果是坐资拔管，10%80%的情况会发生空气梗塞。李怀兰，颈部静脉置管拔管后致脑部空气栓塞患者的护理J，护理学杂志：外版，2009，241238，39 Brockmeyer J.Sim
4、on T.Seery J.et al.Cerebral.AIR embolism following removal of centrel venous catheterJ;military medicine.2009.1748;878-881当患者吸气或者取站立体位时，中心静脉压降低，更容易使当患者吸气或者取站立体位时，中心静脉压降低，更容易使空气进入血液系统，发生空气栓塞空气进入血液系统，发生空气栓塞纤维蛋白鞘形成开放性隧道纤维蛋白鞘形成开放性隧道n 有学者认为，导管拔出后，纤维蛋白鞘在穿刺点周围形成隧道，为空气进入血管提供了一个潜在的入口。n CVC拔除后，如果凝血机制正常，CVC窦道会
5、自然关闭；但如果凝血机制不正常，拔管时用力按压导致血栓脱落、用力咳嗽等都会延迟导管窦道的关闭，从而可能造成拔管后的空气栓塞。讨论讨论n 由此可见，3个案例均属CVC拔管窘迫综合征，案例1、案例3可能与空气栓塞有关；案例2可能与压迫刺激到颈动脉窦压力感受器使心迷走神经紧张增强有关。n 空气栓塞做为严重输液不良反应之一被高度关注，但CVC拔管所致的空气栓塞却关注甚少，被忽视。n 虽因拔管所至空气栓塞的致死率较为罕见；但一旦空气栓子达到一定的量或者处理不及时，可导致严重的后果。改进改进拔管拔管体位体位要求要求拔管拔管时患时患者配者配合合拔管拔管动作动作无菌无菌密闭密闭敷料敷料运用运用正确正确按压按压
6、方法方法拔管拔管后体后体位要位要求求宣教宣教内容内容拔管前体位要求拔管前体位要求n 患者取平卧位，去枕有条件者，取头低足高位1020拔管前局部皮肤及导管消毒拔管前局部皮肤及导管消毒n 生理盐水棉球擦拭穿刺点，软化并清除血迹及污垢，以便于拔出导管。n 洗必泰棉球消毒：消毒部位：周围皮肤及导管消毒方法：3遍，顺时针 逆时针 顺时针消毒面积：10cm10cm拔管时患者配合拔管时患者配合n 拔管要求：拔管前嘱患者做Valsalva动作 Hebert.JL.Coirault C.Zamani K.Fontaine G.Lecarpentier Y.Chemla D.Pulse pressure resp
7、onse to the strain of the valsalva maneuver in huimens withpreserved function.J Appl Physiol.Sep 1998;85(3);817-823n Valsalva动作：即用力吸气且屏住呼吸n 操作要点：n 嘱患者深吸一口气，然后屏住呼吸n 患者应努力屏住呼吸10秒n 然后呼出气体拔管动作拔管动作n 拔管要求一手用无菌纱布轻捏导管进行拔管。每秒拔出2-3com，手回到近穿刺点处后，再拔出2-3com，如此重复。动作轻柔，缓慢，匀速。一手准备无菌纱布，待全部拔出导管应立即用无菌纱布封闭静脉缺口，充分按压以防出血
8、。拔管后需检查CVC导管完整性。无菌密闭敷料运用及正确按压方法无菌密闭敷料运用及正确按压方法 Wysoki M,Covey A.Pollak J.Rosenblatt M.Aruny J.Denbow N Evaluation of various maneuvers for prevention of air embolism during central venous catheter placement.J Vasc.Intervent Radiol.2001;126:764-766 俞莉，冯敏芳，蔡小妮等。深静脉导管拔管后按压时间的临床研究J。护理学杂志，2008，23（3）：42-4
9、3。杨风玲，杜中然。静脉采血拔针后按压血管止血时间及技巧J。中国实用神经疾病杂志。2006，95;131-132.n 一旦移去纱布，穿刺点立即垫油性敷料，再用无菌敷料覆盖固定。n 按压方法：食指贴于穿刺点，中指，无名指沿血管走向按压，保证足够的按压面积。n 按压力度：0.40.8kg。n 嘱咐患者局部按压1530分钟。宜教工作宜教工作n 嘱患者拔管后平卧15-30分钟，利于穿刺点24h密闭。n 卧床期间不可大笑，屏气，剧烈咳嗽。n 若出现头昏眼花，面色苍白，心动过速或过缓、胸痛、气促等不适需立即取左侧卧位以及头低脚高位，并马上联系护士。总结总结n CVC拔管窘迫综合征很早就有报道，但均仅为个案报告及分析。n CVC拔管窘迫综合征的病因，病理生理，危险因素等尚缺乏深入研究。n 对于CVC拔管操作，需要在大量研究和实践的基础上，制订切实可行的操作指南，预防CVC拔管窘迫综合征的发生，保障患者安全。26 结束语结束语
