1、医疗保健相关肺炎医疗保健相关肺炎（healthcareassociated pneumonia，HCAP)u 定义u 危险因素u 诊断u 治疗u 预防病原菌病原菌ADL ADL P值值金黄色葡萄球菌19%56%0.0034革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌17%39%0.16 耐药菌感染在耐药菌感染在ADL评分不同的患者中的发病率评分不同的患者中的发病率 *ADL评分：评分：ADL 6-8,ADL 9-13,ADL 14-18.两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差异。两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差异。疗养院患者的疗养院患者的ADL评分明显差于社区患者（评分明显差于社区患者（p0.001）
2、u ADL评分影响细菌学结果评分影响细菌学结果u 在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者相比，金黄色葡萄球菌包括在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者相比，金黄色葡萄球菌包括 MRSA肺炎发生率较高，但肺炎发生率较高，但MDR-GNB肺炎的发生率相近肺炎的发生率相近 El-Solh AA et al.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645 El Solh等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎，研究着重于感染耐药菌的等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎，研究着重于感染耐药菌的危险因素。研究的危险因素。研究的104位患者中，位患者中，55%来自社区，来自
3、社区，45%来自疗养院。来自疗养院。疗养院患者肺炎和社区获得性肺炎有何异同？疗养院患者肺炎和社区获得性肺炎有何异同？u ADL功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加 以以MRSA最多见最多见(33%)其次为肠道革兰阴性杆菌其次为肠道革兰阴性杆菌(24%)再次为铜绿假单胞菌再次为铜绿假单胞菌(14%)u 上述病原菌感染的危险因素：上述病原菌感染的危险因素：较差的较差的ADL评分评分(p0.010)曾经住院曾经住院(p0.02)曾使用抗生素曾使用抗生素(p0.02)u 多变量分析显示：多变量分析显示：先期抗生素暴露是发生耐药菌感染的最重要的单一危险因素先期抗生素暴露是
4、发生耐药菌感染的最重要的单一危险因素 （OR 24.5,CI 95%3.3-118,p65岁 OR 2.8(95%CI 1.17.4)2 HCAP患者感染患者感染MDR-GNB的危险因素的危险因素 1.Arancibia F et al.Arch Intern Med2002;162:18491858 2.Pop-Vicas AE et al.Clin Infect Dis 2005;40:17921798 3.El-Solh AA et al.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:10381043。NHAP耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素病原菌病原菌危
5、险因素危险因素ORMRSA每百名居住者拥有的注册护士OR 0.79（CI 95%0.72-0.87）使用抗菌性药皂 OR 0.4（CI 95%0.18-0.90）TMP/SMX耐药肠耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌每百名居住者拥有的洗手池OR 0.94（CI 95%0.90-0.98）*TMP/SMX：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑 环境因素（背景变量）环境因素（背景变量）Loeb MB et al.Am J Epidemiol 2003;157:40 Loeb等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美国的国的50家疗养院的家疗养院的9156位居住者收集分离菌株，这些位居
6、住者收集分离菌株，这些居居住者每天接受至少住者每天接受至少90分钟的护理分钟的护理。研究发现。研究发现有些因素包括有些因素包括疗养院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。疗养院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。NHAP耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素 个体危险因素个体危险因素病原菌病原菌危险因素危险因素ORTMP/SMX耐药肠耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌曾经使用TMP/SMXOR1.14（CI 95%1.06-1.22）氟喹诺酮耐药肠氟喹诺酮耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌 曾经使用氟喹诺酮类药物 OR 1.08（CI 95%1.04-1.11）MRSA 曾经使用氟喹诺酮类药物 OR 1.0（CI
7、 95%0.97-1.03）曾经使用青霉素OR 0.97（CI 95%0.85-1.10）Loeb MB et al.Am J Epidemiol 2003;157:40 u 使用氟喹诺酮和青霉素不是感染使用氟喹诺酮和青霉素不是感染MRSA的危险因素的危险因素HCAP患者感染患者感染MRSA的危险因素的危险因素 危险因素危险因素 比值比（比值比（OR）注册护士数/百位居住者 OR 0.79(95 CI%0.720.87)1疗养院抗菌性药皂使用 OR 0.4(95%CI 0.180.90)1先前抗生素暴露 OR 24.5(95%CI 3.3-118)21.Loeb MB et al.Am J E
8、pidemiol 2003;157:4047 2.El-Solh AA et al.Am J Respir Crit Care Med 2002;166:10381043 3.Lam AP et al.Semin Respir Crit Care Med 2009;30:5260 HCAP患者感染患者感染MRSA的其他危险因素的其他危险因素3 金黄色葡萄球菌鼻道定植金黄色葡萄球菌鼻道定植 未严格实行感控措施未严格实行感控措施 前期病毒感染前期病毒感染(流感病毒流感病毒)血液透析相关危险因素血液透析相关危险因素u 透析患者因肺炎而住院相对多见，任意透析患者因肺炎而住院相对多见，任意5年内都会有接
9、近年内都会有接近1/3的透析患者因肺炎而住的透析患者因肺炎而住院，且与病死率显著相关院，且与病死率显著相关1，2u 很大程度上是由于与终末期肾病相关的免很大程度上是由于与终末期肾病相关的免 疫功能抑制所致疫功能抑制所致3，41.Slinin Y et al.Kidney Int 2006;70:11351141 2.Sarnak MJ et al.Chest 2001;120:18831887 3.Vanholder R et al.J Am Soc Nephrol 1993;3:154115544.Cendoroglo M et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:931
10、00 血液透析患者肺炎住院相关危险因素血液透析患者肺炎住院相关危险因素危险因素危险因素AHRP值值1.年龄年龄 45-64岁岁 Vs 45岁1.26 0.01 65岁岁 Vs 45岁1.48 0.012.肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间10年年Vs 5年0.750.013.BMI 25.0-29.9kg/m2 Vs18.5kg/m20.660.01 30kg/m2 Vs18.5kg/m20.580.014.血清蛋白血清蛋白4.06g/dlVs 3.42g/dl0.740.015.慢性肺疾病慢性肺疾病1.620.016.随访期间进行肾移植手术随访期间进行肾移植手术0.681.5倍常规每日剂量的患
11、者中更为显著：倍常规每日剂量的患者中更为显著：OR 0.54（95%CI 0.440.67）van de Garde EM et al.J Hypertens 2007;25:235*DDD：常规每日剂量（daily defined doses）日常生活能力量表日常生活能力量表（Activity of Daily Living Score，ADL）评分项目：transfer,feeding,bathing,dressing,toileting,and continence行走，进食，行走，进食，洗澡，穿衣，上厕所洗澡，穿衣，上厕所 和大小便控制和大小便控制评分说明：1 fully independent 功能独立功能独立2 partially dependent 部分依赖部分依赖3 completely dependent 完全依赖完全依赖Katz S et al.JAMA 1963;185:914 Thank you！
