1、临床医师应有科学的思维 正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症是如此,疑难的病症更是这样。临床思维两大要素：一是临床实践临床实践，通过问诊、体检和进行实验室检查,细致而周密地发现问题、分析问题、解决问题并不断提出深层次问题；二是科学思维科学思维，即将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病的本质，做出正确的诊断。咳嗽的病因诊断注意事项（四）8 年龄、性别年龄、性别 小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴结肿大引起；男性40岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿；
2、青年女性长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。咳嗽的病因诊断注意事项（五）慢性咳嗽：慢性咳嗽：指干咳持续三周以上，诊断未明者。95慢性持续性干咳由下列三种疾患引起：后鼻部分泌物滴流。咳嗽变异性支气管哮喘；胃食管反流。早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，如同时有大量水样黏液痰还要考虑肺泡癌的可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。咳嗽的病因诊断注意事项（六）感染后气道高反应性感染后气道高反应性 是咳嗽常见原因。病人一般情况好，无过敏史，胸部X线检查无异常，抗感染治疗无效，常在干咳持续数周至数月后自然消失。对部分
3、查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，应除外心因性咳嗽心因性咳嗽。患者一般情况良好，客观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但夜间不咳，常伴有紧张，失眠。（）（）咳嗽询问病史、查体慢性咳嗽（3周以上）ACEI应用胸部影像检查急性咳嗽（3周以内）停ACEI咳嗽停止继续咳嗽胸部X线正常胸部X线异常看耳鼻喉科过敏原试验肺功能肺内弥漫性病变肺内肿物鼻后滴流，治疗避免接触过敏原可逆气流受限不可逆气流受限ECG、U C G、HRCT纤支镜、痰细胞学、结核菌、痰培养、免疫指标除外肺部肿瘤、肺结核、肺部特殊感染按慢支治疗激发试验咳嗽不缓解根据原发病进行治疗咳嗽不缓解24小时食道p
4、H监测抗反流治疗感染后气道高反应HRCT、纤支镜除外支气管扩张及少见病习惯性或心因性咳嗽图313 咳嗽诊断流程无可逆气流受限按变异型哮喘治疗支气管扩张、慢性心功能不全、肺间质病咯痰 痰量及其性状对诊断病因很有帮助。痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致；脓性痰脓性痰：支气管肺部感染；铁锈色痰铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎；砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰：肺炎克雷白杆菌肺炎；恶臭脓性痰恶臭脓性痰：厌氧菌感染；褚色痰褚色痰：肺血吸虫病；粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰：肺水肿；哮喘患者咯棕色痰栓或小支气管管型痰应考虑变应性支气管肺曲菌病。咯血的原因肺源性肺源性 肺部结核、细菌、真菌、原虫感染；尘肺；肺囊肿；
5、恶性肿瘤肺转移。支气管疾病支气管疾病 慢性支气管炎，结核及非结核性支气管扩张，支气管内膜结核，支气管肿瘤、结石、异物、外伤性断裂。心、肺血管疾病心、肺血管疾病 肺淤血，肺动静脉瘘，单侧肺动脉发育不全，肺出血-肾炎综合症，肺动脉高压，肺血栓栓塞症。全身性疾病全身性疾病 急性传染病，血液病，结缔组织病，系统性血管炎（wegener肉芽肿，显微镜下血管炎）。其它原因其它原因 替代性月经，隐性咯血。诊断咯血时注意（一）肺源性、心源性肺源性、心源性最多见。儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。年轻者常见的是支气管扩张症、肺结核；老年人则以肺癌较常见。咯血伴呛咳
6、常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎；咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎、肺梗死；咯脓血痰见于肺脓肿或坏死性肺炎；大量咯血常由于空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂所致。诊断咯血时注意（二）咯血是非常重要的临床征象，应高度重视、及时进行胸部X线或CT检查，必要时进行痰瘤细胞、纤支镜等检查。临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要原因：气管和主支气管的非特异性溃疡：一般表现为小量咯血和血痰；气管和支气管静脉曲张：多见于右上叶支气管开口处或隆突部位，引起大咯血；肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化破裂出血；早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期。诊断咯血时注意（三）对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型
7、肺结核患者出现咯血不要忘记因纤维化牵拉引起支气管扩张也是咯血重要原因之一。对有多个系统损害，胸部X线示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病并发肺部损害可能性，应及时作有关免疫指标，尤其是ANCA检查，警惕肺血管炎可能。诊断咯血时注意（四）对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，应进一步寻找真正咯血原因是肺实质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变引起。多器官出血者在排除血液病后应警惕遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘可能。在咯血伴突发性呼吸困难，尤其合并恶性肿瘤、手术及长期卧床的栓塞高危因素患者，应注意肺栓塞。咯血病史、体检咯血呕血胸部X线检查呼吸道感染血液、痰检查肺CT、纤支镜同
8、位素、肺血管造影消化系统疾病异常正常（+）（）出血倾向（+）血液疾病（）痰细胞、肺CT、纤支镜恶性肿瘤、支气管内膜结核、其他周身疾病血管炎肺淤血、心影大循环系统疾病肺野病变支气管扩张、慢性支气管炎肺实质与间质其他肺真菌、寄生虫、肺梗死炎症性肺 炎、脓肿、结核肿瘤性肺癌图314 咯血原因诊断流程图呼吸困难的原因 肺源性肺源性 非呼吸系统疾病非呼吸系统疾病气道疾病气道疾病 心源性心源性 COPD、哮喘 急慢性心功能不全 上气道阻塞 血液性血液性 肺实质病变肺实质病变 重症贫血 肺水肿 高铁/硫化血红蛋白血症 IPF、ARDS 中毒性中毒性胸膜纵隔疾病胸膜纵隔疾病 代谢性酸中毒 胸腔积液、气胸 化学
9、毒物、药物中毒 纵隔肿物、气肿 中枢性中枢性血管病变血管病变 脑炎、肿瘤、外伤 肺动静脉畸形 脑血管意外 肺栓塞 精神性精神性 原发性肺动脉高压 高通气综合征 肺静脉堵塞病 其它其它 胸廓、呼吸肌病变胸廓、呼吸肌病变 腹水、怀孕、肥胖 呼吸困难的体征及临床意义（一）体征体征 临床意义临床意义中心性紫绀中心性紫绀 低氧血症/右至左分流颈部：颈部：颈静脉怒张 右房压升高（右心衰/左心衰）胸部：胸部：三凹征 上气道阻塞 桶状胸 肺气肿（COPD）肺：肺：呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病 呼气延长 阻塞性气道疾病 喘鸣 哮喘，COPD，左心衰竭 爆裂音 间质性肺病 双肺湿罗音 左心衰竭呼吸困难的体征及
10、临床意义（二）体征体征 临床意义临床意义 心脏：心脏：心音减弱 肺气肿，肥胖，心包积液 第三心音奔马律 心室功能不全/心衰 腹部：腹部：肝肿大 右心功能不全 三尖瓣关闭不全 四肢：四肢：杵状指 肺癌或其他慢性呼吸道疾病 非对称性下肢肿痛 肺栓塞呼吸困难诊断注意（一）呼吸困难按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。大量气胸和胸腔积液时呼吸困难呈急性；慢性支气管炎、肺气肿常需数年，甚至20年以上才 出现呼吸困难；反复发作性呼吸困难并伴有哮鸣音为哮喘的特征。呼吸困难又可分为吸气性、呼气性和混合性三种。引起上气道狭窄的疾病（喉头水肿、喉和气道炎症、肿瘤、异物）出现吸气性呼吸困难。慢性支气管炎、支气管哮喘
11、、肺气肿因细支气管阻力增加呈呼气性呼吸困难。阻塞性肺疾病呼吸深慢，限制性肺疾病呼吸浅快。呼吸困难诊断注意（二）急性发生的呼吸困难伴胸痛、呼吸音减弱或消失应警惕自发性气胸。突发呼吸困难伴胸痛、休克甚至晕厥者或有慢性心肺病史、在近期呼吸困难加重者或无其他原因可解释的进行性呼吸困难者，应警惕肺栓塞的可能，特别是合并有下肢深静脉血栓者。呼吸困难、咳嗽、咯血的患者，如胸片和CT有支气管扩张改变，应询问是否有慢性副鼻窦炎病史，必要时行副鼻窦检查和肺活检，除外弥散性泛细支气管炎的可能。对打鼾的呼吸困难的患者，特别是肥胖者应行呼吸睡眠监测，除外OSAS 对不明原因呼吸困难的间质性肺炎的年轻患者尤其是既往体健者
12、应行HIV检查，除外AIDS 对急性进行性加重的低氧血症、呼吸困难的患者，胸片和CT提示进行性肺纤维化、或迅速出现杵状指、双肺爆裂音者应考虑AIP，尽快行肺活检明确诊断 年轻女性有情绪刺激等因素、症状多、一般情况好、长时期呼吸困难者应警惕高通气综合征呼吸困难病史、体检急性慢性X线胸片正常异常正常哮喘、高通气综合症心功能不全特异表现非特异表现根据临床进一步判断特异表现非特异表现气胸、肺炎、胸腔积液、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征瓣 膜 性 心脏 病、充血 性 心 力衰竭胸腔积液肺、纵隔团块弥漫性肺病变肿瘤肺间质纤维、弥漫性泛细支气管炎图315 呼吸困难诊断流程睡 眠 呼吸 暂 停综 合 征等肺血管疾
13、病如肺血栓栓塞症气管狭窄慢性阻塞性肺病X线胸片异常胸痛 胸膜炎性胸痛特点：胸膜炎性胸痛特点：刺痛，深吸气、咳嗽时明显，注意与肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等等引起的胸壁表浅部位的疼痛鉴别。胸膜炎性胸痛最常见原因：胸膜炎性胸痛最常见原因：胸膜病变（胸膜炎、气胸）、肺炎、肺结核、肺癌和肺梗死。非肺原性胸痛：非肺原性胸痛：心绞痛、心肌梗死、心包炎和主动脉夹层分离。纵隔、食管、腹腔等疾病。纵隔、食管、腹腔等疾病。胸痛诊断注意（一）胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，故对每一个胸痛患者均应高度重视。发病的缓急与胸痛病因诊断有一定关系。突然发生进行性加重的胸痛常见于急性心肌梗塞、动脉夹层分离和
14、张力性气胸；较快出现的胸痛伴发热、咳嗽常提示肺栓塞、胸膜炎或脓胸；缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦应考虑肿瘤；反复发作性胸痛以心绞痛多见。胸痛诊断注意（二）中年以上病人出现持续性心前区痛或/及休克，不论其胸痛程度如何及有无高血压或心绞痛病史，均应考虑急性心肌梗塞的可能，伴有劳力性呼吸困难或低氧血症的胸痛患者，如心电图显示ST段改变，T波倒置也要警惕肺栓塞的可能。胸痛急性发生，呈刀割样或针刺样，向肩背部、腋下或前臂放射，深吸气或咳嗽使之加重，应疑及气胸。伴有吞咽困难及吞咽时疼痛加剧，服用硝酸甘油或消心痛不能缓解的胸痛应注意消化系统疾病如食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。休息时发作，情绪波动可以诱发的胸痛应
15、注意高通气综合征。胸痛新起、突发、进行性胸痛持续性胸痛反复发作性胸痛有无心功能衰竭、呼吸衰竭冠心病危险因素急诊抢救有无病史、查体胸壁、肌肉、骨骼或胃肠病胸膜或支气管肺病病因不确定急性心血管病心电图非心原性胸痛典型心绞痛心绞痛胸 部 影 像检 查（胸片、CT）心血管检查变异型心绞痛（）（）上 消 化 道造 影、胃肠 镜、食道 2 4 小 时pH值监测，骨 骼、肌 肉 相 关检查腹平片诊断膈下疾病疑主动脉夹层分离行经食道超声等相关检查疑肺栓塞行通气/灌注扫描等相关检查肺 炎、肿瘤、纵 隔肿 瘤、气胸、胸 腔积液等图316 胸痛原因诊断流程（）（）（）呼吸系统疾病体检注意事项 既检查胸部又要检查其它
16、部位，注意肺部疾病的肺外既检查胸部又要检查其它部位，注意肺部疾病的肺外表现。表现。如特发性肺纤维化、肺癌可引起杵状指；结节病可出现皮疹、淋巴结肿大；肺上沟瘤因侵及下颈交感神经节表现为Horner 综合征。既要重视听诊、叩诊，也要注意视诊和触诊，不可偏既要重视听诊、叩诊，也要注意视诊和触诊，不可偏废。废。如触诊一旦发现肿大淋巴结，经活检病理检查就能明确诊断；当叩诊和听诊表明肺的某一部分实变，而语音震颤减弱（传导有障碍），应考虑肺癌可能。常见肺部疾病物理检查的结果 疾病 体征 胸腔积液胸腔积液 肺实变肺实变 气胸气胸 肺不张肺不张 支气管痉挛支气管痉挛 肺纤维化肺纤维化 纵隔移位纵隔移位 对侧移位
17、 无 对侧移位 患侧移位 无 无胸壁运动胸壁运动 减弱 减弱 减弱 减弱 对称性降低 对称性降低语音震颤语音震颤 无或明显降低 增强或正常 无 不定 正常或减弱 正常或减弱叩诊叩诊 浊 浊 鼓 浊 正常 正常呼吸音呼吸音 积液区消失 管呼吸音 无或减弱 无或消失 支气管肺泡 支气管肺 上方管呼吸音 呼吸音 呼吸音附加音附加音 无或可及 湿罗音 无 可及湿罗音 哮鸣音 爆裂音 胸膜摩擦音听觉语音听觉语音 积液区消失 增强伴支气 无 无 正常或降低 正常 上方增强伴 管羊鸣音及 支气管羊鸣音 胸耳语音实验室和辅助检查 血常规检查：嗜酸性粒细胞计数：增加提示过敏性或寄生虫疾病可能；血清学抗体：病毒、
18、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌；血管紧张素转换酶（ACE）：结节病 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：韦格纳肉芽肿。痰液检查 合格痰标本：合格痰标本：充分漱口后咯出深部痰，涂片在低倍镜视野下上皮细胞25个或白细胞/上皮细胞2.5为合格痰标本，当定量培养菌量107cfu/ml可判定为致病菌。痰癌细胞检查：痰癌细胞检查：50%以上的肺癌可明确诊断，中心型肺癌（常为小细胞肺癌、鳞癌）痰检的阳性率较周围性肺癌（常为腺癌）高。胸液检查 明确胸液的渗、漏性质，是确定胸液病因的基础。Light标准：符合以下一个或一个以上标准的为渗出液：胸液蛋白与血清蛋白的比值大于0.5；胸液LDH与血清LDH的比值大于0.
19、6；胸液 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限。该标准敏感性、特异性均大于99。发现胸腔积液后如何明确胸液病因，是诊断的关键。影像学检查（一）胸部胸部X X检查检查 胸部胸部CTCT检查检查：对发现肺内微小病变、淋巴结肿大、纵隔、胸膜以及心脏后部等隐蔽区域的病变优于常规胸片。磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）：主要用于胸部血管、锁骨上窝区、纵隔、胸膜及胸壁病变的诊断。影像学检查（二）核素显像核素显像：肺灌注通气显像是诊断肺血栓栓塞症的常用方法，尤其对累及段或以下肺血管的外围型肺血栓栓塞症有独到诊断价值。超声波检查超声波检查：可判定胸膜疾病和贴近胸壁的肺内病变内是液性还是实体，还用于胸
20、腔积液的穿刺定位。纤维支气管镜检查 纤维支气管镜可弯度大，可进入段以上支气管直视腔内病变，不仅能做粘膜刷检、活检，还能行经支气管肺活检（TBLB）。对肺癌、肺结节病、肺感染性疾病、结核病、弥漫性肺疾病等诊断很有帮助。纤支镜还能发挥治疗作用，如吸痰、止血、灌洗、取异物和气道内置入支架治疗器质性狭窄。支气管肺泡灌洗液(BALF)检查 淋巴细胞增高为主淋巴细胞增高为主：结节病、外源性过敏性肺泡炎、铍肺、某些胶原性肺病、肺泡蛋白沉着症、肺结核等；中性粒细胞增高为主中性粒细胞增高为主：特发性肺纤维化、朗格罕细胞组织细胞增生症、石棉肺和急性呼吸窘迫综合征等。如灌洗液呈牛奶状，富含PAS染色阳性的蛋白类物质
21、，可诊断肺泡蛋白沉积症。BALF中查到癌细胞或结核菌可作出相应诊断。呼吸功能检查 可了解呼吸中枢的呼吸驱动功能、肺功能受损性质及程度。COPD表现为阻塞性通气功能障碍；胸廓畸形、胸膜疾病和肺纤维化表现为限制性通气功能障碍 通气功能障碍肺功能改变 VC FEVVC FEV1 1/FVC RV TLC RV/TLC/FVC RV TLC RV/TLC限制性限制性 降低 正常或增加 降低 降低 正常或轻度增加阻塞性阻塞性 正常或降低 降低 增加 常或增加 明显增加 注：VC:肺活量;FEV1/FVC:第一秒呼出气量与用力肺活量百分比;RV:残气量;TLC:肺总量;RV/TLC:残气量与肺总量百分比活
22、组织检查 是诊断呼吸系统疾病很重要的方法。经纤支镜肺活检经纤支镜肺活检；CT或B超引导下经皮肺活检经皮肺活检：适用于肺病变靠近胸膜者；胸腔镜胸腔镜：适用于胸膜疾病(特别是胸腔积液)以及膈肌、纵隔、心包和肺周边病变；纵隔镜纵隔镜：适用于纵隔病变如肿块或淋巴结肿大；胸膜活检胸膜活检：适用于胸液病因不清者；开胸肺活检开胸肺活检：用于经其它方法检查未能确诊者。抗感染治疗 重视病原学诊断。结合患者的基础情况。应掌握抗菌药物的药代动力学和药效学特点，合理使用。社区获得性肺炎的病原学社区获得性肺炎的病原学237.44.94.33.73.40510152025肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎克雷伯氏杆菌米
23、勒氏链球菌肺炎衣原体病原体%呼吸道常见致病菌耐药变迁呼吸道常见致病菌耐药变迁 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产-内酰胺酶菌株的比例越来越高 流感嗜血杆菌30%以上产-内酰胺酶 卡他莫拉菌80%以上产-内酰胺酶 产-内酰胺酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的临床意义 对阿莫西林和氨苄西林耐药呼吸道常见致病菌耐药变迁呼吸道常见致病菌耐药变迁 肺炎链球菌对青霉素的不敏感性增加*PISP+PRSP 上海55%广州50%西安45%北京42.3%肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性逐年增加 上海80%广州78%北京88%平喘治疗 主要用于支气管哮喘和COPD等气道疾病的治疗和预防。急性发病者宜用起效快的吸入型或静脉制剂，对慢
24、性发病或缓解期的维持治疗者采用长效的口服或吸入型制剂。联合使用不同作用机理的平喘药可起到协同作用。糖皮质激素 全身使用激素类全身使用激素类：多用于治疗结节病、支气管哮喘、ARDS、胶原血管疾病引起的间质性肺病、放射性肺炎、过敏性肉芽肿和变应性支气管肺曲菌病等疾病。局部吸入激素类局部吸入激素类：常用于支气管哮喘的一线治疗与预防。对有症状的哮喘患者和吸入激素后肺功能有改善或FEV1.050%预计值以及反复加重需要抗生素或口服激素的COPD患者，联合吸入激素和2受体激动剂治疗可起协同作用。氧气疗法 慢性阻塞性肺病低氧血症（如COPD）适用低低浓度持续吸氧浓度持续吸氧；急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS）和慢性非阻塞性肺病低氧血症（如肺纤维化）适用较高较高浓度吸氧浓度吸氧；非低氧血症性缺氧如气体栓塞、氰化物、安眠药、一氧化碳中毒患者需进行高压氧疗高压氧疗。呼吸道湿化和雾化疗法 平喘药；糖皮质激素；粘液溶解剂。
