1、抗利尿不当综合征抗利尿不当综合征血浆渗透浓度调控受以下情况管理o 四个感受器：1，主动脉体（颈动脉窦）；2，肾小球旁器；3，下丘脑细胞；4，心房o 五种激素：1，脑钠素；2，糖皮质激素；3，甲状腺激素；4，抗利尿激素；5，肾素 血管紧张素醛固酮系统o 六个器官：1，心；2，肝；3，肾；4，下丘脑；5，肾上腺；6，甲状腺。肺疾o 感染(细菌、霉菌、结核、脓肿)、炎症；o 哮喘；o 囊样纤维化；o 与正压通气相关的呼衰患者。CNS相关性疾病o 感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、洛杉矶斑点热；o 出血（如SAH、硬膜下出血、脑出血）、脑梗死病变；o 其他：多发性硬化、格巴综合征、Shy-Drager Sy
2、n.急性间歇性朴啉病、震颤性谵妄等。其他病因o 药物：刺激AVP释放增加其作用的有氯磺丙脲、SSRIs、三环抗抑郁剂、胺碘酮atromide-S、卡马西平、长春新硷、异环磷醯胺、NSAIDs、摇头丸(MDAM)o AVP类似物：去氨加压素(DDAVP,stimate)缩宫素(pitocin,syntocinon)、加压素等。o 遗传(血管加压素受体V2受体功能性突变)、特发性、一过性(耐力训练、全麻、恶心、疼痛、应激)。临床表现o 轻、中度低钠血症：症状可不明显。可出现味觉异常、乏力、头痛、注意力不集中、记忆力下降、肌肉痛性痉挛等；o 重度(125mmol/l)或短时间内(男。诊断标准 基本特
3、征：o 低钠血症伴o 血浆有效渗透压下降100mosm/kg.H2Oo 临床上血容量正常：无脱水征、无胞外液过多征o 尿钠40mmol/l，而膳食钠盐量正常o 甲状腺、肾上腺功能正常o 未使用利尿剂 其他特征：o 血浆UA1%,FEurea55%o 注0.9%NaCL,不能纠正低钠血症(阳性预测值71100%)；而限制水摄入可纠正o 水负荷实验异常(4h内对摄入20ml/kg水的排泄80%)o 血浆AVP水平升高而血低渗、血容量正常。诊断标准使用的注意点o 因血钠测定使用间接法，会受血渗和溶质的影响。v 有渗透压活性的溶质(葡萄糖、甘露醇)增加可致高渗性低钠血症。血浆糖每升高5.6mmol/l
4、，血钠下降1.62.4mmol/l;如用传统的校正因子：1.6，可能被低估。v 渗透压正常或升高也不能排除低渗性低钠血症；因尿素是一种无效的渗克分子。因此要计算有效渗透压。o 有效渗透压(又称张力)=渗透压测定值-（BUNmg/dl2.8）。o 低渗性低钠血症的有效渗透压应100mosm/kg.H2O，才能诊断SIAD。o 因尿渗透压一般应100mosm/kg.H2O，常常血浆AVP升高，故不必常规测定AVP。o 如诊断难以确定，当基础尿渗透压500mosm/kg.H2O,可行生理盐水输注试验。即在2448h iv 2000ml,可排除胞外容量不足。o 鉴别诊断：脑失盐综合征（简称CSWS,C
5、erebral salt wasting syndrome；Brain Salt Depletion）;术后低钠血症。脑失盐综合症（CSWS）o 病因：由于中枢神经系统受损引起盐大量由肾排出。SAH、结脑、癌性脑膜炎、头部和高位脊髓创伤、神经胶质瘤、儿科CNS疾病，等。Herrigan认为CSWS比SIAD要多见。CSWS诊断要点（Uygun，等1996年）o 有CNS疾病存在；o 低钠血症（20mmol/L,或80mmol/24hr）；o 血渗透浓度 1;o 尿量 1800ml/d;o 低容量性低血压；全身脱水征明显。o 低血钠伴多尿；o 尿钠增多、尿量多、尿比重正常；o CVP低，常30m
6、mol/L30mmol/L血尿酸降低，纠正血钠后可恢复降低，纠正血钠后不恢复尿渗透浓度增高增高血渗透浓度降低降低血BUN/Cr正常或降低增高尿量1800ml/dCVP 及血压正常或升高降低6mmHg肺动脉嵌压正常或增高降低8mmHgNT-proBNP正常增高SAID的治疗o 病因治疗：如抗肿瘤治疗、抗感染治疗、停用相关的药物等；o 急性严重的低钠血症的治疗；o 慢性低钠血症的治疗。急性低钠血症的处理程序严重低钠血症(血钠125mmol/l)急性(1，每日摄入液量500 ml 如=1，每日摄入液量500700 ml 如1，每日摄入液量48hr者，如在12mmol/l，会产生渗透性脱髓鞘神经病变(
7、中央桥区和脑桥外区)。临床上出现：嗜睡、情感变化、咸默症、构音困难、痉挛性四肢轻瘫、假性球麻痹。预防：纠正低钠速率在24hr内，8mmol/l,即0.51mmol/l/h,48hr内，升18mmol/l;应q23h测血钠，纠正过度，发生脑水肿。o 一旦发生渗透性神经脱髓鞘病变，治疗：再降低血清钠，可能逆转神经病变。药物可用DDAVP(Rhone-Poulene Rover公司产)或Stimate(Centeon公司产)等去氨加压素和5%甘露醇使血钠轻度下降，逆转神经损伤。CSWS的治疗o CSWS多为一过性，在3-4周渐渐恢复。o 治疗关键：补水和补钠。以口服和静脉输液为主o 早期：补生理盐水为主；低张低盐情况下，补3%氯化钠。依 CVP监测调整滴速和量o 口服氟氢考的松0.1-0.4mg/d。但要防止低血钾发生和加重。o 低血钠纠正勿太快，24小时补钠速度不应超出8-10mmol/L谢谢听课谢谢听课
