1、内 容p诊断及流行病学p老年心脏、血管等增龄性改变p收缩期高血压的危害p指南对收缩期高血压的认识p老年收缩期高血压的治疗Franklin SS et al.Hypertension 2001;37:869874.100%80%60%40%20%0%160mmHg/DBP 90mmHg)男性男性 ISH 占高血压的占高血压的 57.3%女性女性ISH占高血压的占高血压的 65.2%我国我国60 岁及以上的人群中，岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为单纯性收缩高血压患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的占老年高血压总人数的53.21%Chin J Cardiol June 2003 Vo
2、l.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料其他其他,47%ISH,53%内 容 收缩期高血压的定义及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗（1 1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%（3 3）左室重量及左室做工能力）左室重量及左室做工能力 血压正常个体血压正常个体 左心室重量随着年龄的增加而增重；左心室重量随着年龄的增加而增重；心室的泵血功能则相反有某种程度的降低；心室的
3、泵血功能则相反有某种程度的降低；高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势（2 2）血容量随增龄进行性减缩）血容量随增龄进行性减缩 血容量在年龄血容量在年龄60至至70岁时最低岁时最低(4)(4)大血管僵硬度改变，脉压增大大血管僵硬度改变，脉压增大 研究证明，血管顺应性减低研究证明，血管顺应性减低35-60%35-60%可使收可使收缩压升高缩压升高12%-18%12%-18%，舒张压降低，舒张压降低12%-24%12%-24%，脉压增大。脉压增大。中心动脉压显著增加中心动脉压显著增加收缩压，而不是舒张压，收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增
4、长持续升高 随着年龄的增长，收随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线收缩压的升高呈线性性舒张压较平缓地升舒张压较平缓地升高，经过平台期，高，经过平台期，在在7070岁左右缓慢下岁左右缓慢下降降大动脉僵硬度与脉压波形改变大动脉僵硬度与脉压波形改变 年轻人通常脉搏波的传导速度年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢比较慢，反射点主，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张舒张期期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的良好偶联；良好偶联；增龄和高血压则使
5、增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速脉搏波的传导速度明显加速，反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点反射波的折回点落入收缩期落入收缩期，出现，出现收缩晚期高峰，收缩晚期高峰，同时，同时，舒张压舒张压也降低。也降低。年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人和老年人血压曲线的比较 年轻人年轻人老年人老年人Figure 1中心动脉压与脉搏反射波的形成中心动脉压与脉搏反射波的形成Figure 1D D LVLAPStrokeStrokeLVHLVHCoronary Coronary Events(MI.)Events(MI.)左室负荷增加左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低舒
6、张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害中心动脉压与靶器官损害（5 5）肾脏的增龄性改变与高血压）肾脏的增龄性改变与高血压 肾脏的灌流量降低肾脏的灌流量降低 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 从从2020岁开始，健康成年人正常年龄相关的岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下下降率为降率为1 ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改年，高血压可加速这种改变。变。肾排钠功能下降肾排钠功能下降-盐敏感性增强。盐敏感性增强。（6 6）交感神经及肾素）交感神经及肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 随着年岁的增长，肾素随着
7、年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）的活性处于下降趋势；的活性处于下降趋势；相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后进一步升高。发生心衰后进一步升高。(7)(7)糖耐量呈增龄性改变糖耐量呈增龄性改变随着年龄增长糖耐量随着年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增减低，胰岛素抵抗增加。加。全国全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系个省市糖尿病患病率与年龄的关系40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%内 容 诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血
8、压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗2481632120 125135148168124816120 125135148168卒中死亡率，卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149 卒中死亡率的相对危险性卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性男性收缩血压与终末性肾病直接相关收缩血压与终末性肾病直接相关 end-stage renal disease(ESRD)0123456140Adapted fr
9、om He and Whelton,J Hypertens,1999.Systolic BP(mm Hg)MRFIT:elevated systolic BP confers increased risk of ESRDAdjusted relative risk of ESRDSBP相关的危险性:MRFITAdapted from Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.SBP 和和 DBP 与冠心病死亡率的关系与冠心病死亡率的关系舒张压(mm Hg)收缩压(mm Hg)CHD 死亡率100+90998089757970747012012
10、0139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6Wilking SV et al.JAMA.1988;260:3451-3455.*P0.001 男性和女性患者不同血压水平男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压组和血压 140/95 mmHg)020406080100调整年龄后每100人每年心血管病发生例数男性男性女性女性ISH 160/95 mmHg血压血压6565P0.00001事件事件 发生率（发生率（%）脉压（脉压（
11、mmHg）Mitchell.G.G.&Pfeffer.M.A.,Curr Opin Cardiol 1999;14:361-9脉压与冠心病危险脉压与冠心病危险Franklin,S.S.et al.,Circulation 1999;100:354-60CHD hazard ratio0.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.0pulse pressure(mm Hg)3030808010010011011040409090505060607070SBP 110 mm Hg SBP 110 mm Hg(p=0.2076)(p=0.2076)SBP 130 mm Hg
12、SBP 130 mm Hg(p=0.086)(p=0.086)SBP 150 mm Hg SBP 150 mm Hg(p=0.0194)(p=0.0194)SBP 170 mm Hg SBP 170 mm Hg(p=0.0487)(p=0.0487)Pedrinelli,R.et al.,Hypertension 2000;35:48-540 01010202030304040505060607070808090901001004545505968pulse pressure(mm Hg)microalbuminuria(%)脉压与微量蛋白尿脉压与微量蛋白尿脉压与心血管危险内 容 诊断及流行病
13、学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗 内 容 诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗Reduction in incidence vs placebo(%)*Systolic Hypertension in the Elderly Program.Not statistically significant.SHEP Cooperative Research Group,JAMA,1991.SHEP*:收缩血压的控制可降低心血管事件收缩血压的控制可降低心血管事
14、件0%-20%-30%-10%-40%Subjects are elderly persons with ISH.StrokeNonfatal MI andcoronary deathAll-cause mortalityAll CV eventsP=0.0003P0.05P0.05-36%-27%-13%-32%-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAll CV end points*Systolic Hypertension in Europe.Not statistically significant.Staessen et al,Lancet,1997.Syst-Eur*
15、:收缩压的控制可减少心血管终点事件P=0.003P0.001-5%-15%-25%-35%-45%Subjects are elderly persons with ISH.Reduction with active treatment(%)Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件*Systolic Hypertension in China.Not statistically significant.Liu et al,J Hypertens,1998.Reduction with active treatment(%)Subjects are elderly persons
16、 with ISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSudden deathHFAll CV end points-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01老年单纯收缩期高血压的治疗益处老年单纯收缩期高血压的治疗益处Meta-analysis of 10 randomized trials.He and Whelton,J Hypertens,1999.收缩血压降低12-13 mm Hg 4-year risk of CAD,stroke,mortalityReduction in risk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVD mort
17、ality All-cause mortalityP0.0001P=0.005P0.001-21%-37%-25%-13%P0.001老年高血压治疗的临床试验效果老年高血压治疗的临床试验效果(事件减少事件减少%)%)事件事件MRC-E EWPHE SHEP SYST-EUR STOP-H SYST-CHINA 脑卒中脑卒中-25-36-33-42-47-38冠心病冠心病-20-27-30-13心力衰竭心力衰竭-19-22-55-29-51心血管病死亡心血管病死亡-17-29-32-31-40-39降压药物分类（降压药物分类（LaraghLaragh法）法）抗钠抗钠Volume“V”药物药物:利
18、尿剂利尿剂 钙拮抗剂钙拮抗剂抗抗RAS“R”药物药物:ACEI ARB 阻滞剂阻滞剂 钠潴留钠潴留(盐敏感盐敏感)低肾素低肾素 因此，老年高血压首选因此，老年高血压首选“V”降压药物降压药物 利尿剂利尿剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 （2 2）老年高血压降压目标）老年高血压降压目标老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！老年人在降压治疗中是否存在老年人在降压治疗中是否存在J-形曲线？形曲线？目前尚无一致的看法！目前尚无一致的看法！ACB舒张压舒张压心血管疾病风险心血管疾病风险DBP65-80 mmHg舒张压与心血管危险之间的关系舒张压与心血管危险之间的关系流行病学流行
19、病学HOT INVEST血压形态与心血管事件血压形态与心血管事件问题与争鸣！问题与争鸣！JATOS JATOS（日本老年高血压收缩压评估研究）（日本老年高血压收缩压评估研究）设计：严格降压组设计：严格降压组 SBPSBP140mmHg140mmHg 一般降压组一般降压组 SBPSBP140160mmHg140160mmHg 结果：两组间主要终点（结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、脑卒中、心衰、心梗、心血管总死亡心血管总死亡）和次要终点无区别。）和次要终点无区别。p进一步分析显示，进一步分析显示，65657474岁老年人中，严格降压组岁老年人中，严格降压组心血管病事件少；而在心血管病事件
20、少；而在7575岁老年人中，严格降岁老年人中，严格降压组心血管病事件增加。压组心血管病事件增加。p积极降压积极降压SBPSBP140mmHg 140mmHg 对较年轻的老人（对较年轻的老人（65657474岁）比较适合，而老老年病人（岁）比较适合，而老老年病人（75 75 岁）过于积岁）过于积极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小心！小心！The HYpertension in the Very Elderly TrialN.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.Bulpitt on behalf of the HYVE
21、T committees and investigatorsClinicalTrials.gov:NCT00122811International,multi-centre,randomised International,multi-centre,randomised double-blind placebo controlleddouble-blind placebo controlledInclusion CriteriaInclusion Criteria Aged 80 or more,Aged 80 or more,Systolic BP160-199mmHg+diastolic
22、BP110 Systolic BP160-199mmHg+diastolic BP150 Cr150 mol/l(1.7 mg/dl),mol/l(1.7 mg/dl),p 血血K+5.5 mmol/l,K+5.5 mmol/l,p 痛风痛风p 生活不能自理的老年痴呆生活不能自理的老年痴呆Blood pressure separationMedian follow-up 1.8 years15 mmHg 6 mmHg All stroke(30%reduction)P=0.055Total Mortality(21%reduction)P=0.019Fatal Stroke(39%reduct
23、ion)P=0.046Heart Failure(64%reduction)P0.0001020.50.20.1HR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)All StrokeStroke DeathAll cause mortalityNCV/Unknown deathCV DeathCardiac DeathHeart FailureCV events ITT Summary 安全性
24、安全性 不良事件不良事件 安慰剂组安慰剂组 448/1912 治疗组治疗组 358/1933提示老年高血压降压治疗不仅有效而且安提示老年高血压降压治疗不仅有效而且安全全（3 3）老年高血压降压注意事项）老年高血压降压注意事项p血压变异大，易波动。宜选长效药，并缓慢调整剂量；血压变异大，易波动。宜选长效药，并缓慢调整剂量；p个体化选药个体化选药p重视防治低血压重视防治低血压 (因老年心血管反射功能因老年心血管反射功能,交感神经抑制剂敏感，容量交感神经抑制剂敏感，容量不足时抑制不足时抑制RASRAS血压敏感血压敏感)；p注意体位性低血压注意体位性低血压(测坐位及立位血压测坐位及立位血压)p起始降压
25、药剂量宜小起始降压药剂量宜小,递增时间需更长；递增时间需更长；p不用影响认知能力的药物（利血平，可乐定等）。不用影响认知能力的药物（利血平，可乐定等）。p单纯性收缩期高血压如舒张压降至单纯性收缩期高血压如舒张压降至65mmHg65mmHg以下，应权衡在降低收缩压的同以下，应权衡在降低收缩压的同时，舒张压过度降低所带来的不利作用；时，舒张压过度降低所带来的不利作用；p治疗首选长效钙拮抗剂，其次治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂。或利尿剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。p 高龄老年高血压80岁建议建议用用ACEI或利尿剂或利尿剂(HYVET)。(4)(4)老年高血压联合用药老年高血压联合用药为有效地控制血压，干预并存危险因素和伴发症，保为有效地控制血压，干预并存危险因素和伴发症，保护靶器官，常需联合用药。护靶器官，常需联合用药。糖尿病糖尿病/心衰：心衰：ACEIACEI、ARB ARB、阻断剂；阻断剂；心绞痛：心绞痛：阻滞剂、阻滞剂、长效长效CCBCCB；心肌梗塞：心肌梗塞：ACEIACEI、阻阻滞滞剂；剂；
