1、胰 十二指肠切除术后的护理定义v胰十二指肠切除术也称Whipple术,是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围Ca、胆总管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一。v胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道。胰十二指肠切除手术胰十二指肠切除手术一、适应症一、适应症二、禁忌证二、禁忌证壶腹周围癌已有远处壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔内已广泛转移，或腹腔内已广泛转移。转移。全身情况差，心、肺、全身情况差，心、肺、肝、肾等重要脏器功能肝、肾等重要
2、脏器功能差、估计不能耐受重大差、估计不能耐受重大手术者。手术者。壶腹周围癌；壶腹周围癌；严重的胰头或十二指肠严重的胰头或十二指肠 损伤；损伤；慢性钙化性胰腺炎伴顽慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者；固性疼痛难以止痛者；胰头部慢炎症高度怀疑胰头部慢炎症高度怀疑恶性肿瘤者；恶性肿瘤者；无法局部切除的壶腹周无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。围良性肿瘤。术后护理v1、一般护理v2、心理护理v3、各种引流管的护理v4、并发症的观察及护理v5、营养支持一般常规护理v 手术交接手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人身上管道多，交接
3、时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标示各管道的名称、置管深度等。v 体位体位：一般采取去枕平卧位，头偏向一侧，严防误吸窒息。v 观察观察：严密监测生命体征的变化，每15min一次，病情稳定后每12h一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根据CVP调整输液量及速度，详细记录24h出入量，尤其是注意尿量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。v 活动活动：术后鼓励患者早期活动，在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入，防止肺部感染的发生。心理护理v由于手术创伤大，各种
4、引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。胆肠引流管的护理v胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方约10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。v胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。胰管支撑引流管、胰肠引流管
5、的护理v胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节，保持通畅，观察引流液的颜色、性状、量，一般引流出胰液外观是无色透明，术后24h引流量约3050ml，禁食期间引流量约100400ml/d，进食后引流量可达300800ml/d。术后1-2周左右突然引流出较多淡黄色液体，病人自觉无腹痛、腹胀等，可考虑支撑管脱落滑至空肠，B超示无腹腔积液，可考虑拔除胰管。v胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血的重要窗口。腹腔双套管的护理v正确连接，妥善固定v引流通畅，保证吸引v密切观察，正确记录v保护皮肤，预防感染v营养支持，拔管指征空肠造瘘管的护理v空肠造瘘起内减压的作用，有利于减低吻合口的张
6、力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。v一般术后第57天肠蠕动逐渐恢复，可予生理盐水250ml造瘘管缓慢滴注（约40ml/h），滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。v一般经口半流质饮食后予拔管并发症的观察与护理v1、出血v2、胰漏v3、胆漏v4、腹腔感染出血v 术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。v 临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。v 术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可
7、观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。v 迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。v 做好各项术前准备，必要时行手术治疗。胰瘘v 胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的57天。v 临床表现：病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。v 胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色
8、的变化，一旦引流液内排出白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。胆瘘v 胆瘘一般是发生在术后2-7天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。v 胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。v 一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观
9、察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。腹腔感染v腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。营养支持v 营养支持的方法 分两个阶段v 术后第37d为第一阶段 此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营养液行肠内营养。患者所需能量5075有肠内营养提供，5025由肠外营养补充。营养液浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，给足量矿物质、维生素及微量元素。v 术后第714d为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄入方式完全经口进食。v 保持营养液新鲜、清洁卫生。24h内用完，防止胃肠道炎症。v 妥善固定鼻肠营养管，胶布qd更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证肠内营养顺利的关键。记录留置在外的导管长度。
