1、内容简介一：疾病相关知识一：疾病相关知识二：病史介绍病史介绍三：护理查体三：护理查体四：治疗与护理四：治疗与护理 桡骨远端骨折是距桡骨远端关节面桡骨远端骨折是距桡骨远端关节面3cm3cm以内的骨折。直接暴力和间接暴力以内的骨折。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。力所致。主要有两个年龄阶段：在主要有两个年龄阶段：在6-106-10岁阶段，与患者的骨骼发育有相关性；岁阶段，与患者的骨骼发育有相关性；而在而在60-7560-75岁阶段，跌倒造成创伤较多岁阶段，跌倒造成创伤较多.疾病相关知识疾病相关知识临床分型 直接暴力和间接暴力均可造成桡骨
2、直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。根远端骨折，但多为间接暴力所致。根据受伤姿势和骨折移位不同，可分为：据受伤姿势和骨折移位不同，可分为：伸直型、屈曲型、背侧缘和掌侧缘伸直型、屈曲型、背侧缘和掌侧缘4 4种种类型类型.v熊丽介绍：熊丽介绍：5 5床床 李惠珍李惠珍 女性女性 6868岁岁 门诊以门诊以“右桡骨远端粉碎性骨折右桡骨远端粉碎性骨折”收住我科收住我科 ，v病例汇报：病例汇报：患者自诉患者自诉2 2小时前行走时不慎摔倒小时前行走时不慎摔倒，右侧腕部撑地，当时即感右腕关节疼痛剧烈，右侧腕部撑地，当时即感右腕关节疼痛剧烈、腕关节屈伸活动受限，腕关节畸形、渐肿胀、腕关
3、节屈伸活动受限，腕关节畸形、渐肿胀不适，遂就诊于我院，门诊拍片提示：右侧桡不适，遂就诊于我院，门诊拍片提示：右侧桡骨远端粉碎骨折，周围可见部分，骨片分离移骨远端粉碎骨折，周围可见部分，骨片分离移位。建议住院治疗，患者及家属拒绝住院要求位。建议住院治疗，患者及家属拒绝住院要求行手法复位，故门诊予以手法复位术后，拍片行手法复位，故门诊予以手法复位术后，拍片复查骨折位置稍欠佳，需进一步行手术治疗复查骨折位置稍欠佳，需进一步行手术治疗。入院查体：体温入院查体：体温 :36.5:36.5 脉搏脉搏 :80:80次次/分分 呼呼吸吸 :20:20次次/分分 血压血压 :160/100mmHg:160/10
4、0mmHg。右侧腕关节右侧腕关节餐叉样畸形，腕关节肿胀明显，桡骨远端处有压餐叉样畸形，腕关节肿胀明显，桡骨远端处有压痛及叩击痛，腕关节屈伸及旋转活动受限痛及叩击痛，腕关节屈伸及旋转活动受限，心电心电图：窦性心律，图：窦性心律，ST-TST-T异常，心率变异降低。空腹异常，心率变异降低。空腹血糖血糖8.6mmol/L8.6mmol/L。糖化血红蛋白。糖化血红蛋白6.7%6.7%（3.83.85.85.8）超敏超敏C C反应蛋白增高反应蛋白增高57.1mg/L57.1mg/L。(0-10(0-10)头颅头颅CTCT：颅内多发腔梗；胸部拍片；双下肺纹理增强，颅内多发腔梗；胸部拍片；双下肺纹理增强，心
5、影增大，主动脉结钙化，左下侧胸膜增厚。心影增大，主动脉结钙化，左下侧胸膜增厚。降钙素原检测升高降钙素原检测升高0.120.12 ng/mL.(0 ng/mL.(00.05)0.05)确定确定诊断诊断 :1:1、右侧桡骨远端粉碎性骨折、右侧桡骨远端粉碎性骨折2 2、高血压病、高血压病3 3级级 极高危组极高危组 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病4 4、冠心病、冠心病治疗给予：首先手法复位，效果不佳。要求手术治治疗给予：首先手法复位，效果不佳。要求手术治疗，给予石膏外固定。给予活血化瘀，消肿止痛治疗，给予石膏外固定。给予活血化瘀，消肿止痛治疗。疗。患者于患者于2014-12-032014-12-03
6、在臂丛在臂丛+静脉全麻静脉全麻 下行下行 右右侧桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术侧桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术手术前护理措施手术前护理措施 体位体位 抬高，局部制动，保持功能位抬高，局部制动，保持功能位 病情观察病情观察 观察患肢末梢感觉、运动、颜观察患肢末梢感觉、运动、颜色、桡动脉及患肢肿胀情况。色、桡动脉及患肢肿胀情况。疼痛护理疼痛护理 遵医嘱应用镇痛药物（塞来昔遵医嘱应用镇痛药物（塞来昔布胶囊）布胶囊）术前准备术前准备 常规术前准备常规术前准备 手术区域上下手术区域上下15cm15cm备皮备皮手术后护理措施手术后护理措施 一般护理措施一般护理措施(1)(1)术后去枕平卧术后去枕平
7、卧6h6h；监测生；监测生命体征，遵医嘱吸氧及心电监护，嘱禁饮命体征，遵医嘱吸氧及心电监护，嘱禁饮禁食禁食6h6h。（。（2 2）饮食护理；进食高蛋白、高）饮食护理；进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维食物（热量、高维生素、粗纤维食物（3 3）心理护）心理护理；重视患者主诉，及时给予心理安慰。理；重视患者主诉，及时给予心理安慰。体位体位 去舒适体位。平卧时肘关节下垫一去舒适体位。平卧时肘关节下垫一软枕使患侧肩关节外展后伸，保持上臂及软枕使患侧肩关节外展后伸，保持上臂及肘部与胸部平行。肘部与胸部平行。主要护理问题及措施主要护理问题及措施 P1:P1:疼痛疼痛 P2:P2:有发生前臂骨间膜室综合征
8、有发生前臂骨间膜室综合征 P3:P3:有关节僵直的可能有关节僵直的可能 P4:P4:有感染的危险有感染的危险 P5:P5:潜在并发症潜在并发症:有关节僵直的可能有关节僵直的可能 伸拇长肌腱断裂伸拇长肌腱断裂 握力下降、手腕僵硬、骨延迟愈合和骨不连握力下降、手腕僵硬、骨延迟愈合和骨不连主要护理措施主要护理措施 护理问题护理问题：疼痛疼痛 与手术创伤、周围组织损伤有与手术创伤、周围组织损伤有关关 护理目标护理目标：患者在疼痛时能及时得到缓解患者在疼痛时能及时得到缓解 护理措施护理措施:1.1.抬高患肢，有利于血液回流，消除肿胀，减抬高患肢，有利于血液回流，消除肿胀，减轻因肿胀引起的胀痛不适。轻因肿
9、胀引起的胀痛不适。2.2.采取舒适体位，应尽量采取健侧卧位，避采取舒适体位，应尽量采取健侧卧位，避免压迫伤口。免压迫伤口。3.3.遵医嘱给予药物镇痛。遵医嘱给予药物镇痛。4.4.物理治疗：理疗可促进血液循环和神经神经物理治疗：理疗可促进血液循环和神经神经的恢复，减轻患肢疼痛。的恢复，减轻患肢疼痛。效果评价效果评价:患者制动时疼痛减轻患者制动时疼痛减轻主要护理措施 护理问题护理问题：有发生前臂骨间膜室综合征的可能：与有发生前臂骨间膜室综合征的可能：与解剖特点与外固定过紧有关解剖特点与外固定过紧有关。护理目标护理目标：患者未患者未前臂骨间膜室综合征前臂骨间膜室综合征 护理措施护理措施：1、卧床时应
10、抬高患肢，以利于肿胀消卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退；退；2 2、严密观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温、严密观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注意事度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注意事项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消退，外固定松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而退，外固定松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿胀严重，皮肤温度低下，手指发绀、麻木，疼痛明胀严重，皮肤温度低下，手指发绀、麻木，疼痛明显，应立即检查
11、，汇报医生，适当放松外固定。显，应立即检查，汇报医生，适当放松外固定。效果评价效果评价:患者疼痛减轻，肿胀消失，手的温度感患者疼痛减轻，肿胀消失，手的温度感觉正常觉正常主要护理措施主要护理措施 护理问题护理问题：有感染的危险：与伤口感染有关：有感染的危险：与伤口感染有关 留置留置针有关针有关 护理目标护理目标：患者未发生伤口感染：患者未发生伤口感染 护理措施护理措施：1 1、严格执行无菌操作，预防感染。、严格执行无菌操作，预防感染。2 2、密切观察患者体温情况。、密切观察患者体温情况。3 3、观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血、观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况，渗出较多时及时通知医生
12、，给予换药。情况，渗出较多时及时通知医生，给予换药。4 4、遵医嘱合理应用抗生素。、遵医嘱合理应用抗生素。5 5、每班交接留置针观察置管处有无红肿，有、每班交接留置针观察置管处有无红肿，有无渗出，保留三天后及时拔出。无渗出，保留三天后及时拔出。效果评价效果评价:患者未发生感染患者未发生感染 留置针拨出留置针拨出主要护理措施主要护理措施 护理问题护理问题：有关节僵直的可能：与患肢长期固定，功能锻有关节僵直的可能：与患肢长期固定，功能锻炼不积极以及不了解正确的锻炼方法有关。炼不积极以及不了解正确的锻炼方法有关。护理目标护理目标：患者关节活动度正常：患者关节活动度正常 护理措施护理措施向患者及家属解
13、释功能锻炼的方法和意义，以向患者及家属解释功能锻炼的方法和意义，以取得合作；取得合作；手术后，即鼓励病人积极进行指间关节、指掌关节屈伸手术后，即鼓励病人积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼、肩肘关节及上肢肌肉收缩活动。握拳时尽量用力，锻炼、肩肘关节及上肢肌肉收缩活动。握拳时尽量用力，充分伸屈手指，以促进气血运行，使肿胀消退。充分伸屈手指，以促进气血运行，使肿胀消退。粉碎性骨折由于关节面遭到破坏，愈合后容易导致创伤粉碎性骨折由于关节面遭到破坏，愈合后容易导致创伤性关节炎，应早期进行腕关节的功能锻炼，使关节面得到性关节炎，应早期进行腕关节的功能锻炼，使关节面得到模造，改善关节功能，预防后遗创伤性关节
14、炎。模造，改善关节功能，预防后遗创伤性关节炎。效果评价效果评价:出院时掌指关节屈伸正常，肩肘关节活动正常出院时掌指关节屈伸正常，肩肘关节活动正常术后的护理问题及措施潜在并发症的防治措施潜在并发症的防治措施(1)(1)及时复查：每两天复查一次。首先检查绷带松及时复查：每两天复查一次。首先检查绷带松紧及肿胀情况，骨折固定时根据手腕及前臂肿胀紧及肿胀情况，骨折固定时根据手腕及前臂肿胀情况随时调整石膏的松紧度。情况随时调整石膏的松紧度。4 4周时摄周时摄X X线片显示线片显示骨折愈合，可解除固定，积极进行功能锻炼。骨折愈合，可解除固定，积极进行功能锻炼。(2)(2)防止肌腱、神经损伤防止肌腱、神经损伤
15、(3)(3)早期应控制旋前移位：固定时应将患肢保持在早期应控制旋前移位：固定时应将患肢保持在旋后旋后1515位或中立位。旋前固定往往使前臂旋后位或中立位。旋前固定往往使前臂旋后功能受限，会影响前臂的旋转功能。功能受限，会影响前臂的旋转功能。(4)(4)早期正确的功能锻炼早期正确的功能锻炼功能锻炼 术后一天，即可开始功能锻炼。初期可练习上臂术后一天，即可开始功能锻炼。初期可练习上臂和前壁肌肉舒缩活动，充分屈伸手指、握拳等的和前壁肌肉舒缩活动，充分屈伸手指、握拳等的动作。动作。2周后局部肿胀消退，开始练习肩、肘、腕等关周后局部肿胀消退，开始练习肩、肘、腕等关节活动，频率和范围逐渐增加。但禁忌做前臂
16、旋节活动，频率和范围逐渐增加。但禁忌做前臂旋转活动。转活动。4周后练习前臂旋转及用手推墙动作，是骨折断周后练习前臂旋转及用手推墙动作，是骨折断端之间产生纵轴挤压力。利用器械做旋转活动练端之间产生纵轴挤压力。利用器械做旋转活动练习使患者屈肘习使患者屈肘90和手拿火炬棒做前臂的旋前及和手拿火炬棒做前臂的旋前及旋后练习等。旋后练习等。79周后，如周后，如X线显示骨折已临床愈合，即可充分线显示骨折已临床愈合，即可充分锻炼各关节功能。锻炼各关节功能。出院康复指导 1：加强肘关节屈伸.腕关节旋转运动每天2-3次，每次10-15分钟，尽早恢复各关节功能。2：增加日常活动练习，如进餐.洗漱.穿脱衣服.训练手的
17、灵活性和协调性。3:患肢在3个月内不可负重，不做剧烈运动 4：定期复查时间为术后1月.3月.6月，如有不适，及时随诊。谢谢大家！护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护
18、理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教
19、学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以
20、护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种
21、查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求
22、：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的
23、实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准
24、备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：
25、（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根
26、据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（
27、二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与
28、过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（
29、六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶
30、原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：d
31、ermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第
32、一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织
33、病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身
34、组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下
35、：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA
36、、pSS、SSc、PM/DM、血管血管炎炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；O
37、A：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相
38、关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点
39、病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节
40、或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关
41、节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体
42、抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、
43、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮
44、助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算
45、机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮
46、肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞
47、和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡
48、等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs,SAARD）曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素清扫吞噬细胞释放
49、的氧离子，抑制前列腺素服药服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制剂金制剂抑制单核细胞分泌抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抑制胶原的合成和生长抗疟药抗疟药 （氯喹）（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制抑制APC的递呈功能及释入的递呈功能及释入IL-1青霉胺青霉胺通过硫基改变通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸通过
50、抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNA和蛋白阻止细胞增长和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素环孢素抑制抑制IL-2合成的释放改变合成的释放改变T细胞和各种反应细胞和各种反应雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（
