1、本次主讲内容提要本次主讲内容提要n概述概述n临床特点临床特点n诊断诊断n生命指征评估生命指征评估 n急救处理急救处理 概述概述n世界上蛇类有世界上蛇类有27002700种种 n毒蛇毒蛇600600余种余种 n我国毒蛇约我国毒蛇约5050种种 n剧毒的剧毒的1010余种余种n以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见两季多见，咬伤部位以四肢为常见概述概述n神经毒为主神经毒为主:金环蛇、银环蛇、海蛇、金环蛇、银环蛇、海蛇、响尾蛇等响尾蛇等 n血循毒为主血循毒为主:五步蛇、竹叶青、蝰蛇、五步蛇、竹叶青、蝰蛇、龟壳蛇等龟壳蛇等 n混合毒混合毒:眼
2、镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 概述概述n神经毒：神经毒：可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹引起横纹肌弛缓性麻痹概述概述n血循毒：血循毒：种类多，成分复杂种类多，成分复杂 心脏毒素：主要损害心肌细胞、毛细血心脏毒素：主要损害心肌细胞、毛细血 管壁，导致严重出血管壁，导致严重出血 细胞毒素：作用于细胞膜引起溶血、细胞毒素：作用于细胞膜引起溶血、肢体组织溶解肢体组织溶解 凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性性 常不能被肝素抑制常
3、不能被肝素抑制 抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纤维抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纤维蛋蛋 白溶解作用，可引起严重出血白溶解作用，可引起严重出血临床特点临床特点一、神经毒损伤一、神经毒损伤二、血循毒损伤二、血循毒损伤三、肌肉毒损伤三、肌肉毒损伤四、混合毒损伤四、混合毒损伤一、神经毒损伤一、神经毒损伤 见于金环蛇，银环蛇，海蛇等见于金环蛇，银环蛇，海蛇等 临床特点：临床特点：蛇毒吸收快蛇毒吸收快 局部症状不明显，易被忽视局部症状不明显，易被忽视 一旦出现全身中毒症状，则病情危重一旦出现全身中毒症状，则病情危重5对症与支持治疗流涎反应少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤混合毒:眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等肿
4、胀 红肿迅速扩展（神经毒蛇除外）红肿不明显，不扩展5对症与支持治疗 见于金环蛇，银环蛇，海蛇等一旦出现全身中毒症状，则病情危重血循毒为主:五步蛇、竹叶青、蝰蛇、局部症状不明显，易被忽视一旦出现全身中毒症状，则病情危重血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡肢体组织溶解血液净化技术已取得较满意的疗效一、神经毒损伤一、神经毒损伤 神经毒症状神经毒症状 局部仅有麻痒感或麻木感。不红、局部仅有麻痒感或麻木感。不红、不肿、无疼痛不肿、无疼痛 咬伤后咬伤后1 13 3小时开始出现全身中毒小时开始出现全身中毒 症状：嗜睡，四肢无力、视物模糊，症状：嗜睡，四肢无力、视物模糊，眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞咽眼险下垂，声音嘶
5、哑、张口及吞咽 困难、共济失调等困难、共济失调等一、神经毒损伤一、神经毒损伤 神经毒症状神经毒症状 重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹等重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹等 病程较短，若能度过病程较短，若能度过1 12 2天的危险期，天的危险期，很快痊愈很快痊愈少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤二、血循毒损伤二、血循毒损伤 见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蝮蛇蛇 为血液及循环系统的中毒症状为血液及循环系统的中毒症状 临床特点：临床特点：局部症状重局部症状重 全身中毒症状明显全身中毒症状明显 发病急发病急(2-3(2-3小时小时)二、血循毒损伤二、
6、血循毒损伤 血循毒症状血循毒症状 局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区并迅速向肢体上端蔓延，附近或区 域淋巴结肿痛域淋巴结肿痛血循毒毒蛇咬伤引起大面积血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡溃疡二、血循毒损伤二、血循毒损伤 血循毒症状血循毒症状 全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、烦躁、昏迷及全身广泛性出血烦躁、昏迷及全身广泛性出血 严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压下降，甚至多器官功能衰竭血压下降，甚至多器官功能衰
7、竭三、肌肉毒损伤三、肌肉毒损伤n海蛇咬伤海蛇咬伤 除上述神经毒表现外，可引起横纹肌除上述神经毒表现外，可引起横纹肌 瘫痪和肌红蛋白尿瘫痪和肌红蛋白尿 患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。幸存症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。幸存者肌力恢复较慢者肌力恢复较慢四、混合毒损伤四、混合毒损伤 见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 同时出现神经毒、血循毒的临床表现同时出现神经毒、血循毒的临床表现 临床特点临床特点:发病急发病急 局部与全身症状均较明显局部与全身症状均较明显诊断诊断 毒蛇咬伤的诊断程序毒蛇咬伤的诊断程序 (根据病
8、史、临床表现及实验室检查根据病史、临床表现及实验室检查)1.1.是否为蛇咬伤是否为蛇咬伤 2.2.是否毒蛇咬伤是否毒蛇咬伤 3.3.何种毒蛇咬伤何种毒蛇咬伤 4.4.病情评估与分型病情评估与分型应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在68小时内）应用，应用愈早、效果愈好蛇毒吸收快血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡5对症与支持治疗 严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、5对症与支持治疗水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木或纵形切口，长约23cm，深达皮下毒虫名称 相似症状 鉴别要点一旦出现全身中毒症状，则病情危重
9、病程较短，若能度过12天的危险期，世界上蛇类有2700种是否蛇咬伤是否蛇咬伤毒虫名称毒虫名称 相似症状相似症状 鉴别要点鉴别要点 蜈蚣蜈蚣 局部疼痛局部疼痛,有红肿有红肿 牙痕呈楔形牙痕呈楔形,痕距小痕距小,甚至组织坏死甚至组织坏死 全身症状轻全身症状轻,伤口无麻木伤口无麻木 蝎子蝎子 局部疼痛和麻木局部疼痛和麻木 刺痕单个存在刺痕单个存在,可有流泪、可有流泪、流涎反应流涎反应 毒蜘蛛毒蜘蛛 伤口剧痛、麻木，伤口剧痛、麻木，无明显伤痕，无蛇毒症状无明显伤痕，无蛇毒症状 组织坏死，肌肉痉挛组织坏死，肌肉痉挛山蚂蝗山蚂蝗 伤口流血不止伤口流血不止 伤口痒，局部不痛、无麻木、伤口痒，局部不痛、无麻木
10、、无红肿，无全身反应无红肿，无全身反应 是否毒蛇咬伤是否毒蛇咬伤 毒蛇咬伤毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤 牙痕牙痕 有一对或3-4个毒牙痕 牙痕数目多，呈锯齿状 疼痛疼痛 剧痛、灼痛、扩展快 无明显疼痛，不扩展 （神经毒毒蛇除外）肿胀肿胀 红肿迅速扩展（神经毒蛇除外）红肿不明显，不扩展出血出血 伤口出血多（血循环毒蛇）出血少，停止快，周围有瘀斑，血泡 无瘀斑、血泡 坏死坏死 伤口局部皮肤发紫、坏死、除伴感染外，无坏死 溃疡（神经毒毒蛇除外）全身症状全身症状 头晕、视力模糊、疲倦、除精神紧张者可能出 胸闷、呼吸困难、全身出血、现多汗、心悸、恐惧 血压下降等 外，无全身症状实验室检查实验室检查 尿
11、液等常有改变 正常 是否毒蛇咬伤是否毒蛇咬伤何种毒蛇咬伤何种毒蛇咬伤n区域毒蛇咬伤流行病学特点区域毒蛇咬伤流行病学特点n病人或家属提供（蛇体或相关资料）病人或家属提供（蛇体或相关资料）n临床表现（前述）临床表现（前述）n实验室鉴定（蛇伤诊断试剂盒）实验室鉴定（蛇伤诊断试剂盒）生命指征评估生命指征评估1 1评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间开始施救时间2 2评估伤口情况、全身中毒表现类型及评估伤口情况、全身中毒表现类型及 程度程度3 3评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的 解毒效果解毒效果4 4如有心脏骤停，积极评估复苏效
12、果如有心脏骤停，积极评估复苏效果急救处理急救处理一、现场急救一、现场急救二、急诊处理二、急诊处理 1 1伤口处理伤口处理 2 2局部解毒局部解毒 3 3抗蛇毒血清抗蛇毒血清 4 4中医中药治疗中医中药治疗 5 5对症与支持治疗对症与支持治疗 n保持镇静，限制活动，尽快转送至医院保持镇静，限制活动，尽快转送至医院 n局部绷扎：在被咬伤肢体的上方扎紧，局部绷扎：在被咬伤肢体的上方扎紧，扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为度，扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为度，每每15-2015-20分钟放松分钟放松1-21-2分钟分钟 (绳子、绳子、布条、止血带或其他系带布条、止血带或其他系带 )毒蛇咬伤结扎位置毒蛇咬伤结扎
13、位置二、急诊处理二、急诊处理 1 1伤口处理伤口处理 2 2局部解毒局部解毒 3 3抗蛇毒血清抗蛇毒血清 4 4中医中药治疗中医中药治疗 5 5对症与支持治疗对症与支持治疗 伤口处理伤口处理n伤口冲洗：用生理盐水、皂水或伤口冲洗：用生理盐水、皂水或1 1：50005000 高锰酸钾溶液。可作负压吸引高锰酸钾溶液。可作负压吸引n局部切开排毒局部切开排毒 ：以牙痕为中心作十字形：以牙痕为中心作十字形 或纵形切口，长约或纵形切口，长约2 23cm3cm，深达皮下，深达皮下 但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗 n切开清创：伤口较深并有污染者，或伤口切开清创：伤口较深并有污
14、染者，或伤口 组织有坏死时组织有坏死时 局部解毒局部解毒（1 1）胰蛋白酶）胰蛋白酶(糜蛋白酶糜蛋白酶 ):):在伤口及周围在伤口及周围 皮下进行浸润注射或做环形封闭皮下进行浸润注射或做环形封闭 （2 2）依地酸钙钠：浸润注射）依地酸钙钠：浸润注射 （3 3）相应的抗蛇毒血清：浸润注射）相应的抗蛇毒血清：浸润注射 （4 4）蛇药制剂：药片以水溶化后涂于）蛇药制剂：药片以水溶化后涂于 伤口周围伤口周围 抗蛇毒血清抗蛇毒血清n治疗毒蛇咬伤的首选特效药物治疗毒蛇咬伤的首选特效药物n应在毒蛇咬伤后应在毒蛇咬伤后2424小时内（最好在小时内（最好在6 68 8小小时内）应用，应用愈早、效果愈好时内）应用
15、，应用愈早、效果愈好n一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由 何种毒蛇咬伤，可用多价血清何种毒蛇咬伤，可用多价血清抗蛇毒血清抗蛇毒血清n如病情进行性加重，应重复应用，或重新评如病情进行性加重，应重复应用，或重新评估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清n抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合 的游离蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和的游离蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和 组织器官结合，损伤器官功能，抗蛇毒组织器官结合，损伤器官功能，抗蛇毒 血清对受损器官无保护作用血清对受损器官无保护作用抗蛇毒血清抗蛇
16、毒血清n国内目前有四种单价抗蛇毒血清：国内目前有四种单价抗蛇毒血清：眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素n抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高抗蛇毒血清抗蛇毒血清中医中药治疗中医中药治疗n南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等蛇药、吴江蛇药等 n口服剂量一般首次加倍，以后每隔口服剂量一般首次加倍，以后每隔4 46 6小时再服，小时再服，3 35 5日为一疗程日为一疗程 蛇药蛇药对症与支持治疗对症与支持治疗n糖皮质激素：糖皮质激素冲击治疗糖皮质激素
17、：糖皮质激素冲击治疗 n预防感染预防感染 n血液净化技术已取得较满意的疗效血液净化技术已取得较满意的疗效对症与支持治疗对症与支持治疗持续血液灌流适应症：持续血液灌流适应症：1.1.致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒 症状；症状；2.2.无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高 的毒蛇伤；的毒蛇伤；3.3.已出现已出现MODSMODS，尤其少尿或无尿者；，尤其少尿或无尿者；4.4.时间一般在时间一般在2 22424小时内效果好。小时内效果好。对症与支持治疗对症与支持治疗n休克、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、心休克、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能
18、衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、弥功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱等多脏散性血管内凝血、水电解质紊乱等多脏器衰竭等进一步治疗器衰竭等进一步治疗重庆孕妇散步被毒蛇咬伤重庆孕妇散步被毒蛇咬伤 剖腹产下中毒婴儿剖腹产下中毒婴儿（20052005年年0909月月2828日）日）产妇产妇2020岁，怀孕岁，怀孕3636周。晚周。晚饭后被蛇咬伤，次日被送饭后被蛇咬伤，次日被送到合川市急救中心，因没到合川市急救中心，因没解蛇毒药，转重庆市急救解蛇毒药，转重庆市急救中心急诊室中心急诊室 。蛇毒血清是。蛇毒血清是异体蛋白，对孕妇和胎儿异体蛋白，对孕妇和胎儿均有影响。剖腹产后，即均有影响
19、。剖腹产后，即为产妇注射抗蛇毒血清。为产妇注射抗蛇毒血清。在同年在同年5 5月，整个重庆没有月，整个重庆没有抗蛇毒血清抗蛇毒血清 ，之所以全城，之所以全城没有抗蛇毒血清，只因这没有抗蛇毒血清，只因这种药很不常用，存储成本种药很不常用，存储成本又高，从纯市场的角度看，又高，从纯市场的角度看，收益太小。收益太小。局部仅有麻痒感或麻木感。晚饭后被蛇咬伤，次日被送到合川市急救中心，因没解蛇毒药，转重庆市急救中心急诊室。局部症状不明显，易被忽视 全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡产妇20岁，怀孕36周。少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木甚至组
20、织坏死 全身症状轻,伤口无麻木血液净化技术已取得较满意的疗效 全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、重庆孕妇散步被毒蛇咬伤 剖腹产下中毒婴儿（2005年09月28日）一旦出现全身中毒症状，则病情危重甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木或纵形切口，长约23cm，深达皮下局部症状不明显，易被忽视凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、全身症状 头晕、视力模糊、疲倦、除精神紧张者可能出不肿、无疼痛疼痛 剧痛、灼痛、扩展快 无明显疼痛，不扩展时间一般在224小时内效果好。甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤治疗毒蛇咬伤的首选特效药物
21、胸闷、呼吸困难、全身出血、现多汗、心悸、恐惧凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性产妇20岁，怀孕36周。以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见谢谢 谢谢常见毒蛇的别名常见毒蛇的别名n银环蛇银环蛇-过基峡过基峡 n眼镜蛇眼镜蛇-饭铲头饭铲头n五步蛇五步蛇-尖吻蝮尖吻蝮n竹叶青蛇竹叶青蛇-青竹蛇青竹蛇n眼镜王蛇眼镜王蛇-过山峰过山峰n烙铁头烙铁头-龟壳花蛇龟壳花蛇谢谢 谢谢一、神经毒损伤一、神经毒损伤 见于金环蛇，银环蛇，海蛇等见于金环蛇，银环蛇，海蛇等 临床特点：临床特点：蛇毒吸收快蛇毒吸收快 局部症状不明显，易被忽视局部症状不明显，易被忽视 一旦出现全身中毒症状，则病
22、情危重一旦出现全身中毒症状，则病情危重少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤无红肿，无全身反应甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木蜈蚣 局部疼痛,有红肿 牙痕呈楔形,痕距小,神经毒为主:金环蛇、银环蛇、海蛇、蜈蚣 局部疼痛,有红肿 牙痕呈楔形,痕距小,（3）相应的抗蛇毒血清：浸润注射甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木区域毒蛇咬伤流行病学特点常不能被肝素抑制抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纤维蛋（神经毒毒蛇除外）局部症状不明显，易被忽视区域毒蛇咬伤流行病学特点甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木口服剂量一般首次加倍，以后每隔46小时再服，35日为一疗程毒蛇咬伤结扎位置毒
23、蛇咬伤结扎位置重庆孕妇散步被毒蛇咬伤重庆孕妇散步被毒蛇咬伤 剖腹产下中毒婴儿剖腹产下中毒婴儿（20052005年年0909月月2828日）日）产妇产妇2020岁，怀孕岁，怀孕3636周。晚周。晚饭后被蛇咬伤，次日被送饭后被蛇咬伤，次日被送到合川市急救中心，因没到合川市急救中心，因没解蛇毒药，转重庆市急救解蛇毒药，转重庆市急救中心急诊室中心急诊室 。蛇毒血清是。蛇毒血清是异体蛋白，对孕妇和胎儿异体蛋白，对孕妇和胎儿均有影响。剖腹产后，即均有影响。剖腹产后，即为产妇注射抗蛇毒血清。为产妇注射抗蛇毒血清。在同年在同年5 5月，整个重庆没有月，整个重庆没有抗蛇毒血清抗蛇毒血清 ，之所以全城，之所以全城没有抗蛇毒血清，只因这没有抗蛇毒血清，只因这种药很不常用，存储成本种药很不常用，存储成本又高，从纯市场的角度看，又高，从纯市场的角度看，收益太小。收益太小。谢谢 谢谢
